TJPB - 0801072-30.2024.8.15.0171

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE ESPERANÇA 1ª VARA Tel.: (083) 99143-8582(whatsapp) | E-mail: [email protected] | Instagram:@esperancacomarca ATO ORDINATÓRIO (ART. 349, CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0801072-30.2024.8.15.0171 De acordo com o art. 349 e seguintes do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, bem como nos termos das Portarias 03/2017 e 01/2024 deste juízo, I N T I M O o(a) parte recorrida na pessoa de seu procurador(a) e advogado(a), para, querendo no prazo de 15 (quinze) dias apresentar contrarrazões ao recurso de apelação apresentado pela parte recorrente, na forma do art. 1.010 §1° do CPC, sendo a contagem de prazo estabelecida nos termos do art. 218 a 235 do CPC.

Conforme Resolução nº. 455/2022 do Conselho Nacional de Justiça, art. 205, § 3º do CPC e com base no ato conjunto nº. 01/2023 expedido pela Direção do Fórum da Comarca de Esperança o presente será publicado eletronicamente no Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN) e que estará disponível no sítio do CNJ na rede mundial de computadores, por meio do endereço https://comunica.pje.jus.br/.

Esperança, Data e assinatura eletrônica.

De ordem, eu, KELLY LEITE AGRA, técnica judiciária [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006].

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE ESPERANÇA 1ª VARA Tel.: (083) 99143-8582(whatsapp) | E-mail: [email protected] | Instagram:@esperancacomarca Processo n. 0801072-30.2024.8.15.0171 Promovente: M.

S.

D.

C. e outros Promovido(a): HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA: Vistos, etc.

I- Relatório.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e tutela de urgência proposta por M.

S.

D.

C., representado por RITA DE KARCIA SOARES DOS SANTOS, em face do HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, todos qualificados nos autos.

Sustenta o Autor, em síntese, que, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 11 – 6A02.2), teve os tratamentos prescritos por seu neuropediatra negados pelo plano de saúde, sob a alegação de que os procedimentos não estariam previstos no Rol da ANS.

A tutela de urgência foi indeferida, nos termos da decisão de fls. 44/49, enquanto a justiça gratuita foi deferida. Às fls. 58/62, consta agravo de instrumento interposto pelo autor, o qual foi desprovido.

Realizada audiência de conciliação, apenas a parte promovente compareceu (fl. 64).

Decorrido o prazo para contestação, as partes foram intimadas para especificarem as provas, tendo a autora requerido a decretação da revelia da ré e o julgamento antecipado (fl. 67).

A empresa ré, por sua vez, também informou que não tinha outras provas a produzir (fl. 70).

Em seguida, a demandada apresentou contestação às fls. 111/129. É o que importa relatar.

DECIDO.

II- Fundamentação.

II.1- Da revelia.

Conforme se extrai da aba expedientes, o demandado foi citado em 22/07/2024, vejamos: A audiência de conciliação foi realizada em 06/08/2024 (fl. 64), de modo que a contestação apresentada em 07/11/2024 é intempestiva.

Dessa forma, assiste razão à parte autora, razão pela qual decreto a revelia da ré.

II.2- Do julgamento antecipado.

Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, com sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas.

Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, não sendo necessária a produção de outras provas e sendo o réu revel, é imperativo julgar antecipadamente o mérito da demanda.

Portanto, passo ao julgamento do mérito.

II.3- Do mérito.

Inicialmente, importa registrar que, embora a revelia implique a presunção de veracidade dos fatos alegados pela parte autora (CPC, art. 344), não conduz automaticamente à procedência da ação, isso ocorre porque a presunção gerada é relativa, podendo ser afastada caso as alegações iniciais estejam em contradição com as provas dos autos ou contrariem normas jurídicas.

Cinge-se a controvérsia dos autos quanto à obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, da disponibilização de assistente/auxiliar terapêutico para atuação no ambiente natural da criança e equoterapia.

A Lei n.º Lei 12.764/1, nos artigo 2º, III, e 3º, III, alínea b, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional à pessoa no espectro autista.

A esse respeito, vejamos o artigo 6º da RN n.º 465/2021, com redação dada pela RN n.º 539/2022, editada pela Agência Nacional de Saúde, responsável por regular os planos de saúde no país: § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Importa ressaltar, ainda, que a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, afasta a taxatividade do rol da ANS.

Dessa forma, estando a patologia coberta contratualmente pelo plano de saúde, deve ele arcar com o tratamento, não estando a operadora autorizada a limitar a forma de sua realização.

Contudo, a obrigação dos planos está relacionada com os tratamentos ligados à saúde, e não aos que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos.

Assim, ainda que seja responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado.

Daí se conclui que não está o plano obrigado a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como àqueles que fogem à hipótese da natureza médica.

Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DOENÇA ACOBERTADA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

EXCLUSÃO APENAS DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR E EQUOTERAPIA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL.

A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença.

Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS.

No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso.

No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde não tem obrigação de prestar serviços em ambiente domiciliar e/ou escolar, a exemplo do atendente terapêutico (AT).

Outrossim, os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos, devendo-se, portanto, excluir a terapia com equoterapia, eis que é um serviço que foge à hipótese da natureza médica.

Ressalte-se, ainda, que a manutenção da decisão agravada implica em incontestável desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ocasionando à agravante prejuízos, principalmente, se em todos os casos de autistas o plano de saúde passar a ser obrigado a custear profissionais que não são sequer da área de saúde. (TJPB0814774-13.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2022) (Grifei) AGRAVO INTERNO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA.

DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU.

DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS.

DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não.

Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. -

Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...).

Atendimento em ambiente escolar que não é devido.

Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.

Precedentes desta colenda corte.

Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”.

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) Dito isso, não é possível concluir pela obrigatoriedade da cobertura pelo plano das prescrições listadas na inicial. É que, em que pese o Autor seja pessoa portadora de transtorno do espectro autista e esteja vinculado ao plano demandado, o assistente terapêutico e a equoterapia não se revelam tratamentos vinculados à natureza médica, ainda que se prestem a potencializar os resultados do tratamento necessário.

Em relação à pretensão de nulidade de cláusula contratual que restrinjam a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, melhor razão não assiste ao promovente, seja porque não indicou tal cláusula, seja porque não apresentou o contrato do plano de saúde.

Não bastasse isso, a declaração na forma como pretendia representaria um aval indeterminado e representaria a substituição da vontade, o que não se revela possível no caso em tela, ainda mais quando o fim da nulidade seria a obtenção de tratamento cuja responsabilidade pela cobertura foi afastada neste momento.

Por fim, inexistindo ilícito por parte do plano, também não resta configurado o dano moral alegado.

III- Dispositivo.

Ante o exposto, por tudo o que consta nos autos e pelos princípios de direito aplicáveis à espécie, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a parte autora nas custas e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% do valor da causa, observada a gratuidade judiciária.

Havendo apelação, intime-se a parte contrária par apresentar contrarrazão e, após, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça deste estado.

Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se.

Sentença publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se, atendendo a eventual pedido de intimação exclusiva constante nos autos.

Cumpra-se, com as cautelas legais.

Esperança–PB, data da assinatura eletrônica.

Paula Frassinetti Nóbrega de Miranda Dantas Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE ESPERANÇA 1ª VARA Tel.: (083) 99143-8582(whatsapp) | E-mail: [email protected] | Instagram:@esperancacomarca ATO ORDINATÓRIO (ART. 349, CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0801072-30.2024.8.15.0171 De acordo com o art. 349 e seguintes do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, bem como nos termos das Portarias 03/2017 e 01/2024 deste juízo, INTIMO a parte promovente para se manifestar nos autos, bem como intimo as partes para especificarem as provas que pretendem produzir, justificando a necessidade das mesmas.

Prazo: 10(dez) dias.

KELLY LEITE AGRA Analista/técnico(a) Judiciário(a)