TJRN - 0864134-03.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0864134-03.2023.8.20.5001 Polo ativo LUIZ ANTONIO DANTAS DA SILVA Advogado(s): ESIO COSTA DA SILVA, NAYRA DE MELO LIBERATO PINHEIRO Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ALEGADA OMISSÃO QUANTO À APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.905/2024.

INOVAÇÃO RECURSAL.

AUSÊNCIA DE VÍCIO NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

EMBARGOS REJEITADOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A contra acórdão da Terceira Câmara Cível do TJRN que, por unanimidade, negou provimento à apelação interposta, mantendo a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos médicos indicados por prescrição clínica e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Nos embargos, a recorrente alega omissão do julgado por não ter considerado a superveniência da Lei nº 14.905/2024, que alterou o art. 406 do Código Civil para fixar a taxa Selic como critério de juros moratórios, pleiteando, com efeitos modificativos, a aplicação da nova regra legal.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de aplicar, de ofício, a alteração legislativa introduzida pela Lei nº 14.905/2024 ao art. 406 do Código Civil, quanto aos juros moratórios incidentes sobre a condenação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Embargos de declaração somente são cabíveis para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material no julgado, conforme o art. 1.022 do CPC/2015, não se prestando à rediscussão do mérito nem à inovação recursal. 4.

O ponto levantado pela embargante — aplicação da taxa Selic como novo critério legal de juros — não foi objeto de impugnação na apelação, sendo arguido apenas nos embargos, configurando inovação recursal vedada. 5.

Não há omissão quando a matéria alegadamente não analisada não foi oportunamente devolvida ao órgão julgador nas razões recursais, hipótese em que incide a preclusão. 6.

A oposição de embargos com o único propósito de prequestionamento não supre a ausência de impugnação anterior e tampouco legitima a rediscussão de matéria não enfrentada por ausência de devolução. 7.

O inconformismo com o critério de juros adotado revela tentativa indevida de rediscutir o mérito sob pretexto de omissão, o que não se coaduna com a função dos embargos declaratórios.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento: 1.

A oposição de embargos de declaração não supre a ausência de impugnação anterior em sede de apelação, configurando inovação recursal a alegação de norma superveniente não debatida oportunamente. 2.

Não há omissão a ser sanada quando o ponto alegado como não enfrentado não foi objeto de devolução ao tribunal no momento adequado. 3.

Embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem ao prequestionamento de matéria não anteriormente ventilada.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022, 1.025; CC, art. 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024).

Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EDcl no AgInt no AREsp n. 380.454/DF, Rel.

Min.

Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, j. 19.05.2025, DJEN 22.05.2025; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.706.100/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23.06.2025, DJEN 01.07.2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3.ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade, em conhecer e rejeitar os embargos de declaração opostos, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A, em face do acórdão proferido por esta Terceira Câmara Cível (Id. 31045892), o qual, à unanimidade, conheceu e negou provimento à apelação interposta contra sentença proferida pela 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, mantendo a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos médicos indicados por prescrição clínica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Nos presentes embargos, o recorrente sustenta a existência de omissão no acórdão, ao argumento de que a decisão não teria considerado a superveniência da Lei n.º 14.905/2024, a qual alterou a redação do art. 406 do Código Civil, estabelecendo a taxa Selic como critério legal de juros moratórios em obrigações civis.

Requer, assim, com efeitos modificativos, que o critério de juros aplicado na sentença — fixado em 1% ao mês — seja substituído pela taxa Selic, conforme novo texto legal.

Contrarrazões apresentadas. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração.

O manejo dos embargos de declaração pressupõe a necessidade de esclarecer alguma obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e, ainda, corrigir erro material, no decisum embargado, nos termos do art. 1.022, do CPC/2015.

Conforme reiteradamente decidido por esta Corte e em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa, tampouco à manifestação sobre todas as alegações ou dispositivos legais mencionados pelas partes, bastando que a decisão enfrente, de forma clara e fundamentada, a tese jurídica principal suscitada.

No caso em análise, não se verifica qualquer dos vícios previstos no referido dispositivo legal.

O ponto indicado pela parte embargante — aplicação da taxa Selic como critério legal para os juros moratórios — não foi objeto de impugnação no recurso de apelação, nem foi mencionado em qualquer fundamento recursal anterior, tendo sido suscitado apenas agora, por ocasião dos embargos de declaração.

Ressalte-se que não há omissão quando o ponto supostamente não analisado não foi objeto de impugnação nas razões de apelação, conforme entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça.

A pretensão da embargante, portanto, configura inovação recursal, com intuito de rediscutir aspecto não questionado no momento oportuno, o que é vedado em sede de embargos de declaração.

Ademais, observa-se que os embargos se revestem de mero inconformismo com o resultado do julgamento, o que não se coaduna com a finalidade do recurso aclaratório, não podendo ser utilizados como sucedâneo recursal, inovação argumentativa ou com mero propósito de prequestionamento.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OMISSÃO E CONTRADIÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO REJEITADO. 1.

O inconformismo da parte embargante não se enquadra nas hipóteses de cabimento dos embargos de declaração, previstas no art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Não há vícios de omissão, contradição ou obscuridade, ou erro material, na decisão embargada, não se prestando o recurso integrativo para o fim de rediscutir os aspectos jurídicos anteriormente debatidos. 2.

Indeferido o pedido de extinção da ação com base na nova Lei 14.230/2.021, considerando a manutenção da intempestividade do recurso de apelação, deixou a parte de agravar dessa decisão, incidindo o fenômeno da preclusão. 3.

O acórdão ora embargado não analisa a incidência da Lei 14.230/2021, pois os embargos de declaração não devolveram essa questão, não podendo, assim, omitir-se o órgão julgador sobre o que a ele não foi devolvido e, ademais, encontrava-se precluso. 4.

Em obiter dictum, ressalto que a interposição do recurso de apelação fora do prazo legal evidencia o trânsito em julgado da sentença condenatória, sendo, portanto, impossível aplicar o quanto decidido no Tema 1.199/STF.

Precedentes. 5.

Embargos de declaração rejeitados. (EDcl nos EDcl no AgInt no AREsp n. 380.454/DF, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 22/5/2025.)(grifos acrescidos) Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

DESCONTOS EM CONTA CORRENTE. “CESTA B EXPRESS”.

SERVIÇO UTILIZADO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO SOBRE INVALIDADE DO TERMO DE USO.

INEXISTÊNCIA DE VÍCIO.

EMBARGOS REJEITADOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de declaração opostos pela parte autora contra acórdão que deu provimento ao recurso do banco réu e considerou prejudicado o recurso da parte autora, modificando a sentença que havia julgado parcialmente procedente o pedido autoral, para julgar totalmente improcedente os pedidos iniciais.

A embargante sustenta omissão do julgado quanto à invalidade do Termo de Uso acostado pelo banco e inversão do ônus da prova.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao não se pronunciar sobre o resultado inconclusivo da perícia grafotécnica, a inversão do ônus da prova e a nulidade do contrato supostamente firmado, em razão de ausência de prova da contratação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Embargos de declaração não se prestam ao reexame do mérito, mas apenas à correção de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC. 4.

O acórdão embargado está devidamente fundamentado e aborda expressamente o resultado inconclusivo da perícia grafotécnica e a inversão do ônus da prova. 5.

A a nulidade do contrato supostamente firmado foi considerado irrelevante para o julgado, diante das demais provas apresentadas nos autos que comprovaram o uso dos serviços questionados pela parte autora. 6.

A alegação de omissão revela mero inconformismo com o conteúdo do julgado e tentativa de reabrir discussão já encerrada, sem configurar vício formal a ser sanado. 7.

Embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito, sendo incabíveis quando inexistentes omissão, contradição, obscuridade ou erro material na decisão, conforme orientação doutrinária e jurisprudência do STJ. 8.

O pedido de prequestionamento não justifica, por si só, o acolhimento dos embargos, inexistindo vício sanável por esse meio recursal.

O acórdão se mantém hígido nos fundamentos adotados.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Embargos de declaração rejeitados. _______ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 1.025 e 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: EDcl no AgInt no MS 23784/DF, Rel.

Min.

Regina Helena Costa, Primeira Seção, j. 14.11.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.924.962/CE, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, j. 08.08.2022; TJRN, ED em Apelação Cível nº 0800292-38.2018.8.20.5126, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, j. 10.03.2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800288-20.2023.8.20.5160, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/07/2025, PUBLICADO em 25/07/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE ADJUDICAÇÃO COMPULSÓRIA.

REQUISITOS PARA ADJUDICAÇÃO EVIDENCIADOS.

NECESSIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 5 DO STJ.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA VENTILADA NO RECURSO ESPECIAL.

SÚMULA 211/STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Na hipótese, o Tribunal de origem assentou que se encontram devidamente preenchidos os requisitos para a procedência do pedido de adjudicação compulsória.

A modificação do entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório e análise de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 7 e 5 do STJ. 2.

A falta de prequestionamento da matéria alegada nas razões do recurso especial impede seu conhecimento, não obstante a oposição de embargos declaratórios.

Incidência da Súmula 211 do STJ. 3.

A aplicação do art. 1.025 do Código de Processo Civil de 2015, referente ao prequestionamento ficto, exige a efetiva impugnação da matéria em apelação ou contrarrazões de apelação, não sendo suficiente apresentá-la apenas em embargos de declaração, por constituir inovação recursal. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.706.100/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 1/7/2025.) Ante o exposto, conheço e rejeito os embargos de declaração opostos. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 25 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0864134-03.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de agosto de 2025.

Gabinete do Des.

Amílcar Maia/Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Embargos de Declaração em Apelação cível n.º 0864134-03.2023.8.20.5001 DESPACHO Nos termos do artigo 1.023, §2º, do CPC, intime-se o(a) embargado(a) para, querendo, manifestar-se sobre os Embargos de Declaração (Id. 31213865), no prazo legal.

Após, com ou sem pronunciamento, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0864134-03.2023.8.20.5001 Polo ativo LUIZ ANTONIO DANTAS DA SILVA Advogado(s): ESIO COSTA DA SILVA, NAYRA DE MELO LIBERATO PINHEIRO Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES E CIRURGIA PRESCRITOS.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida pela 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Luiz Antônio Dantas da Silva.

A sentença determinou a autorização e custeio de angiotomografia coronariana e cirurgia de ptose palpebral bilateral, conforme prescrição médica, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A apelante sustentou que os procedimentos foram negados por supostamente não preencherem as diretrizes de utilização da ANS ou por possuírem natureza estética, defendendo a ausência de ilicitude e a improcedência dos danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por profissional médico, com fundamento exclusivo nas diretrizes de utilização da ANS e na alegada natureza estética do tratamento; (ii) estabelecer se a negativa enseja a reparação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas que limitem tratamentos indicados por prescrição médica, quando contrárias à legítima expectativa do consumidor. 4.

A Lei nº 14.454/2022, que introduziu o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos prescritos por profissional de saúde, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico nacional ou internacional. 5.

A jurisprudência do STJ adota a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, reconhecendo que o rol não pode ser aplicado de forma absoluta quando há prescrição médica e respaldo técnico (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). 6.

As Diretrizes de Utilização (DUTs) são normas orientadoras, não podendo se sobrepor ao direito à saúde nem substituir a avaliação clínica do profissional que acompanha o paciente. 7. É abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente nas DUTs ou na suposta natureza estética da cirurgia, quando há laudo médico indicando prejuízo funcional e necessidade terapêutica. 8.

A recusa indevida de cobertura configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais na modalidade in re ipsa, por violar a dignidade do consumidor e comprometer sua integridade física. 9.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, observando critérios de gravidade, repercussão e jurisprudência local. 10.

A incidência dos honorários advocatícios sobre o valor global da condenação, incluindo a obrigação de fazer, encontra amparo no entendimento consolidado do STJ (EAREsp 198.124/RS).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito por profissional médico sob o argumento de não cumprimento das diretrizes de utilização da ANS ou suposta natureza estética, quando há indicação clínica e respaldo técnico. 2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento indicado por prescrição médica configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais na modalidade in re ipsa. 3.

As diretrizes de utilização da ANS têm natureza orientadora e não prevalecem sobre a prescrição médica devidamente fundamentada. 4. É válida a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação, incluindo a obrigação de fazer.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, EAREsp 198.124/RS; TJRN, ApCiv 0843848-72.2021.8.20.5001, rel.

Des.

João Rebouças, j. 29.11.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença prolatada pela MM.

Juíza da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por LUIZ ANTÔNIO DANTAS DA SILVA em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, nos termos a seguir transcritos: Diante do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: (I) Condenar o réu, em caráter definitivo, a autorizar/custear o exame de angiotomografia coronariana e a cirurgia/procedimento de ptose palpebral, em ambos os olhos, conforme prescrito ao ID 111584140, confirmando integralmente a decisão de ID 111685461; e (II) Condenar o réu ao pagamento no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização pelos danos morais suportados pela autora, sobre o qual deverá incidir correção monetária e juros de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir da data da publicação deste sentença, observados os índices fixados nos art. 389 e 406 do CC, redação atual.

Condeno o réu ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação (incluído o importe do tratamento fornecido).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese que: a) a negativa de cobertura da cirurgia de ptose palpebral decorre da natureza estética do procedimento; b) a angiotomografia coronariana não preenche as diretrizes de utilização da ANS; c) não houve ato ilícito ou dano moral, sendo descabida a condenação.

Subsidiariamente, pugna que o valor arbitrado a título de danos morais seja reduzido; d) não deve haver incidência dos honorários advocatícios sobre o valor da obrigação de fazer.

Requereu, ao final, o conhecimento do recurso e o seu provimento, a fim de reformar integralmente a sentença apelada.

As contrarrazões foram apresentadas (Id. 29855489).

Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por meio da 6ª Procuradoria de Justiça, informou não haver interesse. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

A controvérsia cinge-se em saber se é legítima a negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de procedimentos previstos no rol da ANS, sob a justificativa de descumprimento das diretrizes de utilização (DUTs) e da natureza estética da intervenção, mesmo diante de prescrição médica expressa, e, em caso negativo, se a recusa indevida enseja responsabilidade por danos morais.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Com efeito, é incontroversa a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da Lei nº 14.454/2022.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) Consoante documentos juntados aos autos, o autor é idoso e beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial ofertado pela BRADESCO SAÚDE S/A.

Requereu, com base em prescrição médica, a realização de dois procedimentos: angiotomografia coronariana e cirurgia de ptose palpebral bilateral.

Ambos restaram negados pela operadora: o primeiro por não enquadramento nas DUTs; o segundo sob o argumento de se tratar de intervenção de cunho estético.

A jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS, conforme fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Além disso, a Lei nº 14.454/2022, ao introduzir o § 13 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), conforme transcrito em linhas pretéritas, reforçou a obrigatoriedade de cobertura quando há prescrição médica e evidências técnicas quanto à eficácia e necessidade do procedimento.

Ademais, é incontroverso nos autos que os referidos procedimentos constam do rol da ANS (Resolução Normativa nº 539/2022), não sendo razoável a negativa com fundamento exclusivo em diretrizes de utilização ou juízo unilateral da operadora sobre a natureza do procedimento.

A seu turno, o laudo médico (Id. 29855421) colacionado aos autos é claro ao afirmar a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos, senão vejamos: PTOSE O paciente acima citado apresenta excesso de tecido nas pálpebras superiores e inferiores com muitas bolsas de gordura que provocam edema importante e prejuízo no campo visual superior de ambos os olhos.

RELATÓRIO MÉDICO RELATÓRIO MÉDICO PARA ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS CONFORME RN NS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE) 338/2013 DE 1/01/2014, SOLICITO ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS PARA O Paciente acima, com quadro de dor precordial atípica, sendo, portanto, estratificado como probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado, como uma opção aos outros métodos diagnósticos. (grifos acrescidos) Nesse contexto e diante da insurgência da apelante de que o autor não preenche as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS, o que implicaria na desobrigação do custeio do tratamento especificado, importa ressaltar que as Diretrizes de Utilização (DUT) são regras e normas elaboradas pela ANS que servem para orientação e regulamentação do uso adequado de procedimentos médicos e exames complementares.

Elas são descritas e baseadas em estudos médicos com a finalidade de utilização das novas tecnologias ou exames que realmente possam trazer benefícios para o paciente ou que auxiliem os médicos no diagnóstico de doenças.

Nessa perspectiva, tem-se que a “Diretriz de Utilização” dos serviços de saúde, não é uma lei nem um contrato, mas normas da ANS de orientação e regulamentação do uso de procedimentos e exames médicos e não se sobrepõem à dignidade da pessoa humana, quando o assunto é buscar tratamento para a cura de uma doença prevista no rol da Agência Nacional de Saúde e cujo tratamento foi solicitado pelo médico que assiste a paciente, não cabendo a Operadora de Saúde determinar as terapêuticas e medicamentos que devem ou não ser utilizados, posto que esta decisão é do profissional de saúde que acompanha a enferma.

Ora, se o contrato firmado entre as partes é de adesão, cujas cláusulas são interpretadas de modo favorável ao consumidor e consideradas abusivas aquelas que limitam o seu direito, o que dizer das normas complementares de orientação ditadas pelas ANS, com o intuito de estabelecer, por exemplo, se determinada exame para o tratamento de uma doença pode ser autorizado ao usuário do plano de saúde, contrariando e ignorando a prescrição médica, que possuindo conhecimento científico das doenças, sabe quais procedimentos são necessários para o seu diagnóstico e indicação do tratamento.

Assim, a limitação imposta atinge a lealdade contratual e fere a dignidade do paciente, pois o impede de obter a correta prescrição da terapêutica para o tratamento da doença da qual padece. À luz do disposto no Código de Defesa do Consumidor, em especial no art. 51, inc.

IV c/c o § 1º desse mesmo artigo, eventual restrição imposta nesse sentido é nula devendo ser afastada à vista de se preservar o direito daquele que contratou o seguro-saúde com o propósito de melhor cuidar de um bem da vida, diga-se, o mais importante de todos, que é a saúde.

Estabelecer limites, nesta hipótese, significa restringir o risco da seguradora e transferi-lo para o consumidor, deixando-o em situação de extrema desvantagem, de modo que deve ser considerada ilícita a atitude da ré em não autorizar o tratamento prescrito pelo profissional de saúde.

Assim, a negativa de cobertura por parte da Unimed é abusiva, pois coloca em risco a integridade física do beneficiário, contrariando o direito à saúde e o Código de Defesa do Consumidor.

Destaco, ainda, que a existência de prescrição médica fundamentada é suficiente para afastar a negativa baseada em critérios administrativos da operadora.

Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não realizar o tratamento na forma solicitada, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente à apelante que se associou ao quadro da apelante, certa de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Registre-se, ainda, que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Vejamos ementa de aresto deste Colegiado Potiguar no mesmo sentido: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORA GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) 60 MG DIARIAMENTE ATÉ 40 DIAS APÓS O PARTO.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CAPACITADO.

HISTÓRICO DE ABORTO.

NEGATIVA DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE FORNECER FÁRMACO QUE SE IMPÕE.

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

TESE AFASTADA.

APLICAÇÃO DO ART. 10, §10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDA PELA DEI 14.307/2022.

INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO POR MEIO DA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - CONITEC NOS CASOS DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0843848-72.2021.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 29/11/2022) Finalmente, no que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na situação sob exame, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pela promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

Quanto à condenação em honorários advocatícios sobre o valor total da condenação, inclusive em relação à obrigação de fazer, não merece reforma, estando em consonância com o entendimento consolidado no STJ (EAREsp 198.124/RS).

Ante exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação (que inclui a condenação indenizatória extrapatrimonial e o valor do tratamento deferido) imposta na sentença a quo (art. 85, §11, do CPC). É como voto.

Natal/RN, 11 de abril de 2025.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 5 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0864134-03.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.