TJRN - 0801598-29.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801598-29.2023.8.20.5106 Polo ativo L.

M.

V.

X. e outros Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO, JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros Advogado(s): BRUNO JOSE PEDROSA DE ARRUDA GONCALVES, RENATO ALMEIDA MELQUIADES DE ARAUJO, PAULO EDUARDO PRADO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0801598-29.2023.8.20.5106.

Apelantes/Apelados: L.

M.

V.

X. e Maria Helena de Oliveira Nascimento Villar.

Advogada: Juliana Soares Xavier de Barros.

Apelante/Apelada: Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S.A.

Advogado: Renato Almeida Melquiades de Araújo.

Apelado: Bradesco Saúde S/A.

Advogado: Paulo Eduardo Prado.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO DE APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

RESCISÃO UNILATERAL.

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO.

IMPOSSIBILIDADE DE CANCELAMENTO DURANTE TRATAMENTO ESSENCIAL.

RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações Cíveis interpostas pelos autores e pelas demandadas contra a sentença que determinou a manutenção da cobertura do contrato até cumprimento das formalidades legais de rescisão e condenou as rés ao pagamento de R$ 4.000,00 para cada autor, considerando a abusividade do cancelamento e potencial interrupção de tratamento essencial.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em decidir se é abusiva a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo por adesão quando há beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista em tratamento contínuo, especialmente quando se trata de intervenção terapêutica essencial para preservação da integridade física e psíquica do paciente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação jurídica entre as partes configura relação consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 4.

O sistema jurídico brasileiro tem como princípio fundamental a proteção da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, consagrados na Constituição Federal. 5.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece vedação à suspensão ou rescisão unilateral durante internação, proteção que se estende aos planos coletivos quando há beneficiário em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, segundo jurisprudência consolidada do STJ. 6.

O tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista possui natureza terapêutica essencial, diferenciando-se substancialmente dos procedimentos médicos convencionais ou eletivos, constituindo intervenção especializada voltada à preservação da integridade física e psíquica do paciente. 7.

A interrupção do tratamento pode comprometer permanentemente o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, sendo que a descontinuidade das terapias resulta em retrocesso nas habilidades adquiridas, prejudicando irreversivelmente o progresso terapêutico. 8.

O fornecimento do tratamento multidisciplinar constitui obrigação legal, não mera liberalidade, configurando direito fundamental à saúde constitucionalmente assegurado. 9.

O Transtorno do Espectro Autista Nível III demanda intervenção terapêutica contínua e especializada, envolvendo múltiplas disciplinas, cuja interrupção abrupta configura risco à incolumidade física e mental da criança. 10.

O cancelamento arbitrário de plano de saúde em situação de vulnerabilidade configura abalo extrapatrimonial indenizável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Recurso da Qualicorp desprovido e recurso dos autores parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1.

A operadora de plano de saúde deve manter a cobertura assistencial de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista em tratamento multidisciplinar contínuo, mesmo após exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, até a conclusão do tratamento ou migração para outro plano sem prejuízo da continuidade terapêutica, desde que o titular arque integralmente com a mensalidade devida. 2.

O tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista constitui intervenção terapêutica essencial para preservação da integridade física e psíquica do paciente, cuja interrupção configura conduta abusiva. 3.

O cancelamento arbitrário de plano de saúde em situação de vulnerabilidade configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988; Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, inciso III; CDC; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.842.751/RS, Tema 1.082; TJ, Apelação Cível 0835011-23.2024.8.20.5001, Des.

Cornelio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, j. 12.02.2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela operadora de saúde.

Por outro lado, conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto pelos autores, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Apelações Cíveis interpostas por L.

M.

V.

X., representado por Maria Helena de Oliveira Nascimento Villar e pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada julgou a pretensão autoral nos seguintes termos: “Isto posto, julgo, parcialmente PROCEDENTE o pedido autoral para determinar reconhecer a abusividade no cancelamento do plano de saúde, consequentemente, determinando a sua manutenção, até que sejam obedecidas as formalidades necessárias à sua resilição, fixadas na Resolução Normativa nº 195/09 e na cláusula 12.2.2.1 da apólice.

Condeno, por fim, a parte ré ao pagamento ao(à) autor(a) da importância de R$ 4.000,00, para cada autor, com incidência de juros legais de mora de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual, forte no art. 240 do CPC e no art. 405 do CC até a data da presente sentença, instante em que será substituído pela Taxa Selic (em cuja composição incidem tanto juros moratórios como correção monetária), em obséquio ao art. 406 do CC (Tema 112 do STJ – Vide AgInt no AREsp n. 2.257.500/SP) e à Súmula 362 do STJ.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno, por fim, a parte autora, no percentual de 20%; e a ré, no de 80%, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da condenação, suspensas, porém, em relação aos autores, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.” Em suas razões recursais, L.

M.

V.

X., representado por Maria Helena de Oliveira Nascimento Villar alega que: A sentença merece reforma parcial em razão da condição especial do beneficiário menor de idade, portador de Transtorno do Espectro Autista; O cancelamento do plano de saúde é impossível enquanto houver beneficiário em tratamento contínuo para patologia coberta pelo plano; A decisão de primeiro grau desprezou a condição de autista do menor de idade, que vem em tratamento essencial e contínuo custeado pela Bradesco Saúde, sem previsão de alta médica; Há impossibilidade legal de rescisão unilateral do contrato médico-hospitalar quando há paciente portador de doença grave em tratamento; O tratamento é essencial para a saúde e vida do menor, sendo que sua interrupção poderá ocasionar consequências irreversíveis.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Por sua vez, a Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros argumenta que: A rescisão contratual foi legítima, baseada na Resolução CONSU nº 19/1999, sendo que "a Apelada, ao assumir contrato com a Apelante, anuiu e estava ciente da possibilidade do cancelamento unilateral do contrato, conforme especificado inclusive em seu contrato de adesão".

Cumpriu sua responsabilidade ao informar sobre o cancelamento com devida antecedência; O cancelamento foi promovido pela operadora Bradesco Saúde; Não houve comprovação de dano a direito de caráter personalíssimo, sendo que o cancelamento foi previsto contratualmente e devido, inexistindo responsabilidade da administradora em prover atendimento médico.

Requer, por fim, o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pela Bradesco Saúde (Id. 29937676) e pela parte autora (Id. 29937677).

Desnecessária a intervenção ministerial. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O ponto central da controvérsia é decidir se é abusiva a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo por adesão quando há beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista em tratamento contínuo, especialmente quando não observados os prazos contratuais e normativos para notificação prévia.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O sistema jurídico brasileiro tem como princípio fundamental a proteção da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, consagrados na Constituição Federal.

A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece em seu art. 13, parágrafo único, inciso III, a vedação à suspensão ou rescisão unilateral do contrato durante a ocorrência de internação do titular.

Embora este dispositivo se refira expressamente aos planos individuais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que tal proteção se estende aos planos coletivos quando há beneficiário em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física.

No caso dos autos, percebo que o menor de idade é portador de Transtorno do Espectro Autista Nível III (CID F.84.0) e vem em tratamento multidisciplinar custeado pela Bradesco Saúde, conforme laudo médico que atesta a necessidade imperiosa do tratamento continuado, ressaltando que "o não tratamento ou a falta de intervenções adequadas em relação ao autismo podem gerar consequências irreversíveis para a vida do paciente".

Por sua vez, as apeladas Qualicorp Administradora de Benefícios S.A e Bradesco Saúde S.A alegaram que o cancelamento ocorreu em conformidade com as cláusulas contratuais e respeitando os prazos mínimos estabelecidos na regulamentação da ANS, sustentando a legalidade da rescisão.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que assiste razão ao autor.

O tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista possui natureza terapêutica essencial, diferenciando-se substancialmente dos procedimentos médicos convencionais ou de caráter eletivo.

Trata-se de intervenção especializada voltada à preservação da integridade física e psíquica do paciente.

A interrupção do tratamento pode comprometer de forma permanente o desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

As evidências científicas demonstram que a descontinuidade das terapias no espectro autista resulta em retrocesso nas habilidades adquiridas, prejudicando irreversivelmente o progresso terapêutico e a qualidade de vida do menor.

Assim, o fornecimento do tratamento multidisciplinar constitui obrigação legal do ente responsável, não podendo ser considerado como mera liberalidade ou benefício facultativo, mas sim como direito fundamental à saúde constitucionalmente assegurado.

Nesse sentido: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

MENOR DE IDADE, PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA), EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA.

SEGURADORA DE SAÚDE E EMPRESA QUE REALIZA A INTERMEDIAÇÃO COM O SEGURADO.

AMBAS INTEGRANTES DA CADEIA DE FORNECIMENTO DO PRODUTO OU SERVIÇO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA.

IMPOSSIBILIDADE.

CONDUTA ABUSIVA.

TEMA 1082/STJ.

INDENIZAÇÃO MANTIDA.

SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0835011-23.2024.8.20.5001, Des.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/02/2025, PUBLICADO em 12/02/2025) Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.842.751/RS, Tema 1.082, estabeleceu a tese de que "a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida".

Esta orientação jurisprudencial reconhece que a proteção não se limita aos casos de internação hospitalar, mas abrange situações em que o tratamento é essencial para a preservação da saúde e da integridade do paciente.

O transtorno do espectro autista, especialmente no Nível III, como no caso em análise, demanda intervenção terapêutica contínua e especializada, envolvendo múltiplas disciplinas como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento psiquiátrico.

A interrupção abrupta deste tratamento pode comprometer seriamente o desenvolvimento neuropsicomotor da criança e causar regressão nas habilidades já adquiridas, configurando risco à sua incolumidade física e mental.

Dessa forma, a aplicação dos princípios constitucionais da proteção à criança e ao adolescente, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, conjugados com a interpretação sistemática da legislação específica dos planos de saúde, impõe a manutenção da cobertura assistencial até a conclusão do tratamento ou até que seja possível a migração para outro plano sem prejuízo da continuidade terapêutica.

Quanto ao contrato de plano de saúde da autora Maria Helena de Oliveira Nascimento Villar, ele deve ser mantido até o cumprimento integral dos requisitos legais para resilição contratual.

Isso porque a beneficiária não se encontra em tratamento médico ativo nem apresenta quadro de doença grave que justifique proteção especial.

Quanto aos danos morais, o cancelamento arbitrário de plano de saúde, especialmente em situação de vulnerabilidade como a presente, configura abalo extrapatrimonial indenizável.

A fixação da indenização em R$ 4.000,00 para cada autor mostra-se adequada e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem configurar enriquecimento ilícito, mas cumprindo a função pedagógica e reparatória dos danos morais.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso interposto pela Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros.

Em contrapartida, conheço e dou parcial provimento ao recurso interposto pelos autores, a fim de reformar a sentença e determinar que as rés se abstenham de cancelar o contrato de plano de saúde do menor de idade enquanto ele mantiver a necessidade de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista, conforme orientação médica especializada, devendo o titular arcar integralmente com a mensalidade devida.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios, somente em desfavor da operadora de saúde, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 9 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801598-29.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de maio de 2025.