TJRN - 0807735-71.2025.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0807735-71.2025.8.20.5004 Polo ativo MARIA GISELIA SENA DE MEDEIROS Advogado(s): GLAUTER SENA DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): DAVID SOMBRA PEIXOTO RELATOR: JUIZ JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PET-CT ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MULTA COMINATÓRIA.

DANO MORAL.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1 - Recurso Inominado interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de saúde a autorização e custeio do exame PET-CT oncológico e limitando a multa cominatória ao teto de R$ 5.000,00.

A parte autora buscava, em sede recursal, o reconhecimento da totalidade da multa diária (R$ 18.000,00) e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, sob alegação de negativa indevida de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a elevação do valor da multa cominatória pelo descumprimento da tutela antecipada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico configura, no caso concreto, dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3 - A multa cominatória pode e deve ser limitada pelo juízo com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conforme o art. 537, § 1º, do CPC, para evitar enriquecimento sem causa ou aplicação desproporcional da medida coercitiva. 4 - A recusa da operadora em autorizar o exame PET-CT, embora posteriormente considerada indevida, foi fundada em interpretação jurídica razoável sobre sua obrigatoriedade, afastando o elemento subjetivo necessário à caracterização do dano moral. 5 - A jurisprudência dominante do STJ e do TJRN reconhece a abusividade da negativa de cobertura de exames prescritos por médico assistente, ainda que não estejam listados no rol da ANS, mas pondera que nem toda negativa enseja, por si só, dano moral, especialmente em casos de controvérsia jurídica plausível. 6 - A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da interpretação mais favorável à parte hipossuficiente.

IV.

DISPOSITIVO 7 - Recurso desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso acima identificado, acordam os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença por seus próprios fundamentos.

Condenação em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico pretendido com o recurso, constante no valor da causa, ficando suspensa a exigibilidade em face do disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

RELATÓRIO Trata-se de Recurso Inominado interposto por MARIA GISELIA SENA DE MEDEIROS contra sentença proferida pelo Juízo do 13º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos nº 0807735-71.2025.8.20.5004, em ação ajuizada em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

A decisão recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a antecipação de tutela que determinou à parte ré a autorização e o custeio do exame PET-CT Oncológico, limitando a multa cominatória ao valor de R$ 5.000,00 e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Nas razões recursais (Id.

TR 32476393), a parte recorrente sustenta: (a) a necessidade de reforma da sentença para reconhecer a integralidade da multa cominatória fixada em R$ 1.000,00 por dia, totalizando R$ 18.000,00, em razão do descumprimento da decisão judicial por 18 dias; (b) a condenação da parte recorrida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00, diante da negativa indevida de cobertura do exame essencial ao tratamento de paciente oncológica.

Ao final, requer a concessão da justiça gratuita e o provimento do recurso para os fins mencionados.

Em contrarrazões (Id.

TR 32476396), a parte recorrida defende a manutenção da sentença, argumentando que: (a) a limitação da multa cominatória ao valor de R$ 5.000,00 foi adequada e proporcional, considerando a natureza da obrigação e o princípio da razoabilidade; (b) a negativa de cobertura do exame não configura dano moral, pois decorreu de controvérsia jurídica razoável acerca da obrigatoriedade de cobertura do procedimento.

Requer, ao final, o desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Inicialmente, o entendimento proposto é o de que há de ser deferido o pedido de gratuidade da justiça requerido pela parte recorrente, nos termos dos arts. 98, § 1º, inciso VIII, e 99, § 7º, todos do Código de Processo Civil.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, e, em sendo assim, a proposição é no sentido de seu conhecimento.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, a regularidade formal, tratando-se de recorrente beneficiária da gratuidade da justiça.

Voto simplificado de acordo com o art. 46 da Lei 9.099/95.

A súmula do julgamento servirá de acórdão.

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95, o presente projeto de acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito.

TAYNÁ MELO DE ABREU Juíza Leiga TERMO DE HOMOLOGAÇÃO Trata-se de projeto de acórdão elaborado por juíza leiga, em face do disposto no art. 98, inciso I, da Constituição Federal, no art. 5º, inciso III, da Lei nº 9.099/95, na Resolução CNJ nº 174/2013 e na Resolução TJRN nº 011/2024.

Com fundamento no art. 40 da Lei nº 9.099/95 e considerando que nada há a modificar neste projeto a mim submetido para apreciação, HOMOLOGO-O em todos os seus termos, para que produza os seus jurídicos e legais efeitos.

JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS Juiz Relator Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807735-71.2025.8.20.5004, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 12 a 18/08/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de julho de 2025.

13º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534 (Fórum Prof.

Jalles Costa), Cidade Alta, Natal/RN, CEP: 59.025-580, fone: (84) 3673-8855, e-mail: [email protected] Processo: 0807735-71.2025.8.20.5004 Parte autora: AUTOR: MARIA GISELIA SENA DE MEDEIROS Parte ré: REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA Conforme o Art. 38 da Lei nº 9.099/95, dispensa-se o relatório, mas será feito um breve resumo dos fatos relevantes.

I.

BREVE RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela e Indenização por Danos Morais, ajuizada por MARIA GISELIA SENA DE MEDEIROS em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA.

A parte autora alega, em sua petição inicial (ID 150507213), que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que necessita realizar o exame PET-CT Oncológico, conforme solicitação médica.

Sustenta que, apesar da necessidade e da cobertura contratual, a ré negou a autorização para o procedimento, o que a levou a buscar a tutela jurisdicional.

Requereu, em sede de antecipação de tutela, a imediata autorização e custeio do exame, e, ao final, a confirmação da tutela, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A decisão de antecipação de tutela (ID 150539312) proferida, deferiu o pedido nos seguintes termos: "Diante do exposto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que a parte ré, UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, AUTORIZE e CUSTEIE o procedimento PET-CT ONCOLÓGICO, em favor da autora MARIA GISELIA SENA DE MEDEIROS, conforme a solicitação médica acostada, devendo comprovar o cumprimento nos autos.

Fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de descumprimento." A parte ré, devidamente citada, apresentou contestação (ID 152966229), na qual arguiu, preliminarmente, a impugnação à justiça gratuita concedida à parte autora.

No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta, alegando que a negativa de cobertura se deu em razão da ausência de previsão contratual ou de diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o procedimento pleiteado, ou, ainda, em virtude de carência contratual.

Impugnou o pedido de indenização por danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos autorais. É o que de relevante se faz a relatar.

II.

FUNDAMENTAÇÃO II.1.

DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A parte ré arguiu, em sua contestação, preliminar de impugnação à justiça gratuita concedida à parte autora.

Contudo, a preliminar de impugnação à justiça gratuita deve ser rejeitada, pois é manifestamente extemporânea e, ademais, desprovida de relevância no contexto dos Juizados Especiais em primeiro grau de jurisdição.

Nos Juizados Especiais, a Lei nº 9.099/95 estabelece um rito processual simplificado e que visa à celeridade e à economia processual.

Nesse sentido, o acesso à justiça é facilitado, e, de acordo com o Art. 55 da referida lei, não há condenação em custas e honorários advocatícios em primeiro grau de jurisdição, salvo nas hipóteses de litigância de má-fé.

Considerando que não há recolhimento de custas processuais ou despesas em primeiro grau nos Juizados Especiais, a impugnação à justiça gratuita, nesse momento processual, revela-se inócua e sem qualquer utilidade prática.

O momento processual adequado para se discutir a questão da justiça gratuita, nos Juizados Especiais, é o da interposição de eventual recurso inominado, quando o preparo recursal se torna uma exigência.

Antes disso, a matéria é irrelevante para o regular andamento do processo.

Portanto, a preliminar de impugnação à justiça gratuita é negada por ser extemporânea e desnecessária na fase de conhecimento em primeiro grau nos Juizados Especiais.

II.2.

DO MÉRITO – OBRIGAÇÃO DE FAZER A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos do Art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

A parte autora é consumidora dos serviços prestados pela parte ré, que se enquadra como fornecedora.

Dessa forma, a interpretação das cláusulas contratuais e a solução do conflito devem observar os princípios e regras do CDC, especialmente a boa-fé objetiva, a transparência e a vulnerabilidade do consumidor.

A controvérsia central reside na negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico pela operadora de plano de saúde.

A parte autora comprovou a necessidade do procedimento por meio de solicitação médica (ID 150507217), que indica a relevância do exame para o diagnóstico e tratamento de sua condição de saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJ/RN) é uníssona no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão objeto de cobertura, mas não o tipo de tratamento ou procedimento a ser utilizado para o tratamento de doença coberta.

Havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento de doença coberta é abusiva.

Nesse sentido, o STJ tem consolidado o entendimento de que: “É abusiva a cláusula contratual que limita os procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabendo ao médico assistente indicar os exames adequados.” (REsp 1.733.013/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 28/08/2018, DJe 31/08/2018). "É abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento médico essencial ao tratamento de doença coberta, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, pois o rol é meramente exemplificativo." (AgInt no AREsp 1.836.521/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/03/2022, DJe 10/03/2022).

E o TJ/RN, seguindo a mesma linha, já decidiu que: "É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico ou exame essencial para a continuidade do tratamento de doença grave, sob a justificativa de não constar no rol de procedimentos da ANS ou por se tratar de procedimento experimental." (TJRN, Apelação Cível nº 0803507-68.2018.8.20.5001, Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 08/10/2019).

No caso em tela, a necessidade do exame PET-CT Oncológico é atestada por profissional médico, sendo um procedimento fundamental para o acompanhamento e tratamento da saúde da autora.

A alegação da ré de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS para justificar a negativa não se sustenta diante da função social do contrato de plano de saúde e da interpretação mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o Art. 47 do CDC.

O objetivo primordial do plano de saúde é garantir a saúde e a vida do segurado, e a negativa de um exame crucial para esse fim frustra a própria finalidade do contrato.

Diante disso, a conduta da ré em negar a autorização do exame PET-CT Oncológico mostra-se abusiva e contrária ao ordenamento jurídico.

A antecipação de tutela foi deferida justamente para garantir o direito à saúde da parte autora, e, no mérito, não foram apresentados fatos ou fundamentos que infirmem a necessidade do procedimento ou a abusividade da negativa da ré.

Além disso, cabe lembrar que o rol da ANS é referência mínima, não podendo servir como limite absoluto à cobertura quando presentes evidências médicas da necessidade do procedimento.

Portanto, resta plenamente configurado o direito da parte autora à cobertura integral do exame, razão pela qual confirmo integralmente os efeitos da tutela de urgência deferida no ID nº 150539312.

II.3.

DO DANO MORAL No tocante ao pedido de indenização por danos morais, embora reconheça que situações envolvendo negativas de cobertura podem, em determinadas circunstâncias, gerar abalo anímico indenizável, entendo que, no presente caso, não se configuram os pressupostos do dever de indenizar.

Isso porque, verifica-se a existência de fundada controvérsia acerca da obrigatoriedade da cobertura do item TC para PET dedicado oncológico (código 41001222), cuja inclusão gera, no setor de saúde suplementar, interpretação divergente quanto ao seu caráter acessório ou complementar ao exame PET-CT.

Diante desse cenário de dúvida jurídica razoável, não se vislumbra conduta capaz de gerar dano moral indenizável, mormente quando ausente a efetiva inclusão do nome da autora em cadastro de inadimplentes, negativa explícita de cobertura total ou outra circunstância agravante que extrapolasse o mero descumprimento contratual.

A existência de uma discussão jurídica sobre a obrigatoriedade de autorização do exame, ainda que resolvida em favor do consumidor, afasta, na maioria dos casos, a caracterização do dolo ou da má-fé da operadora de plano de saúde, o que é relevante para a análise do dano moral.

Portanto, o pedido de indenização por danos morais deve ser negado.

Deixo para apreciar o pedido de justiça gratuita no momento processual relevante, já que não há recolhimento de custas nos Juizados Especiais em primeiro grau de jurisdição.

III.

DISPOSITIVO Diante do exposto e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento nos Arts. 6º da Lei nº 9.099/95, 2º, 3º e 47 do Código de Defesa do Consumidor, Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR a antecipação de tutela deferida (ID 150539312), tornando definitiva a obrigação da parte ré, UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, de AUTORIZAR e CUSTEAR o procedimento PET-CT ONCOLÓGICO em favor da autora MARIA GISELIA SENA DE MEDEIROS. b) Limitar a multa cominatória arbitrada na decisão de tutela antecipada (ID nº 150539312) ao valor máximo de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando o princípio da razoabilidade e a função coercitiva da medida; c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios em primeiro grau de jurisdição, nos termos do Art. 55 da Lei nº 9.099/95.

Intimem-se.

Após o transito em julgado, arquive-se.

Natal/RN, (data e assinatura do sistema).

AZEVÊDO HAMILTON CARTAXO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/2006)