TJDFT - 0729847-94.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVBSB 2ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0729847-94.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MEIGAN SACK RODRIGUES REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA S E N T E N Ç A Cuida-se de processo de conhecimento, que se desenvolveu entre as partes, por meio do qual se postula provimento jurisdicional condenatório.

Narra a requerente que detém vínculo contratual de assistência de saúde, na categoria coletivo empresarial, bem assim é paciente oncológica (CID C50), desde 2018.

Discorre sobre o tratamento ocorrido durante o ano de 2019.

Assinala que o tratamento prescrito pelo médico assistente consiste em hormonioterapia (Tamoxifeno/Novaldex), que lhe causa diversos efeitos colaterais, entre eles, cefaleia.

Assegura que, a despeito da operadora do plano de saúde requerida autorizar e custear o antineoplásico prescrito pelo médico assistente, se recusa a fornecer o fármaco tendente a debelar os efeitos adversos do referido medicamento, ao argumento de ausência de cobertura pelo Rol da ANS.

Ao final, com base na fundamentação jurídica que apresenta, pede: “3.

Seja a presente ação julgada procedente, com a condenação definitiva da ré ao fornecimento do medicamento AJOVY (Fremanezumabe, 225mg, solução injetável, por 04 ciclos), na consonância da prescrição médica; 4.

Na eventualidade de não ser cumprida a medida ou deferida a tutela em tempo hábil às necessidades terapêuticas da Autora, requer que a obrigação de fazer seja convertida em perdas e danos, com a condenação da ré ao pagamento de todas as despesas realizadas pela Autora para com a compra da medicação, nos termos da lei e/ou bloqueio das contas da ré para custeio do que se pleiteia; 5.

Seja a ré condenada ao pagamento de Danos Morais no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais);” (ID 204729940, pp. 20/21).

Custas iniciais recolhidas (ID 204732294).

Pela Decisão de ID 204779279 foi concedida a tutela de urgência para determinar à requerida a autorização e o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente da requerente.

A requerida foi citada (ID 204952386) e ofereceu contestação de ID 207100277.

Defende, na peça de resposta, a inaplicabilidade do CDC, haja vista a natureza jurídica de autogestão do plano de saúde.

Pugnou pela declaração de inconstitucionalidade do § 13 do art. 10 da Lei Federal nº 9.656/1998, introduzido pela Lei Federal nº 14.454/2022, uma vez que o art. 199, §1º, da Constituição Federal teria estabelecido o caráter complementar da participação das instituições privadas no Sistema Único de Saúde, e o referido § 13 do art. 10 da lei nº 9.656/1998 teria estabelecido a necessidade de custeio pelo plano de saúde, em determinados casos, mesmo que o procedimento requerido não esteja no rol da ANS.

Desse modo, segundo alega, a iniciativa privada estaria a prestar assistência universal e com cobertura ilimitada.

Quanto ao mérito, alegou a inexistência de cobertura contratual para custeio do tratamento solicitado, por não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, razão pela qual bate-se pela legalidade de sua conduta.

Afirma, também, não haver ato ilícito que dê ensejo à configuração de dano moral indenizável.

Por fim, pugna pela improcedência das pretensões iniciais.

Réplica apresentada em ID 207456221.

Pugnou pela aplicação de multa por litigância de má-fé à requerida, e reforçou sua argumentação acerca da ilegalidade da conduta da requerida.

Por prescindível a abertura de fase instrutória, determinou-se a conclusão dos autos para sentença (ID 207516603).

Eis o relato.

DECIDO.

Inicialmente, constato que o deslinde da controvérsia jurídica demanda apenas a produção de prova documental, não havendo controvérsia fática a exigir a abertura de fase instrutória, razão pela qual promovo o julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I, do CPC.

No que toca ao pedido de reconhecimento da inconstitucionalidade do § 13 do art. 10 da Lei Federal nº 9.656/1998, introduzido pela Lei nº 14.454/2022, não reconheço o vício alegado.

Primeiramente, o princípio constitucional da livre iniciativa está respeitado, pois é um risco da operadora de plano de saúde a superveniência de tratamentos médicos de eficácia clínica cientificamente superiores aos existentes no rol da ANS, nos termos do art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1º, § 1º, da Lei n. 9.656/98.

Nesse ponto, o que verifico é a ocorrência de álea ordinária do contrato (No mesmo sentido: Acórdão 1693528, 07122672220228070001, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2023, publicado no DJE: 8/5/2023).

Além disso, a alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/2022 não obrigou cobertura universal pelos planos de saúde, mas estabeleceu critérios para que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, rejeito a alegação, pela via difusa, de inconstitucionalidade formulada pela requerida.

Presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação processual, bem como os pressupostos processuais, passo à análise da matéria de fundo.

Almeja o requerente que a requerida seja compelida a autorizar e custear o tratamento de medicamento AJOVY (Fremanezumabe, 225mg, solução injetável, por 04 ciclos), na consonância da prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais alegadamente experimentados.

Para tanto, afirma que foi diagnosticada com neoplasia de mama (CID C50), tendo o médico responsável prescrito o medicamento Tamoxifeno/Novaldex, o qual causa-lhe diversos efeitos adversos, dentre eles crises severas de enxaqueca.

Aduz ter sido submetida a diversos tratamentos medicamentosos, sem, contudo, obter o controle de suas crises, razão por que a médica assistente lhe receitou AJOVY (Fremanezumabe, 225mg, solução injetável, por 04 ciclos), mas a cobertura foi negada pela requerida.

A requerida, ao seu turno, defende a existência de exclusão contratual para custeio do tratamento solicitado, por não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, razão pela qual bate-se pela legalidade de sua conduta.

Afirma, também, não haver ato ilícito que dê ensejo à configuração de dano moral indenizável.

O cerne da questão posta em Juízo cinge-se, portanto, em aferir a (i)licitude da conduta da requerida, que se recusa ao fornecimento do medicamento, nos termos em que solicitado pelo médico assistente da requerente.

No caso dos autos, a relação jurídica de direito material a vincular as partes se evidencia pelo documento de ID 204733350, que aponta a parte requerente como beneficiária de plano de saúde ofertado pela requerida.

Ademais, a médica assistente da autora, no Relatório Médico acostado no ID 204733354, prescreve o medicamento indicado na petição inicial, bem como pontua a piora das crises de enxaqueca da requerente.

De outra banda, consta a recusa de autorização para custeio do medicamento (ID 204733358).

Nesse passo, embora a requerida alegue que o fármaco não se encontra inserido dentre aqueles previstos no rol da Resolução Normativa nº.465/2021 da ANS, cujo caráter taxativo encontra-se previsto no seu art. 2º, destaco que, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alterações na redação da Lei nº 9.656/1998, de modo que o rol apresentado pela legislação possui caráter exemplificativo: “§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”.

Nesse sentido, cite-se percuciente julgado do Eg.

Tribunal de Justiça, em Acórdão assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINARES.

DIALETICIDADE.

REJEIÇÃO.

READEQUAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

ACOLHIDA.

CÂNCER NA PRÓSTATA.

RISCO DE MORTE.

MEDICAMENTO.

ABIRATERONA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ANS.

RECUSA INDEVIDA.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

DANO MORAL.

VALOR.

MANUTENÇÃO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO.

PROVEITO ECONÔMICO. 1.

Não há violação ao princípio da dialeticidade quando as razões apresentadas no apelo expressam a discordância da parte com os fundamentos da sentença. 2. É legítima a correção do valor atribuído à causa, adequando-o ao proveito econômico pretendido.

Precedentes do E.

TJDFT. 3. É ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente (abiraterona) e com risco de morte, sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 4.

Não se desconhece que, recentemente, em julgamento finalizado em 08 de junho de 2022, a C.

Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sede de Embargos de Divergência, firmou entendimento, por maioria, de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

A tese firmada nos referidos embargos de divergência, no entanto, mostra-se superada pela recentíssima Lei nº 14.454/2022 que, em típica reação legislativa à jurisprudência, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 6.

A recusa no tratamento indicado pelo médico do beneficiário ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial.

No caso, mantido o valor fixado na r. sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 7.

A fixação dos honorários advocatícios por apreciação equitativa (CPC/15 85 8) é de aplicabilidade excepcional e subsidiária, devendo prevalecer, sempre que possível, a gradação prevista no § 2º do art. 85 do CPC.

Precedentes do TJDFT e do STJ. 8.

Rejeitou-se a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade.

Acolheu-se a preliminar de readequação ao valor da causa e deu-se provimento ao apelo do autor.

Negou-se provimento ao apelo da ré. (Acórdão 1618157, 07203211120218070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2022, publicado no PJe: 27/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (s.g.) De mais a mais, no tocante a cobertura de medicamento em âmbito domiciliar, consigno que a Lei nº 9.656/1998 assim prevê no art. 12, inciso I, alínea “c”, incluída pela Lei n° 12.880, de 2013: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; Outrossim, tem-se que a oferta de medicação para uso domiciliar pelas operadoras de plano de saúde e pelas seguradoras de saúde encontra balizas na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, segundo a qual: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: Os “antineoplásicos” são medicamentos que visam destruir células malignas ou mesmo evitar o surgimento delas.

Nesse prisma, tem-se que a requerente foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama (CID C50) e a profissional médica que o assiste indicou tratamento com o medicamento AJOVY (Fremanezumabe, 225mg, solução injetável) como meio de controle de efeito adverso do tratamento antineoplásico – enquadrando-se a situação na referida Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Consigno, ainda, que a saúde se sobreleva como valor primordial e, predestinando-se, contratualmente, a requerida a salvaguardá-la, revela-se antijurídica a sua recusa, privando a beneficiária dos meios indicados como necessários a imprimir-lhe uma vida digna, conforme determinado por sua médica assistente.

Assim, tenho que a pretensão condenatória à autorização e ao custeio do medicamento indicado pela médica que assiste a requerente merece acolhimento.

Noutro giro, relativamente à pretensão condenatória ao pagamento de indenização por danos morais em favor da requerente, tenho que caiba ao julgador apreciar cada uma das demandas que se colocam sob a sua cognição, com o fito de divisar os casos em que se registra dor, sofrimento ou angústia, mas lamentavelmente inerentes à vida social, daqueles casos em que tais sentimentos se entranham com incomum profundidade e de modo duradouro, dando gênese à obrigação de indenizar.

Imperioso, ainda, é o registro de que, consoante a mais moderna orientação doutrinária e jurisprudencial, a ocorrência de dano moral prescinde de prova da dor e do sofrimento, traduzindo-se em "damnum in re ipsa".

Nestes autos, o fundamento fático no qual se ancora a pretensão indenizatória seria representado pela ilicitude da conduta da requerida em não autorizar o tratamento indicado pela sua médica assistente, necessário para debelar a enfermidade que a aflige – enxaqueca como efeito adverso de tratamento antineoplásico.

Em face do quadro clínico então ostentado, tenho que a recusa na autorização e no custeio do procedimento representa fato desencadeador de profunda aflição e angústia, abalando de modo inequívoco o estado psíquico e emocional da requerente, que, já acometida de enfermidade e com potencial de agravamento ou evolução para outras doenças.

Tenho assim por configurado o dano moral.

Configurado o “an debeatur”, passo ao exame do “quantum debeatur”.

Neste particular, indica a doutrina e jurisprudência mais abalizadas que o magistrado deverá ter em mente a extensão do dano (art. 944 do CC), as consequências objetivamente aferíveis, as circunstâncias que gravitam o fato, bem como o patrimônio dos envolvidos, de modo a não provocar empobrecimento acentuado de um deles ou enriquecimento sem causa do outro.

Tenho que a requerida se revista de saúde financeira capaz de suportar a condenação que se está a lhe impor.

As consequências objetivamente verificáveis e circunstâncias que envolveram o ilícito foram aquelas declinadas no relatório e fundamentação acima.

Em razão do exposto, tenho por prudente e adequado fixar o valor da indenização pelos danos morais no montante de R$ 20 mil (vinte mil reais), tal como propugnado na inicial.

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para: 1) CONFIRMAR os efeitos da tutela de urgência concedida anteriormente; 2) CONDENAR a requerida A AUTORIZAR E CUSTEAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AJOVY (Fremanezumabe, 225mg, solução injetável), na forma e posologia indicadas no Relatório Médico de ID 204733354, enquanto perdurar a necessidade do tratamento, a critério da médica assistente; e 3) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais ao requerente, no valor que fixo em R$ 20 mil (vinte mil reais), acrescido de correção monetária e juros de mora, estes à taxa de 1% (um por cento) ao mês, ambos a contar da publicação desta sentença (Enunciado nº. 362 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça).

Por conseguinte, RESOLVO A LIDE com análise do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Custas pela requerida, bem como honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação pecuniária, atualizada pelos critérios acima, com amparo no art. 85, § 2º, do CPC.

Transitada em julgado, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

CARLOS EDUARDO BATISTA DOS SANTOS Juiz de Direito *Documento datado e assinado eletronicamente*

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVBSB 2ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0729847-94.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MEIGAN SACK RODRIGUES REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Neste passo, constato que a solução da controvérsia jurídica estabelecida não demanda a necessidade de abertura de fase instrutória.

Nesse contexto, determino a conclusão dos autos para sentença, na forma do art. 355, I, do CPC, observada a ordem cronológica de conclusão dos feitos em situação análoga.

I.

CARLOS EDUARDO BATISTA DOS SANTOS Juiz de Direito *Documento datado e assinado eletronicamente*

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0729847-94.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MEIGAN SACK RODRIGUES REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA CERTIDÃO Nos termos da Instrução 11 de 05.11.2021, baixada pelo TJDFT, fica a parte autora intimada a apresentar réplica.

Prazo de 15 dias.

BRASÍLIA, DF, 12 de agosto de 2024.

FREDERICO VALADARES WERNECK Servidor Geral

Pelo exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE FORNEÇA E DISPONIBILIZE À REQUERENTE O MEDICAMENTO AJOVY (Fremanezumabe, 225mg, NA FREQUÊNCIA E DOSES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA.

Caso, a critério do profissional médico, a dosagem seja alterada, a veiculação da nova pretensão poderá ser aviada perante este Juízo Natural ou perante o Plantão Judiciário deste Tribunal de Justiça, ao qual, desde já, solicito a adoção das medidas necessárias ao integral cumprimento do que se determina.