TJRN - 0835705-89.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0835705-89.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 32471448) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 21 de julho de 2025 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0835705-89.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo AKEMI IWATA MONTEIRO Advogado(s): DINNO IWATA MONTEIRO, DIEGO CABRAL DE MELO EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

REPARO TRANSCATETER MITRAL (MITRALCLIP).

PACIENTE IDOSA COM CARDIOPATIA GRAVE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

LEI Nº 14.454/2022.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico denominado "Reparo transcateter Mitral (MITRACLIP)" e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. 2.

Paciente idosa, de 74 anos, diagnosticada com cardiopatia grave e insuficiência mitral importante, com indicação médica para realização do procedimento cirúrgico. 3.

Negativa de cobertura pela operadora de saúde sob alegação de ausência do procedimento no rol de procedimentos da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

A questão em discussão consiste em definir: (i) se o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa ou exemplificativa, considerando a Lei nº 14.454/2022 e os parâmetros estabelecidos pelo STJ; (ii) se a negativa de cobertura pela operadora de saúde foi abusiva; e (iii) se há direito à indenização por danos morais em razão da recusa indevida.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsps nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP). 2.

A Lei nº 14.454/2022 impõe às operadoras de saúde o dever de autorizar tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz da evidência médica e atendidos os requisitos legais. 3.

No caso concreto, estão presentes os critérios autorizadores da mitigação da natureza taxativa do rol, considerando o risco à vida da paciente e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 4.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde foi abusiva, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 5.

Configurado o dano moral em razão da recusa indevida, que agravou a situação aflitiva da paciente. 6.

Indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: (i) O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, admitindo mitigação em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e atendidos os requisitos legais; (ii) A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, configura abusividade e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 14.454/2022, arts. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 3/8/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017; STJ, AgInt no REsp nº 1349647/RJ, Rel.

Min.

Raul Araújo, T4, DJe 13/11/2018.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por AKEMI IWATA MONTEIRO, julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência que determinou que a ré a autorizar a cobertura em favor da parte autora de “REPARO TRANSCATETER MITRAL (MITRALCLIP)” e todos os procedimentos e materiais inerentes, integralmente nos termos da prescrição do médico assistente, bem como condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024.

Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré.

Nas razões recursais (Id. 29909119), a parte apelante sustenta: (a) “o relatório do médico assistente prescreve a necessidade de materiais diferenciados e de alto custo e não prevista em contrato”; b) “o quadro clínico do Autor não preenche os requisitos obrigatórios da Diretriz de Utilização da ANS (DUT), não recebendo cobertura contratual e legal para o procedimento pleiteado”; c) não se mostra justo para a demandada ser obrigada a custear procedimentos vultosos, sem a respectiva fonte de custeio para tanto; d) inexistência do dano moral.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de julgar improcedentes os pleitos autorais.

Em contrarrazões (Id. 29909124), a parte recorrida pugna pela manutenção da sentença recorrida e pela majoração dos honorários advocatícios para o percentual máximo de 20% sobre o valor da condenação.

A Procuradoria-Geral de Justiça não apresentou manifestação nos autos. É o relatório. É o relatório.

VOTO Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade.

A controvérsia do presente recurso refere-se à obrigatoriedade ou não de custeio o procedimento cirúrgico denominado “REPARO TRANSCATETER MITRAL (MITRALCLIP)” pelo médico assistente da parte autora, diante da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo, bem como se devida a indenização por danos morais.

No caso presente, extrai-se que a autora é idosa, com 74 anos de idade, diagnosticada com cardiopatia grave, descrita pelos especialistas como “Dispnéia aos pequenos esforços, com piora progressiva (CF II-III da NYHA) e sintomatologia refratária, com valvopatia mitral e insuficiência mitral importante, com necessidade de intervenção terapêutica na valva mitral”, razão pela qual houve indicação por médico especializado, através de Laudo, para a realização do procedimento “Reparo transcateter Mitral (MITRACLIP)”.

A operadora de saúde demandada negou a cobertura para o procedimento apontado, posto não estar contemplado o tratamento vindicado no rol de procedimentos médicos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Ocorre que a Lei 14.454/2022 que impõe às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol da ANS, desde que seja reconhecida a sua eficácia à luz da evidência médica, como adiante se vê: “§ 12.

A rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Logo, à míngua de fato impeditivo do direito trazido pela ré apelante e, simultaneamente, sendo evidente a extrema vulnerabilidade da beneficiária idosa acometida de enfermidade maligna com risco potencial de morte, a limitação do direito garantido por lei à segurada atenta contra o objeto do contrato e seu equilíbrio, além de colocá-la em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde, restando manifesta a obrigatoriedade da cobertura ao tratamento em questão.

Portanto, a hipótese em tela satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do STJ, no EREsps n. 1.889.704/SP e1.886.929/SP, como as condições impostas pela Lei n. 14.454/2022 para obrigar a seguradora a cobrir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).

Por ocasião, o órgão colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados no julgamento do caso concreto: 1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4- não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso em análise, o que se constata, é que estão presentes os critérios autorizadores da mitigação, em razão do risco de complicações à vida da paciente, devido às suas particularidades.

Assim sendo, resta evidenciado que tem direito o usuário do plano de saúde ao tratamento apontado, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando injustificada a recusa de cobertura do tratamento médico almejado.

Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Oportuno trazer à colação os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADE CARDÍACA DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE MITRACLIP NO CORAÇÃO.

NEGATIVA INDEVIDA DE DO PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE QUE O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE É TAXATIVO PARA ATENDER O CASO DA PARTE AUTORA.

TESE AFASTADA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

ABUSIVIDADE.

URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

RESTITUIÇÃO DE VALORES A TÍTULO DE EXAME CUSTEADO DE FORMA PARTICULAR EM FACE DA NEGATIVA DA OPERADORA.

URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO EXAME A FIM DE ELUCIDAR O DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA DA AUTORA.

REEMBOLSO DEVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.- A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017).- O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802253-98.2023.8.20.5300, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/09/2024, PUBLICADO em 18/09/2024) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÓBITO DA PARTE AUTORA.

PERDA SUPERVENIENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO.

PACIENTE IDOSA COM DIGNÓSTICO DE ESTENOSE VALVAR AÓRTICA CALCIFICADA.

LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE IMPLANTE PERCUTÂNEO VALVA AÓRTICA.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS n° 428/2017.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805573-88.2020.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/04/2024, PUBLICADO em 06/04/2024) Adite-se que o Superior Tribunal já assentou o entendimento de que há clara abusividade em cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos médicos, fisioterápicos e hospitalares, denotando afronta à legislação consumerista, conforme se vê: À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. (STJ - AgInt no REsp 1349647/RJ – Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 13/11/2018) No que pertine à reparação por ofensa de ordem moral, é bom destacar que a usuária apresentava um quadro clínico bastante desfavorável, fazendo-se mister a realização do tratamento médico indicado sob pena de piora de seu estado de saúde, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa ré intensificou a situação aflitiva e penosa vivenciada pela demandante.

Dessa forma, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte autora/apelante, que suportou restrição do tratamento médico do qual necessitava, em decorrência da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde.

Na hipótese vertente, resta evidenciada a ocorrência de lesão de cunho imaterial, causada pela má atuação da operadora de plano de saúde, que deixou de autorizar, de forma desarrazoada, a realização do procedimento médico almejado, imprescindível à autora.

Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto.

Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório a ser fixado, em favor da suplicante. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo que deve ser mantido o montante reparatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Em consequência, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 12% do valor da condenação (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data da assinatura digital.

Juiz Convocado João Pordeus Relator Natal/RN, 16 de Junho de 2025.