TJRN - 0804641-71.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva 0804641-71.2023.8.20.5300 APELANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA APELADO: JEOVANI GARCIA DA SILVA Advogado(s): ADRIANA VALERIA MARANHAO, AYLLA BENIGNO NUNES CAVALCANTE Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DECISÃO Durante o curso do processo nesta instância, as partes celebram acordo e requereram sua homologação.

Dessa forma, tem-se como resolvida a controvérsia.

Ante o exposto, homologo o acordo firmado para que produza seus efeitos legais e declaro extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, III, “b”, do Código de Processo Civil.

Renúncia expressa ao direito de recorrer.

Certificar o trânsito em julgado e remeter ao juízo de origem.

Publicar.

Natal, 17 de junho de 2025.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804641-71.2023.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo JEOVANI GARCIA DA SILVA Advogado(s): ADRIANA VALERIA MARANHAO, AYLLA BENIGNO NUNES CAVALCANTE Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA COM BASE EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

PACIENTE IDOSO COM CARDIOPATIA GRAVE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência, independentemente do período de carência contratual, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00.

A parte apelante sustentou a legalidade da cláusula de carência, a ausência de ilicitude na conduta e a inexistência de dano moral indenizável.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência com base em cláusula de carência; (ii) verificar se a recusa justifica a indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A legislação de regência (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I) impõe cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da vigência contratual, tornando indevida a recusa fundada em cláusula de carência. 4.

Laudos médicos comprovam a urgência do quadro clínico e o risco imediato à vida, configurando hipótese que afasta a aplicação da cláusula contratual de carência e obriga a cobertura integral do tratamento prescrito. 5.

A recusa injustificada, em contexto de risco à saúde e à vida, gera sofrimento relevante ao consumidor e caracteriza dano moral indenizável, sendo adequado o valor de R$ 6.000,00 fixado a esse título.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso desprovido. ___________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CDC, art. 54, § 4º; CC, art. 187; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.3.2025, DJEN 28.3.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.746.657/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.2.2025, DJEN 21.2.2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora.

Apelação cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença que julgou procedente a pretensão para condenar a parte ré a custear o tratamento da parte autora prescrito pelo médico assistente, independentemente da observância ao período de carência, com cobertura dos custos financeiros referentes à internação e procedimento clínicos e médicos necessários; e a indenizar a autora em R$ 6.000,00, a título de danos morais.

Por fim, a demandada foi condenada a pagar custas processuais e dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Alega que a negativa de cobertura do procedimento médico ocorreu com fundamento legítimo no contrato firmado, que previa expressamente o período de carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas.

Esclarece que tal cláusula está redigida de forma clara, em conformidade com o artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98, bem como com o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, não havendo abusividade ou obscuridade em sua redação.

Assevera que o autor não apresentou qualquer documentação que comprovasse o cumprimento do período de carência ou que justificasse a isenção dessa exigência contratual.

Ressalta que, não obstante a negativa inicial, os procedimentos foram autorizados e custeados posteriormente, o que afastaria qualquer alegação de omissão ou má-fé.

Defende ainda que não se configurou dano moral, pois não houve violação aos direitos da personalidade do autor, não existindo comprovação de sofrimento ou constrangimento relevante a justificar a indenização fixada na sentença.

Argumenta que agiu no exercício regular de direito, nos termos do artigo 188, I, do Código Civil, não podendo ser responsabilizada por seguir rigorosamente o contrato e a legislação vigente.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo para julgar improcedente o pedido de indenização ou, alternativamente, reduzir o valor arbitrado.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

O recurso discute a responsabilidade da operadora de plano de saúde diante da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência ao autor, idoso de 61 anos, portador de cardiopatia grave e histórico de múltiplas intervenções cardíacas.

A recusa, embasada na cláusula contratual de carência ainda em curso, inviabilizou a autorização imediata da cirurgia indicada, apesar da documentação médica demonstrar o risco iminente à vida.

A sentença reconheceu a legitimidade da prescrição clínica, afastou a incidência da carência contratual por se tratar de situação emergencial e condenou a operadora ao custeio integral do tratamento, além de fixar indenização por danos morais, diante do abalo experimentado pelo autor em contexto de extrema vulnerabilidade física e emocional.

Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive aqueles operados por entidades de autogestão, conforme dispõe o art. 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022[1].

Por esse motivo, as cláusulas contratuais devem observar as regras de formação, conteúdo e interpretação previstas na legislação consumerista.

O procedimento negado foi indicado por profissionais médicos diante de quadro clínico grave e urgente, com risco de morte.

Consta expressamente nos laudos médicos (IDs 29906440, 29906441 e 29906442) que o autor apresentava obstrução coronariana importante, dor torácica e cansaço progressivo, havendo expressa recomendação para revascularização miocárdica cirúrgica em caráter de urgência.

A negativa da operadora (ID 29906439) foi justificada unicamente pela cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos.

Todavia, o ordenamento jurídico afasta a aplicação dessa carência nos casos de urgência e emergência.

O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98, estabelece que, após 24 horas da vigência do contrato, o consumidor tem direito à cobertura mínima nos atendimentos que envolvam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

O art. 35-C, inciso I, da mesma lei, reforça que é obrigatória a cobertura de casos emergenciais, desde que caracterizados por declaração do médico assistente — o que se verifica de forma incontestável neste feito.

Comprovado que o contrato foi firmado em março de 2023 e que o procedimento foi solicitado em 03 de agosto do mesmo ano (ID 29906440), não subsiste dúvida quanto à superação da carência de 24 horas para urgência, sendo, portanto, ilegal a negativa de cobertura.

O argumento de que a cláusula contratual está em conformidade com o art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98 não se sustenta diante da incidência da exceção legal prevista na própria norma.

A jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao considerar abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência quando demonstrada, por prescrição médica, a urgência do procedimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

EMERGÊNCIA.

URGÊNCIA.

CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

DANOS MORAIS.

VALOR FIXADO.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 1.

A controvérsia dos autos se resume ao exame da abusividade na negativa de fornecimento de serviço de assistência médica de caráter urgente ou emergencial fundada na tese de impedimento por cláusula de carência. 2.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, do fornecimento de serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando conduta injusta a recusa de cobertura. 3.

Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado, dos danos morais e do valor fixado como indenização demandaria o reexame fático-probatório dos autos, providência que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4.

Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a necessidade do reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL.

PRESCRIÇÃO DECENAL.

SÚMULA 83/STJ.

CARÊNCIA.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

A Corte Especial do STJ, no julgamento dos EREsp 1.281.594/SP, concluiu que, nas pretensões relacionadas à responsabilidade contratual (como é o caso), aplica-se a regra geral (art. 205 do CC/2002), que prevê dez anos de prazo prescricional. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020).

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno provido.

Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.746.657/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 21/2/2025.) Vale ressaltar que, embora a matéria ora examinada esteja atualmente afetada ao rito dos recursos repetitivos no Superior Tribunal de Justiça, no âmbito do Tema 1.314/STJ (ProAfR nos REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN, rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, 2ª Seção, DJe 10/03/2025[2]), não houve determinação de suspensão dos processos em trâmite nas instâncias ordinárias, mas apenas dos recursos especiais e agravos em recurso especial nos próprios autos, conforme previsto no art. 1.037, II, do CPC.

Assim, não há qualquer óbice ao regular prosseguimento e julgamento do presente apelo.

Quanto à indenização por danos morais, a conduta da operadora ao recusar a autorização de procedimento cirúrgico prescrito em contexto de urgência clínica comprometeu a efetividade do tratamento necessário à preservação da vida do autor.

Laudo médico emitido em 03/08/2023 atestou a gravidade das lesões coronarianas e a urgência da intervenção, sendo a solicitação negada apenas em 10/08/2023 (ID 29906439), sem qualquer contrariedade técnica à recomendação médica.

Durante esse intervalo, o autor permaneceu internado em hospital da rede credenciada, submetido a risco conhecido e documentado.

A negativa não se limitou à esfera contratual, mas configurou obstáculo injustificado ao exercício do direito à saúde, ensejando angústia e insegurança que ultrapassam o mero dissabor.

O valor fixado na sentença — R$ 6.000,00 — respeita os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter compensatório e pedagógico da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito.

Não prospera, ademais, o argumento de que a operadora agiu no exercício regular de um direito.

A cláusula de carência não pode ser invocada para excluir a cobertura de procedimento emergencial legalmente protegido, tampouco justificar conduta que viole preceitos de ordem pública e normas de proteção à saúde e à vida.

A legalidade de uma cláusula contratual não exime a operadora do dever de observar os limites impostos pelo seu fim social, conforme preconiza o art. 187 do Código Civil.

Ante o exposto, voto por desprover o apelo e majorar os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] PROPOSTA DE AFETAÇÃO.

RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO.

LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO.

VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE.

MULTIPLICIDADE DE RECURSOS.

ALTA RECORRIBILIDADE.

SISTEMA DE PRECEDENTES.

GESTÃO PROCESSUAL.

RECURSO AFETADO. 1.

Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência além do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, bem como limitam no tempo a internação hospitalar do segurado. 2.

A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de considerar abusivas tais cláusulas, ensejando a edição das Súmulas n. 302 e 597. 3.

No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4.

Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigatoriedade da cobertura durante a vigência do período de carência, se ultrapassadas 24 (vinte e quatro horas) da contratação, na hipótese de emergência médica, bem como a impossibilidade de limitação temporal da contratação. 5.

Questões federais afetadas: I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 6.

Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.190.337/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 25/2/2025, DJEN de 10/3/2025.) Natal/RN, 5 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804641-71.2023.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.

0859753-20.2021.8.20.5001087541 PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250  Processo: 0804641-71.2023.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: JEOVANI GARCIA DA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA   1.

Relatório Trata-se de ação de indenização de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e danos morais promovida por Jeovani Garcia da Silva em desfavor da Unimed Natal.

Aduz a inicial que o autor possui 61 anos de idade, sendo portador de hipertensão arterial, diabetes, cardiopatia, tendo realizado 4 angioplastias, possuindo 5 stents no coração.

Informa que, recentemente, resolveu trocar a operadora do plano de saúde, momento em que contratou os serviços da ré, ora Unimed.

No dia 08 de julho, sentindo fortes dores, com edema na mandíbula e dificuldades de abrir a boca por mais de 5 dias em razão do procedimento dentário realizado em 03 de julho, deslocou-se até o hospital Rio Grande para atendimento de urgência, onde foi internado.

A internação ocorreu mediante ordem judicial proferida nos autos de nº 0804232- 95.2023.8.20.5300.

Após realizar novos exames, foi verificada a necessidade de revascularização miocárdica cirúrgica, contudo, o procedimento foi negado.

Ajuizou a presente demanda, onde requereu a concessão de tutela antecipada para que a ré fosse compelida a autorizar o tratamento.

Requereu, ainda, a concessão da justiça gratuita e a inversão do ônus de prova.

Ao final, pugnou pela procedência dos pedidos, para condenar a ré na obrigação de fazer, consistente na autorização do tratamento solicitado e no pagamento da quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) pelos danos morais sofridos.

Em decisão ID nº 104986485, foi deferido o pedido liminar, ficando a Unimed obrigada a realizar “o tratamento de revascularização miocárdica cirúrgica e demais tratamentos de emergência necessários para reverter o quadro do autor”, nos termos do receituário médico, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais).

A ré comprovou o cumprimento da liminar com os documentos anexados à petição ID nº 105600856.

Contestação nos autos (ID nº 105815673), aduzindo, em síntese, que o autor estava cumprindo prazo de carência contratual, qual seja de 180 dias, sendo a negativa lícita, conforme os termos legais.

Além disso, impugnou os requerimentos autorais de justiça gratuita e inversão do ônus de prova.

O autor apresentou réplica à contestação em ID nº 109957577.

Em seguida, o demandante foi intimado do despacho ID nº 118304565, para apresentar documentos comprobatórios da situação financeira, para possibilitar análise do pedido de justiça gratuita, o que foi cumprido pela juntada no ID nº 120787937. 2.

Fundamentação 2.1 Justiça gratuita Em preliminar, a parte requerida afirma que a parte autora não comprovou o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da benesse em análise, não tendo acostado aos autos qualquer documento probatório de sua miserabilidade.  Intimado o autor para juntar aos autos documentos comprobatórios para fins de análise de sua miserabilidade (art. 99, § 2º, do CPC), acostou declaração do imposto de renda e histórico de crédito.

Da análise dos autos digitais, observa-se que o autor é aposentado e recebe benefício mensal no importe de R$ 2.906,47 (dois mil, novecentos e seis reais e quarenta e sete centavos).

Note-se que há diversos descontos no valor de sua aposentadoria, todos referentes a empréstimos, prejudicando sua condição financeira, fazendo jus o autor à concessão do benefício da justiça gratuita.

Ademais, frise-se que a ré deixou de indicar qualquer fato capaz de prejudicar o direito requerido pelo autor, tendo apenas apresentado a impugnação.

In casu, tratando-se de benefício da justiça gratuita, presume-se verdadeira a alegação de pessoa natural, como preceitua ao art. 99, §3º do CPC.

Destarte, inexistindo qualquer evidencia da falta dos requisitos necessários à concessão, deve-se deferir a benesse.

Ante o exposto, rejeito a impugnação ao benefício da justiça da gratuita. 2.3 Mérito Passo ao julgamento da lide em razão da matéria controvertida ser unicamente de direito, dispensando, pois, a produção de provas em fase instrutória (art. 355, inc.

I, do CPC/15).

Antes de discorrer acerca das questões de direito, necessário frisar que a ré deixou de juntar a proposta de adesão em nome do autor, tendo sido protocolado o documento ID n.º 105816479, de terceiro desconhecido, onde consta como titular a pessoa de Mauro Freires de Amorim Neto e com data de assinatura em 22.10.2021.

Destarte, quanto a análise referente ao prazo contratual de carência, baseou-se nas alegações de fato, tendo em vista a ausência do referido documentos nos autos.

Entretanto, o julgamento não foi prejudicado, pois, observando as manifestações das partes, não houve divergência quanto ao momento em que ocorreu a contratação e a solicitação do tratamento pleiteado.

Prefacialmente, nota-se que na contestação sustenta a carência contratual de 180 dias como justificativa para negativa do procedimento solicitado.

Alega o autor ter firmado contrato com a ré em março de 2023.

Posteriormente, em julho do corrente ano, foi atendido em caráter de urgência no Hospital Rio Grande, tendo sido solicitada a realização de “revascularização miocárdica cirúrgica” (ID n.º 104986235).

Compulsando os autos, se verifica que o demandado aplicou o prazo de carência de 180 dias em razão da recém contratação do plano de saúde e sustenta a inexistência do caráter de urgência do tratamento pretendido pelo autor.

Cinge-se a controvérsia da demanda acerca da responsabilidade da ré no custeio do tratamento médico prescrito para o autor quando ainda pendente carência contratual, onde a Unimed sustenta ser de 180 (cento e oitenta) dias.

A matéria trazida nos autos se assemelha a muitos outros casos envolvendo prazos de carência nos contratos de plano de saúde.

Para solucioná-lo, resta perquirir sobre o prazo legal mínimo da carência debatido, cuja previsão está contida no art. 12, inc.

V, da Lei nº 9.656/98, in verbis: Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifou-se) Compulsando os autos, constata-se que os médicos que acompanharam o autor avaliaram o caso como emergência (ID n.º 104986236) (art. 35-C, inc.

II, da Lei nº 9.656/98), onde foi relatada a possibilidade de morte, tendo, para tanto, determinado a sua internação (ID n.º 112164119).

Levando em conta a emergência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima.

Tendo o demandante iniciado a relação contratual com o plano de saúde réu no dia em março de 2023 e o tratamento sido solicitado em 03 de julho de 2023 (ID n.º 104986235), não há o que se falar em cumprimento de carência contratual, já que transcorrido muito mais das 24 (vinte e quatro) horas exigíveis.

Por mais que o contrato previsse período de 24 meses para realização dos procedimentos prescritos para a autora, a situação de urgência reclamava atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria finalidade securitária: promoção da saúde e da própria vida.

Nesse sentido, a jurisprudência nacional vem dando ampla interpretação aos casos urgentes e emergenciais, declarando abusivas as cláusulas contratuais que preveem prazo de carência maior do que aquele fixado na lei (24 horas).

Observe-se: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA FINANCEIRA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR À CONSUMIDORA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA (ABORTO ESPONTÂNEO "RETIDO") - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Violação do artigo 535 do CPC não configurada. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2.

Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de procedimentos cirúrgicos. 2.1.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel.

Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2.2.

Incidência da Súmula 283/STF à espécie, pois não refutado o fundamento do acórdão estadual no sentido de que cumprido o prazo de carência estipulado no contrato. 3.

Cabimento de indenização por dano moral.

Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 4.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 13.560, 00 (treze mil, quinhentos e sessenta reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte.

Incidência da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015) Outrossim, a Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (art. 35-A da lei nº 9.656/98) não deve se sobrepor ao regramento legal, dada sua natureza exclusivamente regulamentar.

Ou seja, mesmo que a internação do paciente decorra da evolução de atendimentos de emergência ou urgência, deve o plano de saúde arcar com todas as despesas, tendo em vista que a Lei não faz distinção entre internações, sejam decorrentes de evolução de quadros críticos ou não.

Eis precedente de caso paradigma: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGITIMIDADE ATIVA.

TITULAR DO PLANO.

AFASTAMENTO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA.

SUCUMBÊNCIA DA PARTE RÉ.

CONFIGURAÇÃO.

COMPENSAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

DESCABIMENTO.

Trata-se de apelação interposta contra a sentença de procedência exarada em ação cominatória cumulada com pedido de declaração de inexistência de débito decorrente da negativa do plano de saúde em cobrir o procedimento por encontrar-se o contrato em período de carência.

ILEGITIMIDADE ATIVA - O titular e beneficiário do plano de saúde coletivo estipulado pela associação de classe à qual pertence possui legitimidade para discutir em juízo eventual nulidade de cláusulas contratuais, bem como postular a concessão da cobertura securitária.

Precedentes.

COBERTURA CONTRATUAL - A Lei 9.656/98 estabelece em seu art. 35-C a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos aquelas situações que implicarem risco de vida ou dano irreparável ao paciente, ainda que ocorridas durante o período de carência contratual. "In casu", o autor apresentava queixa de dor no peito e suspeita de infarto aguda do miocárdio, posteriormente confirmado por intermédio de exame de cateterismo, sendo que, em razão da gravidade da patologia e das condições pessoais do paciente apresentava alto risco de morte.

Outrossim, inexistindo qualquer restrição no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 ao período de cobertura em se tratando de urgência e emergência, não cabe à agência fiscalizadora estabelecer limitações, sobrepondo-se à norma legal.

Inaplicabilidade da resolução n. 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU.

APELAÇÕES DESPROVIDAS (TJRS - Apelação Cível Nº *00.***.*77-61, Sexta Câmara Cível, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 31/03/2016). (grifou-se) Quando da configuração do dano moral, notórios os prejuízos suportados pela autora, que teve negado autorização de procedimentos a que plenamente fazia jus.

Não pairam dúvidas, pois, dos decessos enfrentados pela demandante.

Com relação ao nexo de causalidade, evidente a conexão a relacionar a conduta ilícita intitulada pela ré, refletida no abuso cometido pela denegação de autorização para o procedimento, e os danos suportados pela requerente.

Questão a ser enfrentada é a estipulação do valor pecuniário para a reparação dos danos morais pelo caráter subjetivo que possui.

Vários critérios são adotados, dentre os quais destaca-se a posição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela e a extensão do dano.

Entende-se que todos esses fatores devem ser considerados quando existem dados sobre eles nos autos, mas o que deve preponderar para o arbitramento do valor há de ser o último critério acima, ou seja, a proporcionalidade em relação à extensão do dano.

E, sobretudo deve haver prudência e equilíbrio, de modo que o valor a ser arbitrado não represente enriquecimento da vítima do dano e nem seja tão insignificante a ponto de não desestimular o ofensor na reiteração da conduta.

Considerando todas estas ponderações, os transtornos, a angústia, o desrespeito e o sofrimento imputados à demandante, arbitra-se o valor da indenização pelos danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais). 3.

Dispositivo Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a ré ao custeio do tratamento da autora prescrito pelo médico assistente em 09 de julho 2023 (Id 104986236), independentemente da observância ao período de carência, com cobertura dos custos financeiros referentes à internação e procedimento clínicos e médicos necessários para o seu tratamento, e a pagar à parte autora a importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC desde a data da publicação desta sentença (súmula 43 do STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os fixo em 10% sobre a condenação, atualizado pelo INPC desde o ajuizamento da ação, levando em conta a natureza da causa, a ausência de produção de provas em fase instrutória e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, nos termos do § 8º do art. 85 do CPC.

Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC).  Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Intimem-se as partes, por seus respectivos advogados, através do sistema Pje.

Cumpra-se.

Transitado em julgado, arquivem-se os autos.

Natal/RN, 15/10/2024.                                                  Divone Maria Pinheiro Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8495 Processo: 0804641-71.2023.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JEOVANI GARCIA DA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Dano Moral movida por JEOVANI GARCIA DA SILVA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Em decisão proferida em plantão noturno (ID n.º 104986485), foi apreciado o pedido liminar e deferida a pretensão autoral em sede de tutela antecipada, determinando ao réu a imediata realização do tratamento de revascularização miocárdica cirúrgica e demais tratamentos de emergência necessários para reverter o quadro atual do autor, conforme receituário médico indicando a necessidade do procedimento – o qual fora emitido pela profissional médica Dra.

Renata Gabriela (CRM/RN 8360) –, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Após encerramento do plantão judiciário noturno, vieram-me os autos conclusos.

Recebo a petição inicial, haja vista que a mesma preenche os requisitos dos artigos 319 e 320, do CPC.

Considerando a presunção relativa de insuficiência financeira formulada pela pessoa natural (artigo 99, § 3º, do CPC) e tendo em vista que tal afirmação não é incompatível com os fatos narrados e provas produzidas nos autos, defiro à parte autora o benefício da gratuidade judiciária.

Em prosseguimento, determino as seguintes providências: 1.

Remetam-se os autos para o Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSC - SAÚDE), para aprazamento de audiência de conciliação, nos termos do artigo 334 do NCPC; 2.

Intimem-se as partes para comparecerem à audiência de conciliação aprazada, pessoalmente ou através de mandatário munido de procuração com poderes específicos para negociar e transigir, devidamente acompanhadas dos seus respectivos advogados, cientificando-as de que o não comparecimento injustificado é considerado ato atentatório à dignidade da justiça, cuja sanção será a aplicação de multa de até 2% (dois por cento) do valor da causa ou da vantagem econômica pretendida com a demanda; 3.

Cite-se a parte ré para, na hipótese de restar infrutífera a tentativa de conciliação, apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a contar da data da realização da audiência aprazada, sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na inicial.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4° e 6° do NCPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340; 4.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias úteis subsequentes, apresentar manifestação, oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive sobre as provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção.

Após, faça-se conclusão dos autos.

Advirta-se à parte demandada que no prazo para contestação poderá se opor a opção do Juízo 100% Digital, conforme art. 3º, da Resolução n.º 22/2021-TJRN.

A Secretaria deve observar a utilização das ferramentas previstas na Resolução n.º 22/2021-TJRN e os procedimentos próprios no tocante ao Juízo 100% Digital.

Publique-se, intime-se e cumpra-se.

Natal/RN, 14 de agosto de 2023.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)