TJRN - 0809308-92.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809308-92.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo LUCAS BILE DA SILVA Advogado(s): JOAO MANOEL DIAS GOMES EMENTA: CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE NA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE APENDICECTOMIA.

TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLEITO DE MODIFICAÇÃO DA DECISÃO.

NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA PREVISTO NO CONTRATO.

NÃO ACOLHIMENTO.

CONFIGURADA A URGÊNCIA DO ATENDIMENTO, CUJA CARÊNCIA É DE APENAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

RISCO DE VIDA.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível, à unanimidade de votos, em Turma, em consonância com parecer da Procuradoria de Justiça, conhecer, mas negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO A HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ajuizou o presente Agravo de Instrumento em face da decisão proferida pelo Juízo Plantonista que, nos autos do Processo nº 0804177-47.2023.8.20.5300, ajuizado por LUCAS BILE DA SILVA, deferiu a tutela provisória nos seguintes termos (id. 20628772 - Pág. 3): “Ante o exposto, defiro o pedido de tutela provisória formulado na inicial com fundamento no art. 300, do Código de Processo Civil, pelas razões acima declinadas, para determinar que a Humana Assistência Médica LTDA preste atendimento imediato a parte requerente, independentemente de observância ao período de carência, e providencie de imediato a liberação da cobertura, às suas expensas, dos custos relativos ao procedimento de apendicectomia, nos termos da guia de ID 103061632”.

Inconformada, a empresa ré, em síntese, alegou que (id. 20628539 - Pág. 17) não está obrigada a prestar o serviço de internação, eis que “em atendimentos definidos como de emergência/urgência, caso ainda estejam em curso os demais prazos de carência contratual, a obrigação da operadora se restringe a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h (ou quando verificada a necessidade de internação), passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado”, daí requerer que seja atribuído efeito suspensivo e sobrestada integralmente a ordem imposta à Agravante no âmbito da decisão recorrida e, no mérito para ser afastada integralmente a condenação de cumprimento de obrigação de fazer imposta.

A liminar restou indeferida (id. 20749532 - Pág. 4 ).

Não houve apresentação de Contrarrazões (id. 21599194 - Pág. 1).

Instada a se manifestar a Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID. 21968651 - Pág. 5). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A questão cinge-se a análise acerca da decisão proferida no primeiro grau que deferiu o pedido de tutela provisória para o fim de determinar à agravante que prestasse atendimento imediato a parte requerente, independentemente de observância ao período de carência, e providenciasse a liberação da cobertura, às suas expensas, dos custos relativos ao procedimento de apendicectomia, nos termos da guia de ID 103061632.

Em face disso o Plano de Saúde Recorrente pede a cassação desta decisão, aduzindo, em síntese, que a paciente ainda estava cumprido o período de carência para ter direito a realização do procedimento médico solicitado.

Pois bem.

Inicialmente, ressalto que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, §2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 608 do STJ: " Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Neste caso não vislumbro a probabilidade de provimento recursal, porquanto de acordo com o prontuário de Id. 103061632 (autos originários), a parte recorrida, em 07/07/2023, deu entrada na urgência hospitalar com diagnóstico de Apendicite aguda, inclusive, sendo ressaltado pela médica que o atendeu o estado de urgência, condição suficiente para dispensar o período de carência contratual.

Nesse cenário, a decisão a quo se deu em conformidade com os preceitos legais no que se refere ao cumprimento da obrigação pleiteada, atraindo, pois, a aplicação dos dispositivos abaixo mencionados: Lei nº 9.656/1998, que obviamente se sobrepõe às normas de órgãos regulatórios, dispõe o seguinte: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] II - quando incluir internação hospitalar: […] a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; […] V - quando fixar períodos de carência: […] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Inclusive, no mesmo sentido, destaco o Enunciado Sumular nº 597 do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA e entendimento desta Corte de Justiça: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO SOB ESCUSA DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DE MENCIONADO LAPSO TEMPORAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO IMEDIATO.

PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS 24 (VINTE QUATRO) HORAS.

CONDUTA DA OPERADORA EM DESACORDO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/98.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA, SOBRETUDO DIANTE DA VULNERABILIDADE DA USUÁRIA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO ÀS NOÇÕES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800333-26.2022.8.20.5300, Magistrado(a) AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Tribunal Pleno, JULGADO em 24/08/2023, PUBLICADO em 24/08/2023) Diante do exposto, nego provimento ao recurso. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 19 de Fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809308-92.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 19-02-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de janeiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Maria Zeneide Bezerra Agravo de Instrumento nº 0809308-92.2023.8.20.0000 Agravante: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogados: MARCUS VINÍCIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO e OUTROS Agravada: LUCAS BILE DA SILVA Advogado: JOÃO MANOEL DIAS GOMES Relatora: DESEMBARGADORA MARIA ZENEIDE BEZERRA DECISÃO A HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ajuizou o presente Agravo de Instrumento em face da decisão proferida pelo Juízo Plantonista que, nos autos do Processo nº 0804177-47.2023.8.20.5300, ajuizado por LUCAS BILE DA SILVA, deferiu a tutela provisória nos seguintes termos (id. 20628772 - Pág. 3): “Ante o exposto, defiro o pedido de tutela provisória formulado na inicial com fundamento no art. 300, do Código de Processo Civil, pelas razões acima declinadas, para determinar que a Humana Assistência Médica LTDA preste atendimento imediato a parte requerente, independentemente de observância ao período de carência, e providencie de imediato a liberação da cobertura, às suas expensas, dos custos relativos ao procedimento de apendicectomia, nos termos da guia de ID 103061632”.

Inconformada, a empresa ré, em síntese, alegou que (id. 20628539 - Pág. 17) não está obrigada a prestar o serviço de internação, eis que “em atendimentos definidos como de emergência/urgência, caso ainda estejam em curso os demais prazos de carência contratual, a obrigação da operadora se restringe a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h (ou quando verificada a necessidade de internação), passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado”, daí requerer que seja atribuído efeito suspensivo e sobrestada integralmente a ordem imposta à Agravante no âmbito da decisão recorrida e, no mérito para ser afastada integralmente a condenação de cumprimento de obrigação de fazer imposta. É o relatório.

DECIDO.

Para a concessão do efeito suspensivo é indispensável a presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Neste caso não vislumbro a probabilidade de provimento recursal, porquanto de acordo com o prontuário de Id. 103061632 (autos originários), a parte recorrida, em 07/07/2023, deu entrada na urgência hospitalar com diagnóstico de Apendicite aguda, inclusive, sendo ressaltado pela médica que o atendeu o estado de urgência, condição suficiente para dispensar o período de carência contratual.

Nesse cenário, a decisão a quo se deu em conformidade com os preceitos legais no que se refere ao cumprimento da obrigação pleiteada, atraindo, pois, a aplicação dos dispositivos abaixo mencionados: Lei nº 9.656/1998, que obviamente se sobrepõe às normas de órgãos regulatórios, dispõe o seguinte: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] II - quando incluir internação hospitalar: […] a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; […] V - quando fixar períodos de carência: […] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Inclusive, no mesmo sentido, destaco o Enunciado Sumular nº 597 do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Nesse sentido, cito julgados desta Corte de Justiça: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE 180 (CENTO E OITENTA DIAS) DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

DEVER DE ATENDIMENTO PREVISTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA QUE SE OBSERVA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805898-31.2020.8.20.0000, Dr.

JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab.

Desª.

Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 21/10/2020) EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA DEFERIDA EM PLANTÃO NOTURNO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR À GESTANTE E NASCITURO.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO IMEDIATA.

OBRIGATORIEDADE ATÉ O RESTABELECIMENTO DA BOA CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PARTE AGRAVANTE.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98.

DIREITO À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802137-89.2020.8.20.0000, Dr.

VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível, ASSINADO em 04/08/2020) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

EMERGÊNCIA CARACTERIZADA NOS TERMOS DO ART. 35, C, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS, ESTIPULADO NO CONTRATO E PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" DA LEI DE Nº 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

INTERNAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVEU TAL PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE ATENDIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801119-33.2020.8.20.0000, Dr.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível, ASSINADO em 02/07/2020) Diante do exposto, ausente a probabilidade de provimento do recurso, indefiro o pleito suspensivo.

Intimar o agravado para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias.

Depois, vista ao Ministério Público para elaboração de parecer.

Após, à conclusão.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora