TJRN - 0815965-50.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815965-50.2023.8.20.0000 Polo ativo T.

M.

S.

D.

S. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA.

INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO ADEQUADO.

PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO, OU MESMO EM CONTRATO.

ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE SE NEGAR A FORNECER OS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO SEU USUÁRIO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento, com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por T.

M.

S. da S., representado por sua genitora B.

M.

S. da S., em face de decisão da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0866839-71.2023.8.20.5001, por si movida em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA, indeferiu a tutela de urgência requerida na exordial (Id 22762153, pág. 45/47).

Irresignado, o agravante persegue reforma do édito judicial a quo.

Em suas razões (Id 22762152), defende que: i) “a negativa da Agravada se dá sob o fundamento de que o procedimento de avaliação neuropsicológica não está inserido no rol da ANS.

No entanto, o Agravante é pessoa com diagnóstico do Transtorno do Espectro do Autismo (CID 10 F84.0/CID 11 6A02.5) e hipótese diagnostica adjacente para Transtorno Opositor Desafiador, necessitando de tratamento com profissionais específicos e capacitados para tanto, que contribuem para o seu pleno desenvolvimento nas mais diversas áreas, bem como facilitam a interação social”; ii) “não pode o juízo se furtar de deferir a liminar tão somente pelo fato do agravante já se submeter a terapias multidisciplinares.

Esse raciocínio, data vênia, afeta diretamente a necessidade/possibilidade de um diagnóstico preciso e eventual ajuste de conduta terapêutica, tendo o magistrado a quo laborado em desacerto assim decidindo”; iii) “é entendimento do Superior Tribunal de Justiça ser “abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano”; iv) “negar procedimento adequado para viabilizar o tratamento da condição do Agravante é conduta abusiva, ilegal e atentatória aos mais comezinhos princípios que regem a relação consumerista”; e v) “verifica-se a obrigatoriedade de a Agravada custear o procedimento de avaliação neuropsicológica indicado para o Agravante, sendo a recusa do plano de saúde totalmente indevida”.

Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pelo conhecimento e provimento do recurso para que “seja a Agravada obrigada a autorizar e a custear a AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA”.

Decisão desta Relatoria ao Id 22767030, deferindo a tutela antecipada recursal.

Contrarrazões ao Id 23099992, requerendo o desprovimento do instrumental.

Com vista dos autos, o 16º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

O cerne processual repousa na análise do deferimento da tutela de urgência para seja realizado o tratamento médico em favor da parte agravada.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Na espécie, há no Id. 22762153 - Pág. 41/42 prescrição do médico que atende o agravante, indicando a necessidade de avaliação da função cognitiva com neuropsicólogo.

Ademais, a Resolução nº 428/2017 – ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, expõe, em seu Anexo I, que deve haver cobertura obrigatória para tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional.

Nesse pórtico, a opção terapêutica não pode ser excluída ou limitada quando indicada por equipe médica como a mais adequada para o tratamento do segurado, como é o caso, não sendo possível afirmar que a simples existência de profissionais que fazem parte da rede credenciada é suficiente para garantir intervenção satisfatória para o infante.

Sendo assim, deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Nesse sentido, já se pronunciou recentemente esta Corte de Justiça: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DA NORMA PREVISTA NO ANEXO II DA RN Nº 387/ANS E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DOS AGRAVADOS CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVANTE QUE NÃO JUNTOU AOS AUTOS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA O CÁLCULO DO LIMITE DE REEMBOLSO MONETÁRIO ESTABELECIDO NO CONTRATO.

INFANTES EM INVESTIGAÇÃO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR SOB PENA DE PREJUÍZO NO DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DALEI Nº 9.656/1998E DA LEI Nº 12.764/2012.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. (...) 2.

Diante da prescrição médica específica acerca da periodicidade do acompanhamento por equipe multidisciplinar (composta por terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo) resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade dos agravados de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo seguro de saúde. 3.

A despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 4.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. 5.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais inclui-se o Transtorno do Espectro Autista. 6.

Precedente do TJRN (Ag nº 2017.010682-3, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017). 7.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJRN - 2ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento n° 2017.014779-5 - Relator: Desembargador Virgílio Macêdo Jr.

Julgado em 22/05/2018) Quanto à irreversibilidade da medida, vislumbro que, se na instrução processual restar comprovado que a parte autora não tem direito ao atendimento buscado, poderá vir a arcar financeiramente com os custos que ensejou.

Diante do exposto, confirmando a decisão de Id 22767030, CONHEÇO e DOU PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento para determinar que a agravada autorize/custei, no prazo de 15 (quinze dias), a AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA, em consonância com a requisição médica que instrui a exordial, a ser realizado por profissional e/ou estabelecimento credenciado, ou, na hipótese de inexistência de cooperado na especialidade indicada, por profissional de fora da rede.

A teor dos artigos 297, 536, § 1º e 537, caput, todos do CPC, fixo multa diária por descumprimento da obrigação de fazer no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de atraso, limitada ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) É como voto.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 19 de Março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815965-50.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-03-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0815965-50.2023.8.20.0000 Agravante: T.

M.

S. da S. repres. p/ B.

M.

S. da S.

Advogado: Bruno Henrique (OAB/RN 7.305) Agravada: Humana Assistência Médica LTDA Relator: Desembargador Cornélio Alves DECISÃO Agravo de Instrumento, com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por T.

M.

S. da S., representado por sua genitora B.

M.

S. da S., em face de decisão da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0866839-71.2023.8.20.5001, por si movida em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA, indeferiu a tutela de urgência requerida na exordial (Id 22762153, pág. 45/47).

Irresignado, o agravante persegue reforma do édito judicial a quo.

Em suas razões (Id 22762152), defende que: i) “a negativa da Agravada se dá sob o fundamento de que o procedimento de avaliação neuropsicológica não está inserido no rol da ANS.

No entanto, o Agravante é pessoa com diagnóstico do Transtorno do Espectro do Autismo (CID 10 F84.0/CID 11 6A02.5) e hipótese diagnostica adjacente para Transtorno Opositor Desafiador, necessitando de tratamento com profissionais específicos e capacitados para tanto, que contribuem para o seu pleno desenvolvimento nas mais diversas áreas, bem como facilitam a interação social”; ii) “não pode o juízo se furtar de deferir a liminar tão somente pelo fato do agravante já se submeter a terapias multidisciplinares.

Esse raciocínio, data vênia, afeta diretamente a necessidade/possibilidade de um diagnóstico preciso e eventual ajuste de conduta terapêutica, tendo o magistrado a quo laborado em desacerto assim decidindo”; iii) “é entendimento do Superior Tribunal de Justiça ser “abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano”; iv) “negar procedimento adequado para viabilizar o tratamento da condição do Agravante é conduta abusiva, ilegal e atentatória aos mais comezinhos princípios que regem a relação consumerista”; e v) “verifica-se a obrigatoriedade de a Agravada custear o procedimento de avaliação neuropsicológica indicado para o Agravante, sendo a recusa do plano de saúde totalmente indevida”.

Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pela concessão da tutela antecipada recursal para que “seja a Agravada obrigada a autorizar e a custear a AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA”. É a síntese do essencial.

Decido.

Segundo a regra insculpida no Art. 1.019, I do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso.

Para tal concessão, em sede de Agravo de Instrumento, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 995, parágrafo único, da Lei Processual Civil em vigor, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso.

In verbis: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

No atual estágio processual, quando ainda não aprofundada a cognição, a probabilidade do direito autoral se afigura presente, sobretudo frente ao consagrado entendimento, assente em nossa jurisprudência, de que ao profissional que acompanha o paciente é dada a independência para indicar o tratamento mais adequado e que a negativa da operadora de saúde, nestes casos, configura-se, indiscutivelmente, como abusiva.

Na espécie, há, no Id. 22762153 - Pág. 41/42, prescrição do médico que atende o agravante, indicando a necessidade de avaliação da função cognitiva com neuropsicólogo.

Ademais, a Resolução nº 428/2017 – ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, expõe, em seu Anexo I, que deve haver cobertura obrigatória para tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional.

Nesse pórtico, a opção terapêutica não pode ser excluída ou limitada quando indicada por equipe médica como a mais adequada para o tratamento do segurado, como é o caso, não sendo possível afirmar que a simples existência de profissionais que fazem parte da rede credenciada é suficiente para garantir intervenção satisfatória para o infante.

Sendo assim, deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Nesse sentido, já se pronunciou recentemente esta Corte de Justiça: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DA NORMA PREVISTA NO ANEXO II DA RN Nº 387/ANS E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DOS AGRAVADOS CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVANTE QUE NÃO JUNTOU AOS AUTOS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA O CÁLCULO DO LIMITE DE REEMBOLSO MONETÁRIO ESTABELECIDO NO CONTRATO.

INFANTES EM INVESTIGAÇÃO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR SOB PENA DE PREJUÍZO NO DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DALEI Nº 9.656/1998E DA LEI Nº 12.764/2012.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. (...) 2.

Diante da prescrição médica específica acerca da periodicidade do acompanhamento por equipe multidisciplinar (composta por terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo) resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade dos agravados de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo seguro de saúde. 3.

A despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 4.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. 5.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais inclui-se o Transtorno do Espectro Autista. 6.

Precedente do TJRN (Ag nº 2017.010682-3, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017). 7.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJRN - 2ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento n° 2017.014779-5 - Relator: Desembargador Virgílio Macêdo Jr.

Julgado em 22/05/2018) Quanto à irreversibilidade da medida, vislumbro que, se na instrução processual restar comprovado que a parte autora não tem direito ao atendimento buscado, poderá vir a arcar financeiramente com os custos que ensejou.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal para determinar que a agravada autorize/custei, no prazo de 15 (quinze dias), a AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA, em consonância com a requisição médica que instrui a exordial, a ser realizado por profissional e/ou estabelecimento credenciado, ou, na hipótese de inexistência de cooperado na especialidade indicada, por profissional de fora da rede.

A teor dos artigos 297, 536, § 1º e 537, caput, todos do CPC, fixo multa diária por descumprimento da obrigação de fazer no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de atraso, limitada ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Comunique-se, com urgência, o juízo singular para ciência e cumprimento da presente decisão.

Intime-se a parte agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Ultimada a diligência acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme estabelece o art. 1.019, inciso III do CPC.

Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator