07/05/2024 12:29

Arquivado Definitivamente
06/05/2024 22:26

Expedição de Certidão.
06/05/2024 22:26

Transitado em Julgado em 02/05/2024
01/05/2024 02:16

Decorrido prazo de LABORATORIO OSLO LTDA em 30/04/2024 23:59.
01/05/2024 02:16

Decorrido prazo de TIVOLLY MEDICINA INTEGRADA LTDA em 30/04/2024 23:59.
30/04/2024 02:17

Decorrido prazo de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A em 29/04/2024 23:59.
09/04/2024 02:17

Publicado Ementa em 09/04/2024.
09/04/2024 02:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/04/2024
08/04/2024 00:00

Intimação

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA NEGAR REEMBOLSO AOS BENEFICIÁRIOS QUANDO IRREGULARES.

INCABIMENTO.

ANÁLISE INDIVIDUALIZADA.

NECESSIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Ao fundamento de que a parte requerida estaria fraudando a sistemática de reembolso dos planos de saúde, a agravante busca o acolhimento do pedido formulado perante o Juízo de origem para que seja autorizada a negar os pedidos de reembolso deduzidos pelos beneficiários, quando constatados indícios de fraude, notadamente quando não houver comprovação de efetivo desembolso. 2.

Não compete ao Judiciário autorizar, genericamente, a negativa de reembolso requerido pelos beneficiários, cabendo à própria operadora efetuar análise individualizada dos requerimentos a fim de constatar se os pedidos de reembolso de despesas preenchem os requisitos para serem acolhidos. 3.

Incabível permitir ou autorizar que a parte recorrente adote medida que venha restringir o direito do beneficiário à devolução dos valores gastos ou ressarcimento quando a análise compete à própria operadora do plano, a ser realizada no caso concreto. 4.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
04/04/2024 15:51

Conhecido o recurso de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.***.***/0001-81 (AGRAVANTE) e não-provido
04/04/2024 15:22

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
01/04/2024 17:16

Juntada de Certidão
01/04/2024 15:38

Juntada de Petição de petição
22/03/2024 10:14

Juntada de Petição de petição
13/03/2024 16:21

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
13/03/2024 16:20

Inclusão em pauta para julgamento de mérito
12/03/2024 02:19

Publicado Certidão em 12/03/2024.
12/03/2024 02:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2024
12/03/2024 02:19

Publicado Decisão em 12/03/2024.
12/03/2024 02:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2024
08/03/2024 13:22

Juntada de Certidão
08/03/2024 13:18

Deliberado em Sessão - Retirado
08/03/2024 12:22

Recebidos os autos
08/03/2024 12:22

Outras Decisões
07/03/2024 18:36

Conclusos para despacho - Magistrado(a) Gabinete do Des. José Firmo Reis Soub
07/03/2024 18:17

Juntada de Certidão
07/03/2024 18:04

Juntada de Petição de petição
28/02/2024 15:47

Expedição de Outros documentos.
28/02/2024 15:47

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
22/02/2024 23:00

Recebidos os autos
15/02/2024 13:30

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) JOSE FIRMO REIS SOUB
09/02/2024 21:39

Juntada de Petição de contrarrazões
09/02/2024 18:18

Juntada de Petição de petição
09/02/2024 17:49

Juntada de Petição de contrarrazões
20/01/2024 02:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/01/2024
19/01/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0753788-13.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: TIVOLLY MEDICINA INTEGRADA LTDA, LABORATORIO OSLO LTDA D E C I S Ã O

I - RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação cominatória (PJe n. 0749204-94.2023.8.07.0001), deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para compelir os requeridos a se absterem da prática de captação indevida de login e senha dos beneficiários para realizar pedidos de reembolso em nome destes, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por ato que viola a presente decisão.

Sustenta que, após tomar conhecimento de que os agravados estariam fraudando a sistemática de reembolso dos planos de saúde, a agravante ingressou com a demanda de origem, objetivando a concessão de tutela inibitória e autorização para negar solicitações de reembolso irregulares.

Conta que identificou um número incomum de solicitações de reembolso de valores elevados relacionadas a consultas e exames realizados nos estabelecimentos dos agravados, tendo descoberto por meio de auditoria que os agravados anunciam aos beneficiários que não precisam se preocupar com o custo das consultas e exames, já que serão arcados integralmente por seus respectivos planos de saúde, por intermédio de reembolso, sem a necessidade de qualquer desembolso prévio.

Relata que os beneficiários são orientados a assinar um “termo”, por intermédio do qual outorgam poderes aos agravados para que, em seu nome, realizem as solicitações de reembolso dos procedimentos junto à agravante, fornecendo-lhes, para tanto, seu login e senha pessoal do aplicativo, se comprometendo, também, a repassar os valores creditados em sua conta a título de reembolso.

Aduz que, quando a ausência de desembolso é regra, e impõe sistemáticas análises e negativas, o custo operacional e mesmo o desgaste de imagem são suficientes a confirmar o cabimento da presente iniciativa.

Além disso, afirma que prestadores que agem fraudando o sistema de reembolsos de planos de saúde, como os agravados, costumam promover registros de NIP’s junto à ANS, quando ocorre a negativa de pagamento.

Discorre sobre os requisitos para a concessão de medida liminar, requerendo, ao final, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, com sua confirmação no mérito, para que a agravante seja autorizada a promover a negativa de reembolsos das despesas apresentadas pelos beneficiários, quando constatada qualquer das irregularidades noticiadas, especialmente quando identificar a ausência de efetivo comprovante de desembolso, com cominação inibitória de consequências que tais negativas possam gerar, especialmente no âmbito da ANS.

Preparo comprovado (ID 54549612). É a síntese do necessário.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC).

Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Conforme relatado, a agravante busca o acolhimento do pedido formulado perante o Juízo de origem para que seja autorizada a negar os pedidos de reembolso deduzidos pelos beneficiários, quando constatados indícios da fraude noticiada nos autos, notadamente quando não houver comprovação de efetivo desembolso.

Nesse exame de cognição sumária, não vislumbro o preenchimento dos requisitos para a pretendida concessão de tutela antecipada.

Senão vejamos.

Eis o teor da decisão impugnada (ID 180141923, origem), no que interessa ao objeto do agravo, in verbis: (...) Faço ressalva, contudo, quanto ao item ii do pedido de tutela de urgência, pois se refere à relação entre plano de saúde e beneficiários, os quais não são partes da presente demanda.

Tenho que a relação de documentos necessários para o pedido de reembolso, inclusive prova de pagamento, deve ser descrita em contrato e em comunicação direta e ostensiva com os consumidores, não sendo o caso de deferimento nos presentes autos, uma mera demanda individual.

Além disso, a negativa de reembolso deve ser devidamente fundamentada, não sendo possível que este juízo faça prévia justificativa de situação que deve ser avaliada caso a caso.

A própria sindicância contratada pela autora indica que, ao menos, alguns dos beneficiários relataram que fizeram pagamento prévio ao pedido de reembolso. (...) Não obstante a argumentação vertida no presente recurso, entendo que inexistem fundamentos válidos para modificar o posicionamento perfilhado pelo Juízo, devendo ser mantida a decisão que deixou de conceder a tutela de urgência quanto ao pedido de autorização para negativa aos requerimentos de reembolso dos beneficiários, quando irregulares.

Muito embora a parte tenha demonstrado perante o Juízo a quo a probabilidade do direito e o risco de dano quanto ao pleito de compelir os requeridos a deixarem de efetivar pedidos de reembolso em nome dos beneficiários, o mesmo não ocorre em face da pretensão objeto do presente agravo.

Como bem ponderado pelo magistrado a quo, a análise quando à possibilidade ou não de indeferimento da solicitação de reembolso deve ser levada a efeito em cada caso, diante da documentação apresentada pelo solicitante e da efetiva comprovação dos requisitos administrativos para a autorização do reembolso.

Quanto a isso, entendo que não compete ao Judiciário chancelar a negativa de reembolso requerida pelos beneficiários.

Cabe à própria agravante a análise individualizada dos requerimentos a fim de constatar se os pedidos de reembolso de despesas preenchem os requisitos para serem acolhidos.

Em outras palavras, a administradora do plano de saúde não necessita da tutela jurisdicional para examinar os pedidos e decidir pelo deferimento ou não deles, sendo, portanto, a meu ver, incabível permitir ou autorizar que a parte recorrente adote medida que venha restringir o direito do beneficiário à devolução dos valores gastos ou ressarcimento quando a análise compete à própria operadora do plano a ser realizada no caso concreto.

Ademais, as alegações no sentido de que “o custo operacional e mesmo o desgaste de imagem são suficientes a confirmar o cabimento da presente iniciativa” e de que os agravados poderão se valer de queixa junto à Agência Nacional de Saúde, não representam justificativas com o condão de evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano na hipótese dos autos.

Desse modo, a despeito da irresignação suscitada no presente recurso de agravo de instrumento, não é possível antever a necessária probabilidade do direito a ensejar o preenchimento de requisito essencial à concessão da tutela recursal.

Por conseguinte, restando inviável a necessária cumulação dos requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, o indeferimento do pedido liminar é medida que se impõe.

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, INDEFIRO a liminar requerida.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC).

Comunique-se ao Juízo de origem.

Publique-se.

Intimem-se.

Desembargador José Firmo Reis Soub Relator
06/01/2024 01:54

Juntada de entregue (ecarta)
06/01/2024 01:54

Juntada de entregue (ecarta)
21/12/2023 08:46

Juntada de Petição de petição
19/12/2023 09:11

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
19/12/2023 09:11

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
19/12/2023 09:09

Expedição de Mandado.
19/12/2023 09:08

Expedição de Mandado.
18/12/2023 20:08

Não Concedida a Antecipação de tutela
18/12/2023 11:37

Recebidos os autos
18/12/2023 11:37

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 8ª Turma Cível
15/12/2023 18:33

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
15/12/2023 18:33

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
15/12/2023

Ultima Atualização
08/04/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

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