TJRN - 0809061-90.2021.8.20.5106
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Expedito Ferreira de Souza
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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23/09/2024 00:00
Intimação
Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0809061-90.2021.8.20.5106 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES e IGOR MACEDO FACO AGRAVADA: ERVILI CAROLINE DOS SANTOS MEDEIROS ADVOGADO (A): ANAXIMENES DA SILVA BEZERRA DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 26497582) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.
A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.
Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8 -
23/08/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0809061-90.2021.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTÔNIO NUNES RÊGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 22 de agosto de 2024 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
30/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0809061-90.2021.8.20.5106 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO RECORRIDO: ERVILI CAROLINE DOS SANTOS MEDEIROS ADVOGADO: ANAXIMENES DA SILVA BEZERRA DECISÃO Cuida-se de Recurso Especial (Id. 25377515) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).
O acórdão (Id. 24994710) impugnado restou assim ementado: EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
SENTENÇA QUE ACOLHEU O PLEITO INICIAL.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE EXAME (PET SCAN).
AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA NO OVÁRIO.
ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.
IRRELEVÂNCIA.
ABUSIVIDADE CONFIGURADA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.
VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM INOBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.
APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação dos arts. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; 186, 187, e 188 do CC/2002; e dissídio jurisprudencial acerca da matéria.
Preparo recolhido (Ids. 25377516 e 25377517).
Contrarrazões não apresentadas, conforme certidão de decurso de prazo (Id. 26008932). É o relatório.
Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.
Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.
Isso porque no que tange a violação do art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento a apelação cível interposta pela parte recorrente e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença, no sentido de garantir o direito da recorrida a realização de PET SCAN, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".
O acórdão assim decidiu, vejamos: [...] Os autos demonstram que a parte autora apresenta diagnóstico de Neoplasia maligna do ovário, tendo sido solicitado pelo especialista que a acompanha a realização de PET SCAN, o que foi negado pelo plano de saúde apelante.
Buscando justificar as negativas de autorização, o plano de saúde informa que os procedimentos requeridos pelo autor não se encontram previstos no rol da ANS e, portanto, não estaria obrigada a cobrir os procedimentos.
Contudo, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, "Cumpre explicitar, outrossim, que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. É que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
Em outras palavras, não se trata de lista taxativa ou limitadora de direitos" (AC 2014.015349-0, Rel.
Des.
Ibanez Monteiro, j. 12/05/2015 – 2ª Câmara Cível do TJRN).
Nesse sentido, é a jurisprudência desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
APELAÇÃO CÍVEL.
PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
APLICABILIDADE DO CDC.
EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.
DIREITO À SAÚDE.
PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.
ROL NÃO TAXATIVO.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.1.
A relação existente entre as partes é de consumo, vez que a apelante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.
Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. 3.
A cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de inexistir previsão no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, como pretende a recorrente, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. 4.
Observa-se dos autos que a negativa administrativa revelou-se ilegítima e essa conduta ensejou danos morais haja vista o comprovado risco de morte súbita diante da condição clínica apresentada pelo paciente, ora apelado, atestado no Relatório Médico. 5. (...). 6.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1892852/SC, Rel.
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021, AgInt no REsp 1898542/SP, Rel.
Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021 e AgInt no REsp 1882975/SP, Rel.
Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020). 7.
Apelo conhecido e desprovido. (AC 0859504-40.2019.8.20.5001, Rel.
Des.
Virgílio Fernandes, j. 27.05.2021 – 2ª Câmara Cível do TJRN).
EMENTA: CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLÓGICA A PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR-ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES.
DIREITO DO CONSUMIDOR À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
DEVER DE INDENIZAR.
MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. (AC 0804700-25.2019.8.20.5001, Rel.
Juiz convocado Ricardo Tinoco, j. 22.05.2021 – 1ª Câmara Cível do TJRN).
EMENTA: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPATÓRIA E DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO PARA OSSOS.
APLICAÇÃO DAS REGRAS DE DIREITO DO CONSUMIDOR.
SÚMULA Nº 608 DO STJ.
PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO AO PACIENTE.
NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO.
RECUSA ILEGÍTIMA.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
NATUREZA ILÍCITA DA CONDUTA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO SEGUNDO OS PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
PRECEDENTES.
SENTENÇA MANTIDA.
CONHECIMENTO E NÃO PROVIMENTO DO APELO. (AC 0814367-98.2020.8.20.5001, Rel.
Juíza convocada Maria Neize de Andrade Fernandes, j. 09.02.2021 – 3ª Câmara Cível do TJRN).
Igualmente, se mostra ilegítima a negativa do apelante sob o fundamento de que o procedimento indicado pelo médico assistente não corresponde às Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos para a enfermidade apresentada pelo paciente.
Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que os procedimentos solicitados não constam nas diretrizes de utilização para a enfermidade apresentada pela paciente, uma vez que o procedimento foi prescrito por seu médico assistente, que é o profissional indicado para prescrever a terapia necessária para a enfermidade apresentada pelo paciente.
Assim, in casu, resta evidenciada a ilegalidade da negativa de autorização do plano de saúde para a realização de exame prescrito pelo médico do segurado.
Por tais razões, deve ser confirmada a sentença no ponto em que determinou à requerida a obrigação de custear a realização do exame médicos indicados pelo médico assistente do autor, nos termos preconizado pelo especialista que o acompanha, sendo irrelevante a sua adequação com as Diretrizes de Utilização – DUT, proposta pela Agência Reguladora. [...] Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
ROL DA ANS.
TAXATIVIDADE.
HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.
ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.
DECISÃO MANTIDA. 1.
A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.
Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) – grifos acrescidos.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
EXAME PET-SCAN.
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.
RECUSA.
ABUSIVIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
DESIMPORTÂNCIA.
SÚMULA 83/STJ.
DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO.
CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL.
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI TIDOS POR VIOLADOS.
DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECLAMO.
SÚMULA 284/STF.
REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO.
IMPOSSIBILIDADE.
NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.
SÚMULA 7/STJ.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.
Precedentes. 2.
A ausência de indicação dos artigos tidos por vulnerados ou que tiveram a interpretação divergente não permite verificar se a legislação federal infraconstitucional ficou, ou não, malferida, sendo de rigor a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 3.
Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4.
Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5.
Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) – grifos acrescidos.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT SCAN ONCOLÓGICO.
ACÓRDÃO CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
SÚMULA N. 83/STJ.
REEXAME.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 1 Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 06/05/2019). 2.
Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente Súmula n. 83/STJ. 3.
Nos termos da jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, podendo, todavia, ser afastada em situações excepcionais, como nos autos. 4.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados a título de danos morais, arbitrado pela sentença e mantido pelo tribunal de origem, não se revela exorbitante nem se mostra desproporcional, o que afasta a necessidade da excepcional intervenção desta Corte Superior com vistas à sua adequação.
Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 2.085.358/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023.) – grifos acrescidos.
Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".
Nessa perspectiva: CIVIL.
PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .
PLANO DE SAÚDE.
DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.
SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.
INVIABILIDADE DE REEXAME.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.
DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.
Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.
Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.
Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) – grifos acrescidos.
CIVIL.
PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .
PLANO DE SAÚDE.
DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.
SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.
INVIABILIDADE DE REEXAME.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.
Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.
Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.
Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) – grifos acrescidos.
Por outro lado, sobre os danos morais e o dever de indenizá-lo (apontada violação aos arts. 186, 187 e 188, do CC/2002), assim restou fundamentado o acórdão recorrido: [...] Resta perquirir quanto a configuração de dano moral ante a negativa de cobertura de Plano de Saúde.
Considerando que a recusa na realização do exame foi indevida, conforme fundamentação supra, verifica-se a ocorrência do dano moral no caso concreto. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.
Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.
Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.
Nesta perspectiva, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.
Assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo. [...] Desse modo, observo que alterar as conclusões adotadas no acórdão combatido demandaria o necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência inviável na via eleita, ante os óbices impostos pelas Súmulas 5 (A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial) e 7 (A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial) do Superior Tribunal de Justiça, que vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial.
A propósito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT SCAN ONCOLÓGICO.
ACÓRDÃO CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
SÚMULA N. 83/STJ.
REEXAME.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 1 Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 06/05/2019). 2.
Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente Súmula n. 83/STJ. 3.
Nos termos da jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, podendo, todavia, ser afastada em situações excepcionais, como nos autos. 4.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados a título de danos morais, arbitrado pela sentença e mantido pelo tribunal de origem, não se revela exorbitante nem se mostra desproporcional, o que afasta a necessidade da excepcional intervenção desta Corte Superior com vistas à sua adequação.
Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 2.085.358/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023.) – grifos acrescidos.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
EXAME PET-SCAN.
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.
RECUSA.
ABUSIVIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
DESIMPORTÂNCIA.
SÚMULA 83/STJ.
DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO.
CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL.
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI TIDOS POR VIOLADOS.
DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECLAMO.
SÚMULA 284/STF.
REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO.
IMPOSSIBILIDADE.
NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.
SÚMULA 7/STJ.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.
Precedentes. 2.
A ausência de indicação dos artigos tidos por vulnerados ou que tiveram a interpretação divergente não permite verificar se a legislação federal infraconstitucional ficou, ou não, malferida, sendo de rigor a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 3.
Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4.
Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5.
Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) – grifos acrescidos.
Por fim, observe-se que não se pode conhecer da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ nas questões controversas apresentadas é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede a admissão do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial ante a incidência dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.
Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado Igor Macedo Facó, OAB/CE 16.470.
Publique-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E17/10 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal. -
20/06/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0809061-90.2021.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 19 de junho de 2024 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Servidora da Secretaria Judiciária -
04/06/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0809061-90.2021.8.20.5106 Polo ativo ERVILI CAROLINE DOS SANTOS MEDEIROS Advogado(s): ANAXIMENES DA SILVA BEZERRA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
SENTENÇA QUE ACOLHEU O PLEITO INICIAL.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE EXAME (PET SCAN).
AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA NO OVÁRIO.
ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.
IRRELEVÂNCIA.
ABUSIVIDADE CONFIGURADA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.
VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM INOBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.
APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram o Tribunal Pleno desta Egrégia Corte de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível nº 0809061-90.2021.8.20.5106 interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Ervili Caroline dos Santos Medeiros, julgou procedente o pleito autoral para determinar que a parte ré custeie o exame PET-CT, condenando a demandada no pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de custas processuais e honorários advocatícios, os quais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
Em suas razões recursais, no ID 23417612, a parte apelante alega que “a parte adversa almeja o procedimento denominado PET CT SCAN ONCOLÓGICO, embora suas características clínicas não permitam autorizar o expediente em questão com base na RN vigente, pois embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização - DUT2 estipuladas pela mesma agencia reguladora federal”.
Assevera que “o procedimento requerido não está em consonância com a DUT vigente, isto porque a metodologia utilizada não é obrigatória.
Portanto, não há falar-se em ilicitude na negativa do plano Réu, pois o respeito ao Rol da ANS e, por conseguinte, à DUT, é disposto na melhor JURISPRUDÊNCIA”.
Entende que “é imprescindível que a ANS seja oficiada a se manifestar quanto às questões ora abordadas, sob pena de ferir garantias legais obtidas pelas operadoras de planos de saúde que asseguram o equilíbrio contratual, econômico e financeiro entre as partes litigantes”.
Discorre sobre a incoerência de dano moral, uma vez que atuou em consonância com os termos contratuais, devendo ainda, na hipótese de manutenção da obrigação reparatória, ser minorado o montante arbitrado.
Pugna pelo provimento do recurso.
Intimada, a parte apelada deixou transcorrer in albis o prazo para apresentar contrarrazões, conforme certidão de ID23773619.
Instada a se manifestar, o Ministério Público, por meio da 12ª Procuradoria de Justiça, ofertou parecer no ID 23555934, assegurando inexistir interesse público a justificar sua intervenção no feito. É o relatório.
VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca da legalidade da negativa do plano de saúde em autorizar a realização do exame solicitado na inicial, bem como verificar a ocorrência de dano moral.
De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.
Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
STJ. 2ª Seção.
Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.
Desta forma, não pairam quaisquer dúvidas sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, inclusive a inversão do ônus da prova, dado que o autor trouxe aos autos alegações consideradas verossímeis, bem assim acha-se numa posição de hipossuficiência técnica.
Os autos demonstram que a parte autora apresenta diagnóstico de Neoplasia maligna do ovário, tendo sido solicitado pelo especialista que a acompanha a realização de PET SCAN, o que foi negado pelo plano de saúde apelante.
Buscando justificar as negativas de autorização, o plano de saúde informa que os procedimentos requeridos pelo autor não se encontram previstos no rol da ANS e, portanto, não estaria obrigada a cobrir os procedimentos.
Contudo, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, “Cumpre explicitar, outrossim, que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. É que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
Em outras palavras, não se trata de lista taxativa ou limitadora de direitos” (AC 2014.015349-0, Rel.
Des.
Ibanez Monteiro, j. 12/05/2015 – 2ª Câmara Cível do TJRN).
Nesse sentido, é a jurisprudência desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
APELAÇÃO CÍVEL.
PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
APLICABILIDADE DO CDC.
EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.
DIREITO À SAÚDE.
PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.
ROL NÃO TAXATIVO.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.1.
A relação existente entre as partes é de consumo, vez que a apelante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.
Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. 3.
A cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de inexistir previsão no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, como pretende a recorrente, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. 4.
Observa-se dos autos que a negativa administrativa revelou-se ilegítima e essa conduta ensejou danos morais haja vista o comprovado risco de morte súbita diante da condição clínica apresentada pelo paciente, ora apelado, atestado no Relatório Médico. 5. (...). 6.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1892852/SC, Rel.
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021, AgInt no REsp 1898542/SP, Rel.
Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021 e AgInt no REsp 1882975/SP, Rel.
Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020). 7.
Apelo conhecido e desprovido. (AC 0859504-40.2019.8.20.5001, Rel.
Des.
Virgílio Fernandes, j. 27.05.2021 – 2ª Câmara Cível do TJRN).
EMENTA: CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLÓGICA A PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR-ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES.
DIREITO DO CONSUMIDOR À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
DEVER DE INDENIZAR.
MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. (AC 0804700-25.2019.8.20.5001, Rel.
Juiz convocado Ricardo Tinoco, j. 22.05.2021 – 1ª Câmara Cível do TJRN).
EMENTA: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPATÓRIA E DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO PARA OSSOS.
APLICAÇÃO DAS REGRAS DE DIREITO DO CONSUMIDOR.
SÚMULA Nº 608 DO STJ.
PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO AO PACIENTE.
NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO.
RECUSA ILEGÍTIMA.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
NATUREZA ILÍCITA DA CONDUTA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO SEGUNDO OS PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
PRECEDENTES.
SENTENÇA MANTIDA.
CONHECIMENTO E NÃO PROVIMENTO DO APELO. (AC 0814367-98.2020.8.20.5001, Rel.
Juíza convocada Maria Neize de Andrade Fernandes, j. 09.02.2021 – 3ª Câmara Cível do TJRN).
Igualmente, se mostra ilegítima a negativa do apelante sob o fundamento de que o procedimento indicado pelo médico assistente não corresponde às Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos para a enfermidade apresentada pelo paciente.
Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que os procedimentos solicitados não constam nas diretrizes de utilização para a enfermidade apresentada pela paciente, uma vez que o procedimento foi prescrito por seu médico assistente, que é o profissional indicado para prescrever a terapia necessária para a enfermidade apresentada pelo paciente.
Assim, in casu, resta evidenciada a ilegalidade da negativa de autorização do plano de saúde para a realização de exame prescrito pelo médico do segurado.
Por tais razões, deve ser confirmada a sentença no ponto em que determinou à requerida a obrigação de custear a realização do exame médicos indicados pelo médico assistente do autor, nos termos preconizado pelo especialista que o acompanha, sendo irrelevante a sua adequação com as Diretrizes de Utilização – DUT, proposta pela Agência Reguladora.
Resta perquirir quanto a configuração de dano moral ante a negativa de cobertura de Plano de Saúde.
Considerando que a recusa na realização do exame foi indevida, conforme fundamentação supra, verifica-se a ocorrência do dano moral no caso concreto. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.
Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.
Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.
Nesta perspectiva, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.
Assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo.
Portanto, configurado o dano moral, resta perquirir se o valor arbitrado na sentença está dentro da razoabilidade e proporcionalidade necessárias.
Acerca da fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.
Ainda sobre a fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.
Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.
Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade” (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.
Atlas, 2004, p. 269).
Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.
Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,
por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.
Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.
Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.
Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.
De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.
Assim sendo, entendo que o valor da prestação indenizatória fixado em primeiro grau em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se mostra compatível com os danos morais ensejados, consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, atendendo, pois, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como aos precedentes desta Corte de Justiça.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, para manter a sentença exarada e majorar os honorários advocatícios, os quais foram fixados em 12% (doze por cento), conforme previsão do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.
Natal/RN, 20 de Maio de 2024. -
30/04/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809061-90.2021.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 20-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 29 de abril de 2024. -
12/03/2024 13:05
Conclusos para decisão
-
12/03/2024 13:04
Expedição de Certidão.
-
29/02/2024 13:42
Proferido despacho de mero expediente
-
29/02/2024 09:57
Conclusos para decisão
-
28/02/2024 16:23
Juntada de Petição de parecer
-
26/02/2024 11:01
Expedição de Outros documentos.
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26/02/2024 10:59
Proferido despacho de mero expediente
-
26/02/2024 10:55
Conclusos para decisão
-
26/02/2024 10:54
Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
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26/02/2024 10:45
Determinação de redistribuição por prevenção
-
20/02/2024 14:33
Recebidos os autos
-
20/02/2024 14:33
Conclusos para despacho
-
20/02/2024 14:33
Distribuído por sorteio
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15/11/2023 00:00
Intimação
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, Mossoró - RN - CEP: 59625-410 Contato: (84) 3673-4896 - Email:[email protected] Processo nº 0809061-90.2021.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a)(es): ERVILI CAROLINE DOS SANTOS MEDEIROS Advogado do(a) AUTOR: ANAXIMENES DA SILVA BEZERRA - RN6932 Ré(u)(s): Hapvida Assistência Médica Ltda.
Advogado do(a) REU: IGOR MACEDO FACO - CE16470 SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por ERVILI CAROLINE DOS SANTOS MEDEIROS, já qualificado(a) nos autos, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., igualmente qualificada(o).
Em prol do seu querer, alega a parte autora, em síntese que, após reclamar de fortes dores e realizar várias exames, por prescrições médicas, foi diagnosticada com neoplasia maligna do ovário – CID C 56, consoante atestado médico.
Afirma que, objetivando descobrir se a doença se alastrou para outros órgãos, foram feitas requisições do exame PET CT (pet scan), sendo todas as solicitações, mesmo que, em caráter de urgência, negadas pela demandada.
Sustenta que não possui condições financeiras para arcar com as despesas do exame, que custa R$ 4.500 (quatro mil e quinhentos reais).
Destaca que a negativa do tratamento vem agravando seu quadro clínico e resultando em diabetes, ansiedade, insônia, pressão alta, obesidade e baixa na imunidade.
Requereu, liminarmente, que a requerida forneça o exame PET-CT (pet scan), à parte autora no prazo de 48hs (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais).
No mérito, requereu a confirmação da liminar, bem como a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais.
Requereu, ainda, os benefícios da Justiça Gratuita.
Tutela de urgência deferida no ID nº 68709299.
Em petição de ID 69374062, a demandada depositou em juízo a quantia referente ao exame solicitado pela autora.
Citada, a parte ré apresentou contestação alegando, em síntese, que o exame o qual fora solicitado/negado pela Hapvida deu-se em razão da ausência de cobertura contratual, uma vez que a beneficiária não se encaixava nas Diretrizes de Utilização – DUT, item 60 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/21.
Sustenta que desde sua adesão, a usuária e seus dependentes utilizaram da assistência médica contratada com a Hapvida, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida.
Requereu a improcedência dos pedidos autorais.
A parte ré interpôs agravo de instrumento em face da decisão liminar proferida por este juízo (ID nº 69538439).
A autora requereu a liberação da quantia depositada pela demandada, visando o custeio do exame PET-CT, sendo deferido em decisão de ID 70549297.
Em petição de ID 75571087, a autora informou a necessidade de realizar mais PET-CT, requerendo que a demandada realize o custeio.
Em decisão de ID 76456789, foi deferido o pedido autoral, sendo determinado que a demandada deposite em juízo o valor referente ao exame supra referido.
A demandada depositou o valor de R$ 5.000,00 em juízo, sendo liberado para a autora.
Proferido despacho pré-saneador, intimadas, as partes pediram pelo julgamento antecipado da lide. É o breve relatório.
Passo a decidir.
FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta o julgamento antecipado da lide, por força do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.
De início, destaca-se que o caso dos autos trata de uma relação de consumo, tendo em vista a autora e a ré se encaixarem nos tipos de consumidor e fornecedor, respectivamente, figurados nos artigos 2° e 3º, do Código de Defesa do Consumidor.
Outrossim, prescreve a Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (STJ. 2ª Seção.
Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
Não havendo questões processuais pendentes, passo ao exame do mérito.
Num contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresenta-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.
O que fugir disso passa a ser contrafação do objetivo e resvala para a abusividade, por contrariar aquela vinculação estabelecida em lei, por violar o paradigma de respeito, de cuidado, de equilíbrio, que integra a boa fé objetiva a qual, obrigatoriamente, deve presidir as relações de consumo.
Oportuno considerar o seguinte pensamento de Celso Fernandes Moreira, in Código de Proteção e Defesa do Consumidor, Direito Intertemporal, Aplicação Imediata aos Contratos em Curso: "As normas jurídicas que dizem respeito à defesa e proteção do consumidor são de ordem pública por manifestação expressa do legislador e têm aplicação imediata aos contratos em curso quanto aos fatos não consumados e que já não integrem o patrimônio do titular do direito, face a predominância do interesse público".
E, preleciona Cláudia Lima Marques: "...quanto à abusividade ou não do primeiro grupo de cláusulas que limitam o uso do seguro- ou da assistência médica contratada somente à ocorrência de doenças 'menos onerosas', quatro aspectos devem ser destacados: 1) o consumidor é raramente informado sobre estas limitações, criando-se a expectativa de que todas as doenças estão cobertas, com fundamento no CDC, através de seus arts. 31, 46 e 47, há uma interpretação da relação contratual pró-consumidor; 2) as cláusulas limitativas aparecem sem destaque no texto do e por vezes subdivididas em várias cláusulas, dificultando a interpretação e o conhecimento de seu verdadeiro sentido, além de descumprir dever de clareza expresso no CDC (arts. 46 e 54,§ 4º); 3) o contrato é redigido de forma ampla e técnica, podendo as expressões, em princípio, englobar todas, senão a maioria, das doenças humanas, ficando para o arbítrio do fornecedor apegar-se ou não à cláusula; 4) a envolve um bem personalíssimo, indivisível e indisponível, no sentido da dignidade da pessoa humana, resultando tais limitações a determinados tipos de doença espécie nova de discriminação atentatórias aos direitos fundamentais".
E a violação desse paradigma é que vai causar um desequilíbrio, que se transforma em prejuízo concreto aos consumidores.
Assim, os contratos nas relações de consumo, principalmente os de adesão, largamente utilizados, não podem ser considerados como um assunto do interesse restrito e exclusivo das partes, eis que são do interesse de todos, pois que todos estão potencialmente expostos a se sujeitar a eles, e, deste modo interessa à sociedade controlar, surgindo, dessa circunstância, uma indisponibilidade do objeto, do qual resulta que as partes não podem transacionar livremente com a mesma desenvoltura com que fariam se o objeto fosse um produto comercial qualquer.
Evidentemente que as partes hão de cumprir o contrato, mas, primeiro, hão de se subordinar à vontade da lei, que é a expressão da vontade social, e cumprir, antes, o que nela vier determinado.
E em matéria de relações de consumo, a lei impõe princípios fundamentais a serem obrigatoriamente observados, de modo que, se o teor do contrato carregar algo em dissonância da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e não a vontade contratual.
Deste modo, sendo o contrato bilateral, a autonomia da vontade não pode ser unilateral.
A proteção da liberdade de contratar há de ser dirigida para o consumidor. É o que se vem chamando de "autonomia racional da vontade", pois não há que se proteger a liberdade contratual daquele que já tem a liberdade de impor condições e detalhes, de estabelecer cláusulas, de redigir previamente o conteúdo do contrato, que é o fornecedor.
Há que se proteger, sim, a liberdade contratual do consumidor, para que não seja embotada, ou apenas ilusória.
Isto porque a sociedade em que se está a viver, onde tudo é rápido, onde as necessidades são prementes por saúde, segurança, crédito e serviços, é uma sociedade que está sempre a criar novas necessidades de consumo básico.
Noutro quadrante, constata-se que a documentação acostada comprova a necessidade de realização, pela autora, do exame denominado PET-CT (pet scan).
Todavia, resta também evidente a negativa pela parte requerida.
A resistência da demandada em autorizar o procedimento deu azo a que esta intentasse a presente ação objetivando garantir o seu direito, bem como a pleitear indenização por danos morais em decorrência da recusa da autorização.
Portanto, entendo como válida a obrigação da requerida em custear o exame em favor da autora, conforme foi realizado no decorrer deste processo.
Em razão dos fundamentos apontados, considero que a ré descumpriu injustificadamente o que foi pactuado no contrato de assistência à saúde, isto é, a preservação da saúde da contratante, na medida em que não foram diligentes em fornecer à requerente o exame a qual essa teria direito, procrastinando indevidamente a sua realização.
Outrossim, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.
Sobre o tema, já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do RN: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA.
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA/MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO.
IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.
ALEGAÇÃO DE DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA EM OFERECER TRATAMENTO NÃO PREVISTO EM LISTA DA ANS.
TESE INSUBSISTENTE.
DEMONSTRADOS OS REQUISITOS DE BENEFICIÁRIA E DE COBERTURA DA ENFERMIDADE PELO CONTRATO.
PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE COMPROVANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS.
OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER COBERTURA INTEGRAL INDEPENDENTEMENTE DA LISTAGEM OU NÃO DO PROCEDIMENTO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - 2ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento n. 0804148-23.2022.8.20.0000 - Relatora: Desembargadora Maria Zenaide Bezerra.
Julgado em 19/10/2022). (grifei).
Desse modo, impõe-se à parte ré a obrigação de custear o exame solicitado pelo médico que acompanha a parte autora.
No tocante à indenização por danos morais, entendo que, também, assiste razão a demandante, pois os obstáculos que vêm sendo, gratuitamente, impostos pela promovida para fornecer o medicamento de que necessita a autora, tem sido, a meu ver, intenso e descabido, causando, obviamente, um sofrimento injusto e desnecessário a demandante, a ponto de atingir a esfera da dignidade da pessoa humana, causando ofensa à honra subjetiva destes.
Isto significa que o dano moral precisa ser reparada através de uma justa compensação ao ofendido.
O art. 186, do Código Civil, estabelece que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.
Já o art. 927, do mesmo diploma legal, reza que “aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo”.
No campo das relações de consumo, o art. 14, do CDC, dispõe que “o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.
Vejo, pois, presentes, todos os requisitos necessários à configuração da responsabilidade civil da promovida, pelo dano moral causado a promovente, quais sejam: a) um ato ilícito; b) um dano (moral); c) um nexo de causalidade entre este e aquele.
Para compensar o abalo moral causado à vítima e tendo em vista a gravidade do fato (de média intensidade); as condições socioeconômicas da ofensora e das vítimas; bem como a dupla finalidade: compensatória e pedagógica da condenação, hei por bem fixar o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deve ser atualizado monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.
DISPOSITIVO Face ao exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para DETERMINAR à requerida HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA custei o exame PET-CT (pet scan), conforme solicitado na inicial.
CONVOLO em definitiva os efeitos da tutela concedida em decisão liminar.
CONDENO a promovida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.
CONDENO, ainda, a promovida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixando estes em 10% (de por cento) sobre o valor da condenação, devidamente atualizado, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Após o trânsito em julgado, arquive-se, com a baixa respectiva.
Mossoró/RN, 13 de novembro de 2023.
MANOEL PADRE NETO Juiz de Direito (Documento assinado digitalmente, na forma da Lei 11.419/06)
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
26/02/2024
Ultima Atualização
12/05/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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