TJRN - 0808930-39.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808930-39.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo GIVALDO BATISTA DE MOURA JUNIOR Advogado(s): ENNIO RICARDO LIMA DA SILVA MARQUES EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NO CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0805386-94.2023.8.20.5124, proposta por Givaldo Batista de Moura Júnior, representado por sua curadora Gilsuly Ferreira de Moura, deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que o Plano de Saúde ora agravada, forneça a terapia multidisciplinar, na forma prescrita pelo médico assistente.

Nas razões de ID 20491255, sustenta a agravante, em suma, que o agravado é beneficiário do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada no custeio de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID - F84.0), teria o recorrido ingressado com a demanda originária, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do procedimento especializado pretendido.

Assevera que teria o agravado relatado ter sido diagnosticado com “Autismo” e “Epilepsia Descompensada”, e que lhe teriam sido prescritas terapias de reabilitação pelo Método ABA, Pediasuit Intensivo e Psicomotricidade, o que teria sido deferido pela Magistrada Monocrática.

Pontua que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, somente poderia ser compelida a custear os tratamentos em apreço, se estivessem expressamente contidos no Rol da ANS, o que alegadamente não seria o caso, defendendo a inexistência de qualquer obrigação legal e/ou contratual de oferecer a respectiva cobertura.

Diz ainda, que não estaria obrigada a custear os tratamentos determinados pelo simples fato de ter sido prescritos pelo médico assistente, uma vez que os procedimentos listados no Rol da ANS seriam taxativos e não exemplificativos.

Ademais, que não haveria quaisquer evidências científicas acerca da aventada superioridade do método ABA sobre os métodos convencionais para o tratamento do TEA.

Por fim, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Por conseguinte, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito pelo provimento do Agravo.

Junta documentos.

Em decisão de ID 20549376 restou indeferida a suspensividade recursal pleiteada.

A parte agravada apresentou contrarrazões na forma do petitório de ID 21196562.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando o custeio de tratamentos multidisciplinares relativos ao Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID- F84.0).

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação não comporta acolhida, devendo ser mantida a decisão atacada.

Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA” (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

Some-se ainda, que de há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o agravado é beneficiário do Plano de Saúde recorrente, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo Médico de ID 102189123 (na origem).

Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

Noutro pórtico, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assevera, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Demais disso, de acordo com a Nota Técnica 85211 emitida pelo NATJUS (data de conclusão 18/07/2022), “o Transtorno do Espectro Autista corresponde a um conjunto de distúrbios do neurodesenvolvimento com graus variáveis de disfunção em inteligência, uso de linguagem e interação social”; destacando que “a intervenção precoce, multidisciplinar, psicoeducacional possibilita melhorar o curso da doença”. (Fonte: https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php) No mesmo sentido, a Nota Técnica 98378 igualmente emitida pelo NATJUS (data de conclusão 30/09/2022), ao analisar a aplicação do Método ABA em pacientes diagnosticados com TEA, consignou que “a evidência da eficácia do método foi investigada em uma revisão sistemática publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews com versão atualizada em 2018”, e que “o tratamento intensivo com o método ABA melhorou comportamentos adaptativos e reduziu a gravidade da doença”, corroborando, portanto, a existência de evidências científicas acerca da eficácia do Método. https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:98378:1664903023:05511709ffb5da715ac224254c739090c9532d1fd9387acf2a411bb7a9c4427e) Assim, demonstrada a imprescindibilidade do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – como é o caso dos autos – ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda.

Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 2 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808930-39.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 02-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de setembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0808930-39.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: GIVALDO BATISTA DE MOURA JUNIOR, representado pela curadora Gilsuly Ferreira de Moura Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) DILERMANDO MOTA PEREIRA DECISÃO Visto em exame.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0805386-94.2023.8.20.5124, proposta por Givaldo Batista de Moura Júnior, representado por sua curadora Gilsuly Ferreira de Moura, deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que o Plano de Saúde ora agravada, forneça a terapia multidisciplinar, na forma prescrita pelo médico assistente.

Nas razões de ID 20491255, sustenta a agravante, em suma, que o agravado é beneficiário do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada no custeio de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID - F84.0), teria o recorrido ingressado com a demanda originária, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do procedimento especializado pretendido.

Assevera que teria o agravado relatado ter sido diagnosticado com “Autismo” e “Epilepsia Descompensada”, e que lhe teriam sido prescritas terapias de reabilitação pelo Método ABA, Pediasuit Intensivo e Psicomotricidade, o que teria sido deferido pela Magistrada Monocrática.

Pontua que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, somente poderia ser compelida a custear os tratamentos em apreço, se estivessem expressamente contidos no Rol da ANS, o que alegadamente não seria o caso, defendendo a inexistência de qualquer obrigação legal e/ou contratual de oferecer a respectiva cobertura.

Diz ainda, que não estaria obrigada a custear os tratamentos determinados pelo simples fato de ter sido prescritos pelo médico assistente, uma vez que os procedimentos listados no Rol da ANS seriam taxativos e não exemplificativos.

Ademais, que não haveria quaisquer evidências científicas acerca da aventada superioridade do método ABA sobre os métodos convencionais para o tratamento do TEA.

Por fim, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Por conseguinte, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito pelo provimento do Agravo.

Junta documentos. É o relatório.

Passo a decidir.

A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende a agravante a concessão de medida de urgência, voltada a sobrestar os efeitos da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando a autorização e custeio de tratamentos multidisciplinares relativos ao Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID- F84.0).

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência.

Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA” (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

Some-se ainda, que de há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o agravado é beneficiário do Plano de Saúde recorrente, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo Médico de ID 102189123 (na origem).

Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

Noutro pórtico, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assevera, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Demais disso, de acordo com a Nota Técnica 85211 emitida pelo NATJUS (data de conclusão 18/07/2022), “o Transtorno do Espectro Autista corresponde a um conjunto de distúrbios do neurodesenvolvimento com graus variáveis de disfunção em inteligência, uso de linguagem e interação social”; destacando que “a intervenção precoce, multidisciplinar, psicoeducacional possibilita melhorar o curso da doença”. (Fonte: https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php) Assim, demonstrada a imprescindibilidade do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – como é o caso dos autos – ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda.

Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se à Magistrada a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes.

Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Natal, na data da assinatura eletrônica.

Des.

Dilermando Mota Relator K