TJRN - 0809132-16.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809132-16.2023.8.20.0000 Polo ativo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Polo passivo NAYARA NARJARA LEITE GARCIA Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PREJUDICIAL DE NULIDADE DO PROVIMENTO JUDICIAL COMBATIDO SUSCITADA PELA RECORRIDA.

REJEIÇÃO.

CARÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO NÃO CONFIGURADA.

MÉRITO.

CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE.

DECISÃO QUE OBRIGOU A EMPRESA AGRAVANTE A CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA A CRIANÇA (7 ANOS) COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRETENSÃO DE QUE O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO CONTRATANTE SEJA PARCIAL.

INVIABILIDADE, POIS COMPROVADA A AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA.

RAZOABILIDADE DA RESTITUIÇÃO INTEGRAL EM FACE DA IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA POR PARTE DO CONSUMIDOR.

PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO (5 DIAS) QUE SE MOSTRA SUFICIENTE.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade, em consonância com o perecer do Dr.

Vitor Emanuel de Medeiros Azevedo, Promotor de Justiça em substituição na 13ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Foram proferidas decisões (Id’s orig. 102075982 e 102605658) no Processo nº 0811436-93.2023.8.20.5106, ajuizado por J.P.L.C. de M. (representado pela genitora), obrigando a Bradesco Saúde S/A a autorizar e custear integralmente, em 5 (cinco) dias, “o tratamento prescrito à parte autora, correspondente a sessões de TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES (2h NA SEMANA), TERAPIA ABA (15h na semana em ambiente clínico), FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM LINGUAGEM PROMPT (4h na semana), PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA OU NEUROPEDIATRIA (01 CONSULTA TRIMESTRAL) E MUSICOTERAPIA COM FONOAUDIÓLOGA (1H NA SEMANA), sob pena de bloqueio do numerário necessário ao custeio do tratamento”.

A empresa demandada interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 20562496) alegando que a decisão é nula porque carente de fundamentação, o reembolso das despesas não pode ser integral, eis realizado de acordo com o limite contratual, e não é obrigada a oferecer os serviços em ambiente escolar e domiciliar, ainda, o prazo de cumprimento da obrigação é exíguo e a multa cominatória estipulada é exorbitante, por isso pediu a reforma do decidido.

Proferida decisão (Id 20635409) não conhecendo do agravo quanto às teses da não obrigação de oferecer o tratamento em ambiente escolar/domiciliar e da exorbitância da multa cominatória, bem como indeferindo o efeito suspensivo.

A parte agravada solicitou (Id 20891159) a manutenção do decidido.

O Dr.

Vitor Emanuel de Medeiros Azevedo, Promotor de Justiça em substituição na 13ª Procuradoria de Justiça, opinou (Id 21103954) pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo, exceto quanto àquelas matérias já referenciadas no início da decisão de Id 20635409. - PREJUDICIAL DE NULIDADE DA DECISÃO AGRAVADA SUSCITADA PELA RECORRENTE: Não procede a alegação de nulidade dos decididos por carência de fundamentação, posto que o Magistrado monocrático apresentou suficientemente os motivos que o levaram a impor à agravante o dever de custear o tratamento almejado pela parte adversa, conforme trecho que transcrevo (Id 102075982): “A documentação apresentada pela parte autora tem o condão de mudar as razões de decidir que foram adotadas na decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência inicial.

A autora comprovou de forma razoável que nenhuma das clínicas indicadas pelo promovido que poderiam realizar o acompanhamento do infante nos tratamentos indicados pelo médico assistente encontra-se apta a realizar o seu atendimento, seja por ausência de profissionais, seja pela falta de vagas ou disponibilidade para o seu atendimento.

Nesta esteira, vislumbro a probabilidade do direito alegado pela parte autora no tocante à ausência de profissionais credenciados ao seguro de saúde.

Outrossim, o perigo na demora ressoa evidente, na medida em que a ausência de acompanhamento com os profissionais indicados pode acarretar inegável prejuízo ao infante no seu tratamento e desenvolvimento pleno. […] Na decisão anteriormente proferida foi consignada a diferenciação entre o plano de saúde e o seguro de saúde, bem como o impacto que tal distinção ocasiona no valor objeto do reembolso.

Não obstante, observa-se que deve haver distinção do exercício da livre escolha, no qual o valor do reembolso encontra-se condicionado ao previsto no contrato, e a ausência de profissionais credenciados, em que não há exercício de livre escolha.

Neste último caso, a exata hipótese dos autos, considerando que não há exercício de livre escolha, compreendo que o reembolso deve ser feito de forma integral.” Com isso, restou observada a norma principiológica disposta no art. 93, inciso IX, da Constituição Federal, segundo a qual todas as decisões do Poder Judiciário serão fundamentadas, sob pena de nulidade.

Assim, rejeito a prefacial.

MÉRITO O contrato objeto da demanda é de seguro-saúde, onde o contratante é livre para escolher o prestador do serviço, credenciado ou não à seguradora, sendo que no segundo caso o reembolso das despesas médicas não é integral, sofrendo limitação previamente estipulada no instrumento da pactuação.

Acontece que, consoante bem asseverado pelo Juiz originário, a parte autora, criança de 7 (sete) anos com transtorno do espectro autista, demonstrou que a agravante não possui, em sua rede credenciada, profissionais habilitados a realizarem o tratamento multidisciplinar referenciado nos autos, circunstância que me faz concluir impossibilitado o processo de livre escolha pelo consumidor, ou seja, a parte contratante não tem outro caminho que não seja a prestação do serviço por não credenciados.

No meu entendimento, se o contratante tem a faculdade de escolher entre ser ressarcido total ou parcialmente, é justo que a restituição seja, também, total ou parcial; porém, impossibilitada a opção, entendo que a restituição deve ser integral.

Sobre este aspecto, destaco julgados do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA e desta CORTE POTIGUAR: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6.

Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8.

Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 - sublinhei) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR SUSCITADA PELA RÉ.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO IDENTIFICADA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

POSSIBILIDADE DE ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL DE ESPECIALIDADE NÃO DISPONIBILIZADA PELA OPERADORA EM SUA REDE CREDENCIADA.

HIPÓTESE EM QUE DEVIDO O CUSTEIO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

APELO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.

APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0834344-42.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023 – destaque não original) Com relação ao prazo estipulado para cumprimento da obrigação (5 dias), não o considero exíguo, posto que na petição recursal o recorrente afirmou o seguinte (Id 20562496, p. 14): “Com a finalidade de atender ao cliente evitando o dispêndio que antecede o reembolso, o contrato de seguro faculta ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico de sua preferência, dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados, que poderão cobrar diretamente da Bradesco Saúde em nome e por conta do segurado.

No caso de realização de procedimentos na Rede Referenciada que necessitem de autorização prévia da Seguradora, as instituições realizam contato telefônico ou via web com a nossa Central de Relacionamento para solicitação de senha.

A seguradora, por sua vez, realiza uma análise interna da documentação e verificada a pertinência, procede às liberações ou negativas.” [sublinhei] Assim, a transcrição supra deixa patente que o processo de liberação é extremamente simples e não demanda tempo considerável, bastando que a empresa, ciente do comando judicial, autorize o procedimento sem impor obstáculos, sob pena de bloqueio de valores, conforme decidido pelo juízo originário.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso instrumental. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 27 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809132-16.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-11-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0809132-16.2023.8.20.0000 Agravante: Bradesco Saúde S/A Advogado: Paulo Eduardo Prado Agravado: José Pedro Leite Concentino de Medeiros (representado pela genitora) Advogado: Tertuliano Cabral Pinheiro Júnior DECISÃO Foram proferidas decisões (Id’s orig. 102075982 e 102605658) no Processo nº 0811436-93.2023.8.20.5106, ajuizado por José Pedro Leite Concentino de Medeiros (representado pela genitora), obrigando a Bradesco Saúde S/A a autorizar e custear integralmente, em 5 (cinco) dias, “o tratamento prescrito à parte autora, correspondente a sessões de TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES (2h NA SEMANA), TERAPIA ABA (15h na semana em ambiente clínico), FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM LINGUAGEM PROMPT (4h na semana), PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA OU NEUROPEDIATRIA (01 CONSULTA TRIMESTRAL) E MUSICOTERAPIA COM FONOAUDIÓLOGA (1H NA SEMANA), sob pena de bloqueio do numerário necessário ao custeio do tratamento”.

A demandada interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 20562496) alegando que a decisão é nula porque carente de fundamentação, o reembolso das despesas não pode ser integral, eis realizado de acordo com o limite contratual, e não é obrigada a oferecer os serviços em ambiente escolar e domiciliar, ainda, o prazo de cumprimento da obrigação é exíguo e a multa cominatória estipulada é exorbitante, por isso pediu a reforma do decidido. É o relatório.

DECIDO.

De pronto, não conheço do recurso quanto às teses da não obrigação de oferecer o tratamento em ambiente escolar/domiciliar e da exorbitância da multa cominatória, porquanto não houve imposição dessas espécies nos provimentos judiciais combatidos, carecendo a agravante, portanto, de interesse recursal.

Não procede a alegação de nulidade dos decididos por carência de fundamentação, posto que o Magistrado monocrático apresentou suficientemente os motivos que o levaram a impor à recorrente o dever de custear o tratamento almejado pela parte adversa, conforme trecho que transcrevo (Id 102075982): “A documentação apresentada pela parte autora tem o condão de mudar as razões de decidir que foram adotadas na decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência inicial.

A autora comprovou de forma razoável que nenhuma das clínicas indicadas pelo promovido que poderiam realizar o acompanhamento do infante nos tratamentos indicados pelo médico assistente encontra-se apta a realizar o seu atendimento, seja por ausência de profissionais, seja pela falta de vagas ou disponibilidade para o seu atendimento.

Nesta esteira, vislumbro a probabilidade do direito alegado pela parte autora no tocante à ausência de profissionais credenciados ao seguro de saúde.

Outrossim, o perigo na demora ressoa evidente, na medida em que a ausência de acompanhamento com os profissionais indicados pode acarretar inegável prejuízo ao infante no seu tratamento e desenvolvimento pleno. […] Na decisão anteriormente proferida foi consignada a diferenciação entre o plano de saúde e o seguro de saúde, bem como o impacto que tal distinção ocasiona no valor objeto do reembolso.

Não obstante, observa-se que deve haver distinção do exercício da livre escolha, no qual o valor do reembolso encontra-se condicionado ao previsto no contrato, e a ausência de profissionais credenciados, em que não há exercício de livre escolha.

Neste último caso, a exata hipótese dos autos, considerando que não há exercício de livre escolha, compreendo que o reembolso deve ser feito de forma integral.” Com isso, restou observada a norma principiológica disposta no art. 93, inciso IX, da Constituição Federal, segundo a qual todas as decisões do Poder Judiciário serão fundamentadas, sob pena de nulidade.

Pois bem, para a concessão do efeito suspensivo ou ativo é indispensável a presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No caso, não vislumbro configurados os requisitos acima destacados.

O contrato objeto da demanda é de seguro-saúde, onde o contratante é livre para escolher o prestador do serviço, credenciado ou não à seguradora, sendo que no segundo caso o reembolso das despesas médicas não é integral, sofrendo limitação previamente estipulada no instrumento da pactuação.

Acontece que, consoante bem asseverado pelo Juiz originário, a parte autora, criança de 7 (sete) anos com transtorno do espectro autista, demonstrou que a agravante não possui, em sua rede credenciada, profissionais habilitados a realizarem o tratamento multidisciplinar referenciado nos autos, circunstância que me faz concluir impossibilitado o processo de livre escolha pelo consumidor, ou seja, a parte contratante não tem outro caminho que não seja a prestação do serviço por não credenciados.

No meu pensar, se o contratante tem a faculdade de escolher entre ser ressarcido total ou parcialmente, é justo que a restituição seja, também, total ou parcial; porém, impossibilitada a opção, entendo que a restituição deve ser integral.

Sobre este aspecto, destaco julgados do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA e desta CORTE POTIGUAR: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6.

Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8.

Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 - sublinhei) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR SUSCITADA PELA RÉ.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO IDENTIFICADA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

POSSIBILIDADE DE ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL DE ESPECIALIDADE NÃO DISPONIBILIZADA PELA OPERADORA EM SUA REDE CREDENCIADA.

HIPÓTESE EM QUE DEVIDO O CUSTEIO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

APELO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.

APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0834344-42.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023 – destaque não original) Com relação ao prazo estipulado para cumprimento da obrigação (5 dias), não o considero exíguo, posto que na petição recursal o recorrente afirmou o seguinte (Id 20562496, p. 14): “Com a finalidade de atender ao cliente evitando o dispêndio que antecede o reembolso, o contrato de seguro faculta ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico de sua preferência, dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados, que poderão cobrar diretamente da Bradesco Saúde em nome e por conta do segurado.

No caso de realização de procedimentos na Rede Referenciada que necessitem de autorização prévia da Seguradora, as instituições realizam contato telefônico ou via web com a nossa Central de Relacionamento para solicitação de senha.

A seguradora, por sua vez, realiza uma análise interna da documentação e verificada a pertinência, procede às liberações ou negativas.” [sublinhei] Assim, a transcrição supra deixa patente que a liberação é extremamente simples e não demanda tempo considerável, bastando que a operadora, ciente do comando judicial, autorize o procedimento sem impor obstáculos, sob pena de bloqueio de valores, conforme decidido pelo juízo originário.

Diante do exposto, indefiro o efeito suspensivo.

Intimar o agravado para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias.

Depois, vista ao Ministério Público.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora