TJRN - 0843535-09.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0843535-09.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 33231827) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 1 de setembro de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0843535-09.2024.8.20.5001 Polo ativo R.

B.

D.

F.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

ABUSIVIDADE DECORRENTE DA NEGATIVA DA OPS E LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO PRESCRITO.

INTENTO DE LIMITAR CARGA HORÁRIA.

IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO SOB A METODOLOGIA PRESCRITA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO REDIMENSIONADO EM CONSONÂNCIA COM A RAZOABILIDADE E A PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.

PRECEDENTES.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, proposta por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), a fim de obter o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico, com ênfase em terapias específicas (ABA, TCC, fonoaudiologia e terapia ocupacional), conforme a carga horária recomendada.

A sentença determinou o custeio das terapias em ambiente clínico e fixou indenização por danos morais.

A operadora de plano de saúde recorre contra a carga horária imposta e contra a condenação por danos morais.

A parte autora recorre pleiteando a majoração da indenização.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar a carga horária do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais pela negativa parcial de cobertura; (iii) determinar se o valor da indenização deve ser majorado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações contratuais entre usuários e operadoras de planos de saúde, impondo responsabilidade objetiva às fornecedoras de serviço (art. 14 do CDC), especialmente em hipóteses de negativa de cobertura com base em cláusulas restritivas abusivas. 4.

A jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte considera abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, mesmo que as terapias não estejam integralmente previstas no rol da ANS, sendo este meramente exemplificativo (AgInt no REsp 2105821/SP). 5.

O método ABA, assim como as demais terapias recomendadas por profissional médico (psicologia com TCC, fonoaudiologia e terapia ocupacional), encontra respaldo normativo e científico como abordagem adequada ao tratamento do TEA, devendo ser custeado integralmente pela operadora, respeitando a carga horária prescrita, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da RN nº 539/2022 da ANS. 6.

A negativa ou limitação injustificada da carga horária recomendada para tratamento de paciente com TEA atenta contra o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF/1988) e enseja desequilíbrio contratual, uma vez que o consumidor não pode ser privado do tratamento mais adequado à sua recuperação, sob pena de frustrar a própria finalidade do contrato de plano de saúde. 7.

A recusa parcial da cobertura contratada, especialmente quando desconsidera prescrição médica e impõe restrição baseada em diretrizes internas da operadora, caracteriza conduta abusiva e gera lesão extrapatrimonial indenizável. 8.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com dupla função: compensatória e pedagógica.

No caso, revela-se adequado o redimensionamento da verba indenizatória para R$ 5.000,00, considerando os danos psicológicos, a gravidade da conduta e os precedentes do Tribunal. 9.

A correção monetária da indenização deve seguir o IPCA a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e os juros moratórios incidem desde a citação, inicialmente à taxa de 1% ao mês e, após a vigência da Lei nº 14.905/2024, conforme o art. 406, § 1º, do Código Civil (taxa SELIC deduzido o IPCA). 10.

Majoram-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação, compreendendo as obrigações de pagar e de fazer, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, conforme precedentes do STJ (AREsp 2.921.837/PE e AREsp 2.602.054/RN).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, incluindo o método ABA, respeitada a carga horária indicada pelo profissional de saúde. 2.

A negativa ou limitação indevida da cobertura configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais. 3.

A indenização por danos morais deve observar a função compensatória e pedagógica, podendo ser majorada conforme a gravidade da conduta e os danos suportados.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 389, parágrafo único, 406, §1º; CDC, arts. 6º, VIII, 14, §3º, I e II, e 47; CPC, art. 85, §11; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2105821/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 30/09/2024; STJ, Súmula 608; STJ, AREsp nº 2.921.837/PE, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 16/06/2025; STJ, AREsp nº 2.602.054/RN, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 09/06/2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o opinamento ministerial, em conhecer e desprover o apelo da parte ré e dar provimento parcial ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de apelações interpostas pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e por R.

B.

D.

F., representado por sua genitora, em face de sentença do Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos da ação nº 0843535-09.2024.8.20.5001, ajuizada por R.

B.

D.

F. em desfavor da OPS, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral “... confirmando a tutela de urgência nos autos deferida, ressalvada a modificação realizada pelo Acórdão em recurso de Agravo de Instrumento (ID nº144687894), assim, reconhecendo a obrigação da ré em fornecer o tratamento nos moldes prescritos pelo profissional médico...”, bem assim condenou a Operadora Ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa (id 31504103).

Como razões (id 31504108), a OPS Apelante aduz, em síntese, haver comprovado nos autos que o serviço estava disponível (inexistência de negativa), bem como que sua rede credenciada era ampla e especializada para o tratamento do autismo, o qual fora disponibilizado dentro dos limites contratuais e normativos.

Explicita existirem diversos tratamentos para o TEA, todavia o contrato do Recorrido NÃO possui cobertura ampliada para procedimento não previsto no rol da ANS, de forma que a OPS não praticou qualquer abusividade, pois, conforme efetivamente demonstrado, sua negativa se deu pautada no que determina a ANS (Lei nº 9.656/98), inexistindo abusividade em sua conduta.

Pontua que “... não tem qualquer obrigação de prestar acompanhamento e terapia em âmbito escolar ou domiciliar, eis que esta é uma obrigação da escola, considerando que tal atendimento está relacionado ao processo de aprendizado do infante...”.

Aponta a ausência de comprovação técnica/científica de que os métodos prescritos são superiores aos métodos convencionais.

Defende a ausência de conduta ilícita, especialmente quando demonstrado que não houve defeitos na prestação do serviço, pois a negativa de atendimento está ampara na legislação e regência, redundando na inexistência de dano moral indenizável.

Por fim, pugna pelo conhecimento do recurso para que seja reformada a sentença no sentido de “... afastar o dever de custear tratamentos fora da cobertura e afastar os danos morais....” e defende, subsidiariamente, a minoração dos danos morais.

Por sua vez, a parte autora também recorre (id 31504114), onde sustenta a inadequação do valor arbitrado a título de danos morais, considerando-o insuficiente para reparar os prejuízos sofridos e para cumprir a função pedagógica da condenação, bem assim requer a majoração do montante para R$ 10.000,00.

Ao final, pleiteia o provimento do recurso para reformar a sentença nesse ponto.

Contrarrazões colacionadas aos ids 31504115 e 31504118.

Instada a se pronunciar, a 12ª Procuradoria de Justiça entendeu pelo desprovimento do recurso da parte ré e provimento parcial do apelo da parte autora, “... apenas para majorar o quantum indenizatório para R$ 5.000,00, valor adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade próprios do instituto e na média dos valores estabelecidos por esta Corte de Justiça em casos semelhantes...” (id 32070501). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo.

Cinge-se a controvérsia em examinar o acerto do julgado em determinar o custeio das terapêuticas na carga horária prescrita, bem assim cotejar a ocorrência de danos morais e, acaso mantida a condenação da OPS, avaliar ao quantum fixado a tal título.

Na espécie, julgados parcialmente procedentes os pleitos autorais no sentido de declarar a abusividade da limitação de número de sessões com terapia pelo método ABA (15 horas semanais), psicologia com TCC (2 vezes por semana), fonoaudiologia com ênfase em linguagem (2 vezes por semana) e terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana), onde a OPS pontua não se opor ao direito da parte recorrida à cobertura contratual de procedimentos destinados ao tratamento de TEA (CID F84), mas se insurge quanto à carga horária prescrita.

Em sentença, o Magistrado a quo julgou procedente a lide, nos termos em que alhures relatado, excluindo dever do plano de saúde custear o assistente/acompanhante/auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, assegurado o tratamento em ambiente clínico, consoante deliberado por esta Corte de Justiça no âmbito do Agravo de Instrumento nº 814614-08.2024.8.20.0000.

Com efeito, irretocável o posicionamento adotado na origem, não merecendo prosperar a insurgência.

Como cediço, ao caso se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor e, tratando-se de responsabilidade objetiva nos termos do art. 14 do diploma protecionista, o fornecedor de serviços só não será responsabilizado caso comprove, nos termos do § 3º, incisos I e II do artigo citado, que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou há culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

Vale lembrar, ainda, que, considerando o lastro probatório reunido no feito, entendo relevante a inversão do ônus probandi, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, posto que verossímil a alegação autoral, aliada ao seu estado de hipossuficiência.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, é cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular presta serviços na área da saúde, deve prestar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor. É este o risco assumido por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumeristas nos contratos celebrados após o advento do CDC, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, por todo inadmissível restringir as terapias a carga horária inferior à necessária ao tratamento prescrito ao Apelado.

Ora, é incontroversa a premência dos procedimentos suso, a serem prestados em ambiente clínico, sendo vedado o Poder Judiciário negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, em virtude de não dispor de elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

A propósito, a teor da do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) - AgInt no REsp 2105821 / SP.

Destarte, a limitação das terapias a fim de adequar a carga horária àquela reputada como ideal pela junta médica que assiste ao Plano de Saúde recai, da mesma forma, na abusividade entendida quando há plena negativa de cobertura.

Nesse sentido, cito julgados desta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAMEApelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou o plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com aplicação do método ABA, e a indenizar a parte autora por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHá duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar, incluindo psicomotricidade e integração sensorial, mesmo que não constem expressamente no rol da ANS; (ii) definir se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou majorado.III.

RAZÕES DE DECIDIR1- O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente do paciente com TEA, inclusive o método ABA, pois a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade da cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável.2- O rol da ANS possui caráter exemplificativo, e a Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação médica.3- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça veda a limitação arbitrária de sessões terapêuticas por planos de saúde, sobretudo em tratamentos contínuos e essenciais para o desenvolvimento do paciente com TEA.4- Caso o plano de saúde não disponha de profissionais credenciados habilitados para fornecer o tratamento na localidade do beneficiário, deve custear integralmente o serviço prestado fora da rede credenciada, conforme determina o art. 4º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.5- O descumprimento da obrigação de custeio integral do tratamento multidisciplinar configura falha na prestação do serviço, justificando a indenização por danos morais.6- O valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.7- Os honorários advocatícios foram fixados adequadamente, conforme a jurisprudência do STJ.8- A correção monetária da indenização por danos morais incide desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e os juros de mora a partir da citação (art. 405 do CC e art. 240 do CPC).

IV.

DISPOSITIVO E TESERecurso do plano de saúde desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais e garantir o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, nos termos da RN 566/2022 da ANS.Tese de julgamento:1- O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, conforme prescrição médica, independentemente de previsão expressa no rol da ANS.2- Na ausência de profissionais credenciados habilitados na localidade do beneficiário, a operadora deve arcar integralmente com os custos do tratamento fora da rede conveniada, conforme a RN 566/2022 da ANS.3- A negativa ou restrição indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 186, 405; CPC, arts. 85, 240; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.985.618/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 30/09/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.941.857/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 29/08/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0920234-12.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 22/10/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815695-24.2024.8.20.5001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025); DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

MÉTODO ABA.

OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO POSSUI RESPONSABILIDADE DE FORNECER A TERAPIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR A CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO.

RECURSOS DESPROVIDOS.I.

CASO EM EXAME1.

Discussão sobre a obrigatoriedade de plano de saúde fornecer tratamento pelo Método ABA em ambientes clínico, escolar e domiciliar, bem como a definição da carga horária do tratamento para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a fornecer tratamento pelo Método ABA em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer os limites da operadora quanto à definição da carga horária do tratamento.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.4.

A Lei nº 12.764/2012 reconhece o Transtorno do Espectro Autista como deficiência, assegurando proteção e tratamento adequados.5.

A solicitação de terapia fora do ambiente clínico não pode ser considerada como de responsabilidade do plano de saúde por não apresentar conexão com a natureza contratual.6.

Compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha da terapêutica mais adequada ao tratamento do paciente, incluindo duração e frequência das sessões.7.

A Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º, garante a integralidade dos métodos aplicados no tratamento do autismo.IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recursos desprovidos.Tese de julgamento: “1.

O plano de saúde não possui obrigação de fornecer a Terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, devendo o tratamento ficar limitado ao ambiente clínico. 2.

A operadora de plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente quanto à adequação da carga horária do tratamento.”Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; CDC.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, AC 0820705-83.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 06/09/2024; TJRN, AC 0816713-51.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 29/10/2024 (APELAÇÃO CÍVEL, 0819379-64.2023.8.20.5106, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/12/2024, PUBLICADO em 12/12/2024).

Por fim, ressalto que enquanto gestora de plano de saúde do qual o autor é beneficiário/associado, a Recorrente não pode negar cobertura a tratamento/procedimento ante o argumento de que a sua autorização causaria prejuízo atuarial.

Isto porque, sopesando o direito à vida e à saúde e o suposto desequilíbrio, é forçoso reconhecer que a vida e a saúde são os interesses que devem prevalecer, mormente quando a alegação de decesso patrimonial e/ou desequilíbrio vem desguarnecida de qualquer comprovação.

Sob tal ótica, a conduta da ré em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Lado outro, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia.

Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do plano de saúde apelado e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente.

Em relação ao quantum indenizatório, importa explicitar que a reparação possui função dúplice: de um lado, visa a compensar a vítima pelo dano sofrido; de outro, tem o fim de punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas.

Vejamos, por oportuno, a lição de Silvio de Salvo Venosa, in verbis: "Há função de pena privada, mais ou menos acentuada, na indenização por dano moral, como reconhece o direito comparado tradicional.

Não se trata, portanto, de mero ressarcimento de danos, como ocorre na esfera dos danos materiais. (...) Há um duplo sentido na indenização por dano moral: ressarcimento e prevenção.

Acrescente-se ainda o cunho educativo, didático ou pedagógico que essas indenizações apresentam para a sociedade. (Direito Civil: Responsabilidade Civil. 6ª Edição.

São Paulo: Atlas, 2006.

Págs. 284 e 285).

Nessa toada, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor fixado a título de danos morais está aquém dos parâmetros adotados por este Tribunal, devendo ser redimensionado ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se mostra justo para compensar o sofrimento psicológico experimentado pelo autor, considerando a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a sua situação econômica, tratando-se de montante incapaz de ocasionar aumento desmesurado no patrimônio da Demandante e nem ocasionar prejuízo irrecuperável ao patrimônio da recorrente.

Quanto ao termo inicial da incidência dos juros de mora, por se tratar de relação contratual, a correção monetária será calculada com base no IPCA, nos termos do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, sendo aplicada a partir da data do arbitramento, conforme dispõe a Súmula 362 do STJ, e juros moratórios de 1% ao mês, computados desde a citação.

Além disso, observe-se que, a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, os juros moratórios devem ser calculados conforme o art. 406, § 1º, do Código Civil, ou seja, com base na taxa SELIC, com dedução do índice de atualização monetária referido no art. 389, parágrafo único, do Código Civil, que corresponde ao IPCA.

Ante o exposto, em consonância com a 12ª Procuradoria de Justiça, nego provimento ao recurso de apelação da OPS, bem assim dou provimento parcial ao apelo do Autor, para redimensionar a verba indenizatória fixada a título de danos morais ao montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir da data deste Acórdão (Súmula 362 do STJ), acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, computados desde a citação e, com a vigência da Lei nº 14.905/2024, sejam os juros calculados na forma do art. 406, § 1º, também do Código Civil, mantendo a sentença recorrida em seus demais termos.

Em razão do desprovimento do apelo da Ré, com fundamento no art. 85, §11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor total da condenação entabulada, aqui entendida como a soma da obrigação de pagar (danos morais) e da obrigação de fazer (parâmetro de seis meses de tratamento), consoante precedentes da Terceira do STJ (AREsp n. 2.921.837/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025[1]; e AREsp n. 2.602.054/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025[2]), aos quais me filio. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 8 [1] PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL.

AGRAVO CONHECIDO.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

Na esteira do entendimento consolidado nesta Corte Superior, nas decisões que reconheçam o direito à cobertura de tratamento pelo plano de saúde, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre a condenação à obrigação de fazer, acrescida de eventual condenação à obrigação de pagar quantia certa, se houver. 2.

Agravo conhecido.

Recurso especial conhecido e provido. (AREsp n. 2.921.837/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) [2] AGRAVOS EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPLANTE PERCUTÂNIO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI.

ROL DA ANS.

MITIGAÇÃO.

ANEXO II.

PREVISÃO DA COBERTURA.

ABUSIVIDADE CONSTATADA.

DANO MORAL RECONHECIDO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. 1.

O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Súmula nº 568/STJ. 2.

O STJ possui firme entendimento de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

Precedentes. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, na sentença que impõe obrigação de fazer com valor mensurável e também fixa indenização por danos morais, os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir tanto sobre o valor da condenação em dinheiro quanto sobre a obrigação de fazer. 4.

O termo condenação, previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas. 5.

Agravo em recurso especial da Geap Auto-Gestão em Saúde conhecido para negar provimento ao recurso Especial.

Agravo em recurso especial de Maria Ione de Lima conhecido para dar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.602.054/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) Natal/RN, 29 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0843535-09.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 29-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0843535-09.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2025.