TJRN - 0813570-93.2023.8.20.5106

Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/5

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0813570-93.2023.8.20.5106 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de dezembro de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813570-93.2023.8.20.5106 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDO: MAGNOS LUIZ BEZERRA DE LACERDA FILHO E OUTROS ADVOGADO: GERCINA ALVES MORAES CAVALCANTE DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 25978437) interposto pela HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 26308300): EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE DELIMITAR OS PROCEDIMENTOS, EXAMES E TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE CONSTANTE DA COBERTURA E DEVIDAMENTE PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRECEDENTES DO STJ.

RISCO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO E PIORA DO QUADRO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

REEMBOLSO INTEGRAL IMPOSITIVO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

TERMO INICIAL JUROS DE MORA.

DATA DA CITAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em suas razões, a parte recorrente ventila violação aos arts. 51, IV e 54, §3º e §4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 186, 188, I, do Código Civil (CC).

Preparo recolhido (Ids. 26776687 e 26776688).

Contrarrazões não apresentadas (Id. 27783977). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos – intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, no que diz respeito à suposta ofensa aos arts. 51, IV e 54, §§3º e 4º, do CDC, sob a alegação de inocorrência de ato ilícito por parte da recorrente, a decisão objurgada concluiu o seguinte (Id. 26308300): Acrescento que restou demonstrado o patente risco à saúde da paciente com a não realização do exame solicitado, meio mais eficaz de apontar/direcionar o melhor tratamento ao mal que acomete a recorrida.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, este Tribunal de Justiça e o TJMG fixaram entendimento acerca da ilegalidade da recusa do exame em questão, verbis: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8º, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido.

Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Precedentes. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023.) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO EM FÍGADO (CID C18 - ESTÁGIO IV).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA.

RECURSO DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT.

IMPOSSIBILIDADE.

NORMA ABUSIVA.

PREVISÃO DO TRATAMENTO DA DOENÇA EM CONTRATO E NO ROL DA ANS.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801175-66.2020.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2020, PUBLICADO em 24/11/2020) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - EXAME PET SCAN - IMPRESCINDBILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Inexistindo cláusula contratual excluindo a cobertura do exame da autora, presente no rol de procedimentos da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito a sua realização.

Considerando que o exame Pet Scan é imprescindível para a preservação da saúde da paciente e melhora da sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual a autora sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.

A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurada e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.

A fixação do valor da indenização por danos morais pauta-se pela aplicação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.279694-8/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 16/02/2023, publicação da súmula em 17/02/2023) Em suma, patente a responsabilidade da apelante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste a apelada, sem obstar ou retardar o serviço, de forma que não identifico, no caso concreto, nenhuma violação à Lei nº 9.656/98, que regulamenta a atividade privada no âmbito da saúde no Brasil.

Nessa trilha, resta inegável a responsabilidade do recorrente pelos prejuízos causados à recorrida, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida.

Assim, verifica-se que o acórdão combatido se encontra em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.

Nesse sentido, colaciono ementas de julgados do Tribunal da Cidadania: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER.

TRATAMENTO.

COBERTURA.

NATUREZA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

RADIOTERAPIA COM TÉCNICA IMRT.

CUSTEIO.

POSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora.

Precedentes. 2.

Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.

Precedentes. 2.1.

O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da radioterapia com técnica IMRT, integrante do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4.

Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.091.673/PB, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) – grifos acrescidos.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-CT OU PET-SCAN.

PRESCRITO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

PRECEDENTES.

NEGATIVA ILÍCITA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3.

No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese e m que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Precedentes. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.099.007/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.) – grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ.

VALOR.

RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE. 1.

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.

No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.

Precedentes. 3.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4.

Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ. 5.

Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado pelo TJRJ em R$ 10.000,00.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) – grifos acrescidos.

Portanto, o recurso não deve ser admitido, face à sintonia entre o decisum combatido e a orientação firmada pela jurisprudência do STJ, fazendo incidir, na espécie, a Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Além disso, acerca do apontado malferimento aos arts. 186 e 188, I, do CC, sobre os danos morais, o acórdão impugnado consignou o seguinte (Id. 26308300): No que diz respeito à condenação em relação aos danos morais, estando presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, insurge-se forçosa a obrigação do apelante de reparar a ofensa a que deu ensejo.

Em primeira análise, a ideia do dano moral está vinculada à dor, angústia, sofrimento, abalo à paz de espírito, sofrimento psicológico e, muito embora não existam critérios legais para o seu arbitramento, a indenização a título de dano moral, inegavelmente, há que se dar numa faixa dita tolerável, para não provocar enriquecimento ilícito de quem a recebe e também desestimular pretensões indenizatórias desmotivadas.

Muito embora não existam critérios legais para o arbitramento do dano moral, impõe-se ao julgador a obrigação de zelar pelo correto arbitramento da indenização, sempre proporcional à lesão sofrida pela vítima e à repercussão, em todas as esferas, geradas pela recusa indevida de custeio de tratamento para o consumidor(a), o caso dos autos.

Nesse viés, a meu sentir, reanálise nesse sentido implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, face ao óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Com efeito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANOS DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

INCIDÊNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A obrigatoriedade de cobertura do tratamento quimioterápico inclui também a prevenção de seus efeitos adversos. 2.

Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da ocorrência de dano moral indenizável demanda o reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.105.062/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) – grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos.

Precedentes. 2.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 2.1.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.2.

A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, relativa à ocorrência de danos morais indenizáveis, fundamenta-se nas particularidades do contexto que permeia a controvérsia.

Incidência da Súmula 7 do STJ. 3.

O valor da reparação por danos morais estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso.

Incidência da Súmula 7/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.530.481/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) – grifos acrescidos.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE n.º 16.470).

Bem como, ante a informação de falecimento da parte recorrida, conforme a certidão de óbito de Id. 26575177, DEFIRO a habilitação do herdeiro pleiteada no Id. 26575175.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0813570-93.2023.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 25 de setembro de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Apelação Cível n.º 0813570-93.2023.8.20.5106 DESPACHO Cuida-se de apelação cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais nº 0813570-93.2023.8.20.5106 promovida por ISADORA MIRANDA DANTAS SILVA DE LACERDA contra a ora apelante, julgou procedente os pedidos formulados na inicial.

Com o término da prestação jurisdicional desta relatoria (Acórdão de Id. 26308300), a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A interpôs recurso especial (Id. 26776686), pendente a análise de sua admissibilidade.

Assim, determino que a Secretaria Judiciária proceda com a remessa dos autos ao Gabinete da Vice-Presidência. À Secretaria Judiciária para as providências cabíveis.

Cumpra-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 2

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0813570-93.2023.8.20.5106 Polo ativo ISADORA MIRANDA DANTAS SILVA DE LACERDA Advogado(s): GERCINA ALVES MORAES CAVALCANTE Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE DELIMITAR OS PROCEDIMENTOS, EXAMES E TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE CONSTANTE DA COBERTURA E DEVIDAMENTE PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRECEDENTES DO STJ.

RISCO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO E PIORA DO QUADRO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

REEMBOLSO INTEGRAL IMPOSITIVO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

TERMO INICIAL JUROS DE MORA.

DATA DA CITAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais nº 0813570-93.2023.8.20.5106 promovida por ISADORA MIRANDA DANTAS SILVA DE LACERDA contra a ora apelante, julgou procedente os pedidos formulados na inicial, conforme transcrição adiante: “...

POSTO ISTO, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PROCEDENTES as pretensões formuladas por ISADORA MIRANDA DANTAS SILVA DE LACERDA frente à HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida para determinar que à ré, definitivamente, autorize/custeie a realização do procedimento PET-CT/SCAN, em sua rede credenciada ou em qualquer outra às suas expensas, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, para o tratamento da Demandante, sempre que solicitado pelo médico(a), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC). b) Condenar a parte ré a restituir à autora, o valor de R$ 16.450,00 (dezesseis mil, quatrocentos e cinquenta reais), relativo a despesas suportadas com exames anteriores não custeados pela demandada, acrescido de correção monetária, com base no INPC-IBGE, a partir do ajuizamento da ação, e juros de mora, à base de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; c) Condenar a demandada a compensar à autora os danos morais por ela suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE Em homenagem ao princípio da sucumbência, condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais, e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos da autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação...” Em suas razões (Id. 23814967), a apelante alega, em síntese, que “a parte adversa almeja o procedimento denominado PET CT SCAN ONCOLÓGICO, embora suas características clínicas não permitam autorizar o expediente em questão com base na RN vigente, pois embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização - DUT2 estipuladas pela mesma agencia reguladora federal”.

A recorrente aduz que “as Diretrizes de Utilização– DUT não são meramente exemplificativas, mas TAXATIVAS...”.

Defende, ainda, que a “... obrigatoriedade de reembolso de quaisquer tipos de despesas arcadas por beneficiários de planos privados de assistência à saúde, ocorre, tão somente, na impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora por estes, O QUE NÃO É O CASO EM TELA, vez que o tratamento almejado se encontra devidamente disponível na rede credenciada”.

A apelante sustenta a inexistência da prática de ato ilícito capaz de ensejar indenização por dano moral em favor da autora.

Alternativamente, pugna pela redução do quantum indenizatório fixado a título de dano moral, bem como pleiteia a modificação do termo inicial dos juros de mora.

Requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a sentença para julgar totalmente improcedente a demanda.

Contrarrazões pelo desprovimento da apelação cível (Id. 25647073). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto da sentença que julgou procedente a pretensão formulada pela parte autora, ora recorrida, condenando a ré/apelante a custear o procedimento PET-CT/SCAN, em sua rede credenciada ou em qualquer outra às suas expensas, sempre que solicitado pelo médico(a), bem como a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescidos de juros e correção monetária, e o reembolso das despesas suportadas com exames anteriores não custeados.

A princípio, faz-se mister destacar que ao caso em tela aplicam-se os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor (CDC), haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, notadamente considerando o disposto nos arts. 2º e 3º, § 2º, de tal base normativa, ao preceituar in verbis: “Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. (...) Art. 3º.

Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) § 2º.

Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Como cediço, os contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada no Enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, cujo verbete assevera: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Pois bem.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o art. 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

De acordo com o caderno processual, a autora apresenta quadro de Mesotelioma Pleural Maligno (CID – C45) e Neoplasia Maligna de Células Epitelioides – Lesão Pleural, sendo prescrito por sua médica assistente a necessidade do PET-CT “(...) para avaliação de ressecablidade, visto se tratar de paciente jovem, com doença grave, e rara, afim de propor o melhor tratamento oncológico faz-se necessário a realizaçäo do PET-CT para melhor estadiamento e definição de conduta” (Id. 25646987), a recomendação pelo PET-CT de acompanhamento para proposição do melhor tratamento oncológico (Id. 25647009), bem como a possível necessidade de realização de nova avalição por PET-CT (Id. 25647017).

Entretanto, a operadora do plano de saúde demandada, ora recorrente, reiteradamente nega autorização para realização do exame solicitado.

Na hipótese, laborou com acerto a Juíza de primeiro grau, eis que, a conduta da ré em recusar o custeio do exame prescrito pelo profissional de saúde, sob as alegações de inexistência de cobertura contratual e por ausência de preenchimento dos requisitos constantes nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à operadora de plano de saúde a escolha do procedimento/tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde assistente, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

No tocante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Com efeito, fixou-se o entendimento de que trata-se de uma taxatividade não absoluta, mas relativa, com possibilidade de mitigação, mediante algumas condicionantes: "... 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS...". (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Logo, o STJ estabeleceu a possibilidade de taxatividade mitigada do Rol da ANS, orientação já seguida por esta Egrégia Corte de Justiça.

Na mesma linha intelectiva, transcrevo precedente desta Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EXÉRESE DE LESÕES ÓSSEAS, DECORRENTE DE LESÃO HALUX VALGO BILATERAL.

ALEGAÇÃO PELO APELANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE INCORPORAÇÃO AO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815147-43.2022.8.20.5106, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/01/2024, PUBLICADO em 06/02/2024) Outrossim, destaco que o entendimento reiteradamente lavrado na jurisprudência deste Tribunal de Justiça é no sentido de considerar a abusividade da negativa de cobertura com a justificativa de que o procedimento não se compatibiliza com a Diretriz de Utilização da ANS (DUT), senão observemos: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

EXAME D-DÍMERO.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS E DIANTE DO DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO.

COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE GARANTEM O DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805800-83.2022.8.20.5300, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/12/2023, PUBLICADO em 14/12/2023) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM BEXIGA NEUROGÊNICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA IMPLANTE DE CATETER URETRAL SPEEDICATH CH 08.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM FORNECER O CATETER URETRAL PRESCRITO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 20.000,00).

REDUÇÃO (R$ 8.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800352-51.2023.8.20.5153, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/04/2024, PUBLICADO em 19/04/2024) Nesse contexto, esclareço que nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele, deverão ser autorizados quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existirem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Acrescento que restou demonstrado o patente risco à saúde da paciente com a não realização do exame solicitado, meio mais eficaz de apontar/direcionar o melhor tratamento ao mal que acomete a recorrida.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, este Tribunal de Justiça e o TJMG fixaram entendimento acerca da ilegalidade da recusa do exame em questão, verbis: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8º, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido.

Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Precedentes. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023.) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO EM FÍGADO (CID C18 - ESTÁGIO IV).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA.

RECURSO DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT.

IMPOSSIBILIDADE.

NORMA ABUSIVA.

PREVISÃO DO TRATAMENTO DA DOENÇA EM CONTRATO E NO ROL DA ANS.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801175-66.2020.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2020, PUBLICADO em 24/11/2020) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - EXAME PET SCAN - IMPRESCINDBILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Inexistindo cláusula contratual excluindo a cobertura do exame da autora, presente no rol de procedimentos da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito a sua realização.

Considerando que o exame Pet Scan é imprescindível para a preservação da saúde da paciente e melhora da sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual a autora sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.

A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurada e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.

A fixação do valor da indenização por danos morais pauta-se pela aplicação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.279694-8/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 16/02/2023, publicação da súmula em 17/02/2023) Em suma, patente a responsabilidade da apelante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste a apelada, sem obstar ou retardar o serviço, de forma que não identifico, no caso concreto, nenhuma violação à Lei nº 9.656/98, que regulamenta a atividade privada no âmbito da saúde no Brasil.

Nessa trilha, resta inegável a responsabilidade do recorrente pelos prejuízos causados à recorrida, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida.

Sobre o reembolso das despesas realizadas pela parte autora, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional/clínica pelo plano de saúde, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o dever de custeio de tratamento fora da rede credenciada, a redundar no reembolso integral dos valores custeados pela recorrida para realização dos exames e dos procedimentos prescritos pelo médico assistente, em caráter de urgência. É o que ocorre na hipótese dos autos, em que, embora a operadora de plano de saúde tenha informado que dispõe em sua rede credenciada de profissionais/clínicas aptos à realização do procedimento solicitado, nada trouxe aos autos para comprovar a autorização, não se desincumbindo do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC, de modo que a autora precisou desembolsar quantias voluptuosas para que seu tratamento não fosse interrompido.

No que diz respeito à condenação em relação aos danos morais, estando presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, insurge-se forçosa a obrigação do apelante de reparar a ofensa a que deu ensejo.

Em primeira análise, a ideia do dano moral está vinculada à dor, angústia, sofrimento, abalo à paz de espírito, sofrimento psicológico e, muito embora não existam critérios legais para o seu arbitramento, a indenização a título de dano moral, inegavelmente, há que se dar numa faixa dita tolerável, para não provocar enriquecimento ilícito de quem a recebe e também desestimular pretensões indenizatórias desmotivadas.

Muito embora não existam critérios legais para o arbitramento do dano moral, impõe-se ao julgador a obrigação de zelar pelo correto arbitramento da indenização, sempre proporcional à lesão sofrida pela vítima e à repercussão, em todas as esferas, geradas pela recusa indevida de custeio de tratamento para o consumidor(a), o caso dos autos.

A Doutrina e a Jurisprudência têm adotado certos parâmetros para fixação de um valor reparatório para o dano moral.

A fixação do valor da reparação pelos danos morais deve lastrear-se nos seguintes fatores: a) a intensidade e duração da dor sofrida; b) a gravidade do fato causador do dano; c) as condições pessoais (idade, sexo, etc.) e social do lesado; d) o grau de culpa do agente causador e, e) a situação econômica do agente causador do dano.

Para a análise ainda mais detalhada acerca da valoração do dano imaterial aqui em debate, é imprescindível conhecer e avaliar as consequências e duração do problema causado à demandante, e essa análise se faz com segurança a partir da exposição dos fatos narrados pela própria promovente tanto em sua inicial como em resposta à contestação.

Cotejando os elementos amealhados e os fundamentos da sentença, verifico que os fatos apontados pela parte autora em sua petição inicial são relevantes ao ponto de justificar mantença do quantum reparatório atinente aos danos morais, máxime pelo risco à saúde e à vida da recorrida.

Nessa perspectiva, recomendado manter o valor fixado a título de danos extrapatrimoniais, o qual se mostra em consonância com os precedentes desta Corte Julgadora, dadas as particularidades do caso concreto e em razão da parte autora ter demonstrado repercussão social, psicológica e econômica advinda da falha na prestação dos serviços, principalmente por perceber que atende, de forma dúplice, ao caráter satisfativo para o ofendido e punitivo para o ofensor.

Entendo, pois, que o valor fixado na sentença guarda uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido da parte consumidora, nem um decréscimo patrimonial da empresa, levando-se em consideração o seu poder patrimonial e a condição socioeconômica do ofendido.

Quanto ao termo inicial da incidência dos juros de mora, por se tratar de dívida oriunda de relação contratual, aplicável o disposto no art. 405 do Código Civil, ou seja, desde a citação, como já fixado na sentença recorrida e conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é pacífica ao afirmar que, em se tratando de indenização por danos morais decorrente de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora é a data da citação.

Precedentes. 2.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no REsp 1473815/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2014, DJe 13/11/2014).

Ante o exposto, nego provimento à apelação cível.

Observado o desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 2 VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto da sentença que julgou procedente a pretensão formulada pela parte autora, ora recorrida, condenando a ré/apelante a custear o procedimento PET-CT/SCAN, em sua rede credenciada ou em qualquer outra às suas expensas, sempre que solicitado pelo médico(a), bem como a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescidos de juros e correção monetária, e o reembolso das despesas suportadas com exames anteriores não custeados.

A princípio, faz-se mister destacar que ao caso em tela aplicam-se os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor (CDC), haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, notadamente considerando o disposto nos arts. 2º e 3º, § 2º, de tal base normativa, ao preceituar in verbis: “Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. (...) Art. 3º.

Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) § 2º.

Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Como cediço, os contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada no Enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, cujo verbete assevera: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Pois bem.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o art. 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

De acordo com o caderno processual, a autora apresenta quadro de Mesotelioma Pleural Maligno (CID – C45) e Neoplasia Maligna de Células Epitelioides – Lesão Pleural, sendo prescrito por sua médica assistente a necessidade do PET-CT “(...) para avaliação de ressecablidade, visto se tratar de paciente jovem, com doença grave, e rara, afim de propor o melhor tratamento oncológico faz-se necessário a realizaçäo do PET-CT para melhor estadiamento e definição de conduta” (Id. 25646987), a recomendação pelo PET-CT de acompanhamento para proposição do melhor tratamento oncológico (Id. 25647009), bem como a possível necessidade de realização de nova avalição por PET-CT (Id. 25647017).

Entretanto, a operadora do plano de saúde demandada, ora recorrente, reiteradamente nega autorização para realização do exame solicitado.

Na hipótese, laborou com acerto a Juíza de primeiro grau, eis que, a conduta da ré em recusar o custeio do exame prescrito pelo profissional de saúde, sob as alegações de inexistência de cobertura contratual e por ausência de preenchimento dos requisitos constantes nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à operadora de plano de saúde a escolha do procedimento/tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde assistente, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

No tocante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Com efeito, fixou-se o entendimento de que trata-se de uma taxatividade não absoluta, mas relativa, com possibilidade de mitigação, mediante algumas condicionantes: "... 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS...". (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Logo, o STJ estabeleceu a possibilidade de taxatividade mitigada do Rol da ANS, orientação já seguida por esta Egrégia Corte de Justiça.

Na mesma linha intelectiva, transcrevo precedente desta Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EXÉRESE DE LESÕES ÓSSEAS, DECORRENTE DE LESÃO HALUX VALGO BILATERAL.

ALEGAÇÃO PELO APELANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE INCORPORAÇÃO AO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815147-43.2022.8.20.5106, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/01/2024, PUBLICADO em 06/02/2024) Outrossim, destaco que o entendimento reiteradamente lavrado na jurisprudência deste Tribunal de Justiça é no sentido de considerar a abusividade da negativa de cobertura com a justificativa de que o procedimento não se compatibiliza com a Diretriz de Utilização da ANS (DUT), senão observemos: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

EXAME D-DÍMERO.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS E DIANTE DO DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO.

COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE GARANTEM O DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805800-83.2022.8.20.5300, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/12/2023, PUBLICADO em 14/12/2023) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM BEXIGA NEUROGÊNICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA IMPLANTE DE CATETER URETRAL SPEEDICATH CH 08.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM FORNECER O CATETER URETRAL PRESCRITO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 20.000,00).

REDUÇÃO (R$ 8.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800352-51.2023.8.20.5153, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/04/2024, PUBLICADO em 19/04/2024) Nesse contexto, esclareço que nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele, deverão ser autorizados quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existirem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Acrescento que restou demonstrado o patente risco à saúde da paciente com a não realização do exame solicitado, meio mais eficaz de apontar/direcionar o melhor tratamento ao mal que acomete a recorrida.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, este Tribunal de Justiça e o TJMG fixaram entendimento acerca da ilegalidade da recusa do exame em questão, verbis: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8º, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido.

Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Precedentes. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023.) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO EM FÍGADO (CID C18 - ESTÁGIO IV).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA.

RECURSO DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT.

IMPOSSIBILIDADE.

NORMA ABUSIVA.

PREVISÃO DO TRATAMENTO DA DOENÇA EM CONTRATO E NO ROL DA ANS.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801175-66.2020.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2020, PUBLICADO em 24/11/2020) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - EXAME PET SCAN - IMPRESCINDBILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Inexistindo cláusula contratual excluindo a cobertura do exame da autora, presente no rol de procedimentos da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito a sua realização.

Considerando que o exame Pet Scan é imprescindível para a preservação da saúde da paciente e melhora da sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual a autora sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.

A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurada e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.

A fixação do valor da indenização por danos morais pauta-se pela aplicação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.279694-8/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 16/02/2023, publicação da súmula em 17/02/2023) Em suma, patente a responsabilidade da apelante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste a apelada, sem obstar ou retardar o serviço, de forma que não identifico, no caso concreto, nenhuma violação à Lei nº 9.656/98, que regulamenta a atividade privada no âmbito da saúde no Brasil.

Nessa trilha, resta inegável a responsabilidade do recorrente pelos prejuízos causados à recorrida, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida.

Sobre o reembolso das despesas realizadas pela parte autora, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional/clínica pelo plano de saúde, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o dever de custeio de tratamento fora da rede credenciada, a redundar no reembolso integral dos valores custeados pela recorrida para realização dos exames e dos procedimentos prescritos pelo médico assistente, em caráter de urgência. É o que ocorre na hipótese dos autos, em que, embora a operadora de plano de saúde tenha informado que dispõe em sua rede credenciada de profissionais/clínicas aptos à realização do procedimento solicitado, nada trouxe aos autos para comprovar a autorização, não se desincumbindo do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC, de modo que a autora precisou desembolsar quantias voluptuosas para que seu tratamento não fosse interrompido.

No que diz respeito à condenação em relação aos danos morais, estando presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, insurge-se forçosa a obrigação do apelante de reparar a ofensa a que deu ensejo.

Em primeira análise, a ideia do dano moral está vinculada à dor, angústia, sofrimento, abalo à paz de espírito, sofrimento psicológico e, muito embora não existam critérios legais para o seu arbitramento, a indenização a título de dano moral, inegavelmente, há que se dar numa faixa dita tolerável, para não provocar enriquecimento ilícito de quem a recebe e também desestimular pretensões indenizatórias desmotivadas.

Muito embora não existam critérios legais para o arbitramento do dano moral, impõe-se ao julgador a obrigação de zelar pelo correto arbitramento da indenização, sempre proporcional à lesão sofrida pela vítima e à repercussão, em todas as esferas, geradas pela recusa indevida de custeio de tratamento para o consumidor(a), o caso dos autos.

A Doutrina e a Jurisprudência têm adotado certos parâmetros para fixação de um valor reparatório para o dano moral.

A fixação do valor da reparação pelos danos morais deve lastrear-se nos seguintes fatores: a) a intensidade e duração da dor sofrida; b) a gravidade do fato causador do dano; c) as condições pessoais (idade, sexo, etc.) e social do lesado; d) o grau de culpa do agente causador e, e) a situação econômica do agente causador do dano.

Para a análise ainda mais detalhada acerca da valoração do dano imaterial aqui em debate, é imprescindível conhecer e avaliar as consequências e duração do problema causado à demandante, e essa análise se faz com segurança a partir da exposição dos fatos narrados pela própria promovente tanto em sua inicial como em resposta à contestação.

Cotejando os elementos amealhados e os fundamentos da sentença, verifico que os fatos apontados pela parte autora em sua petição inicial são relevantes ao ponto de justificar mantença do quantum reparatório atinente aos danos morais, máxime pelo risco à saúde e à vida da recorrida.

Nessa perspectiva, recomendado manter o valor fixado a título de danos extrapatrimoniais, o qual se mostra em consonância com os precedentes desta Corte Julgadora, dadas as particularidades do caso concreto e em razão da parte autora ter demonstrado repercussão social, psicológica e econômica advinda da falha na prestação dos serviços, principalmente por perceber que atende, de forma dúplice, ao caráter satisfativo para o ofendido e punitivo para o ofensor.

Entendo, pois, que o valor fixado na sentença guarda uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido da parte consumidora, nem um decréscimo patrimonial da empresa, levando-se em consideração o seu poder patrimonial e a condição socioeconômica do ofendido.

Quanto ao termo inicial da incidência dos juros de mora, por se tratar de dívida oriunda de relação contratual, aplicável o disposto no art. 405 do Código Civil, ou seja, desde a citação, como já fixado na sentença recorrida e conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é pacífica ao afirmar que, em se tratando de indenização por danos morais decorrente de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora é a data da citação.

Precedentes. 2.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no REsp 1473815/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2014, DJe 13/11/2014).

Ante o exposto, nego provimento à apelação cível.

Observado o desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 2 Natal/RN, 5 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0813570-93.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2024.