25/07/2025 11:22

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
24/07/2025 17:24

Juntada de Petição de contrarrazões
24/07/2025 00:11

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 23/07/2025 23:59.
16/07/2025 00:42

Publicado Intimação em 16/07/2025.
16/07/2025 00:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/07/2025
15/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis de Natal Processo: 0859889-51.2020.8.20.5001 AUTOR: C.

E.

M.

A., JOSEVANE DA SILVA MARENGA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo a INTIMAÇÃO da parte autora/apelada, por seu(s) advogado(s), para apresentar as contrarrazões ao recurso de apelação (ID 157312294), no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 14 de julho de 2025.

ANA KARENYNE PRATA DE LUCENA VENANCIO Chefe de Secretaria (documento assinado digitalmente, na forma da Lei n°. 11.419/06)
14/07/2025 12:16

Expedição de Outros documentos.
14/07/2025 12:15

Ato ordinatório praticado
11/07/2025 18:27

Juntada de Petição de contrarrazões
11/07/2025 17:18

Juntada de Petição de apelação
11/07/2025 06:16

Publicado Intimação em 11/07/2025.
11/07/2025 06:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/07/2025
10/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Secretaria Unificada Cível da Comarca de Natal Rua Lauro Pinto, 315, 6º andar, Lagoa Nova, Natal-RN, CEP: 59064-250 – Atendimento Fone (84) 3673-8441 - e-mail: [email protected] ATO ORDINATÓRIO (Art. 152, VI e 203, §4º do Código de Processo Civil) Processo nº: 0859889-51.2020.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C.

E.

M.

A., JOSEVANE DA SILVA MARENGA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMO a(s) parte(s) UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, por seu(s) advogado(s), para oferecer contrarrazões a apelação de ID retro, no prazo de 15 (quinze) dias.

Natal, 9 de julho de 2025.

IVANIELLE PARENTE VIEIRA Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
09/07/2025 12:24

Expedição de Outros documentos.
09/07/2025 12:22

Ato ordinatório praticado
07/07/2025 18:50

Juntada de Petição de recurso de apelação
02/07/2025 00:31

Publicado Intimação em 02/07/2025.
02/07/2025 00:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/07/2025
02/07/2025 00:24

Publicado Intimação em 02/07/2025.
02/07/2025 00:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/07/2025
01/07/2025 10:28

Juntada de Petição de petição
30/06/2025 17:23

Expedição de Outros documentos.
30/06/2025 17:22

Expedição de Outros documentos.
30/06/2025 17:22

Expedição de Outros documentos.
30/06/2025 15:24

Embargos de Declaração Não-acolhidos
30/04/2025 16:39

Juntada de Petição de petição
25/04/2025 10:44

Conclusos para decisão
23/04/2025 19:18

Juntada de Petição de petição
16/04/2025 20:09

Juntada de Petição de embargos de declaração
10/04/2025 03:30

Publicado Intimação em 10/04/2025.
10/04/2025 03:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/04/2025
10/04/2025 02:13

Publicado Intimação em 10/04/2025.
10/04/2025 02:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/04/2025
09/04/2025 09:26

Juntada de Petição de petição
09/04/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0859889-51.2020.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: C.

E.

M.

A. e outros Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO C.

E.

M.

A., menor, representado por sua genitora JEOVANE DA SILVA MARENGA AVELINO, ambos qualificados(as) nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificado(a), sustentando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, estando em dia com as mensalidades e sem carências a cumprir.

Conta que, em virtude de diagnóstico de Síndrome de Down e de Transtorno do Espectro Autista, lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar com Psicologia Comportamental – Método Denver e Natação Terapêutica.

Diz que o plano de saúde réu se nega a autorizar o tratamento multidisciplinar ao fundamento de que não possuem cobertura obrigatória, por ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

Discorre sobre a importância da continuidade do tratamento para a plenitude do seu desenvolvimento como pessoa e para a sua integração sociocultural, fundamentando sua pretensão no Código de Defesa do Consumidor, na Constituição Federal e na Lei 9.656/98.

Diante de todo exposto, requereu, em sede de tutela antecipada em caráter de urgência, a determinação de que o plano de saúde réu seja compelido a autorizar/custear o tratamento nos termos prescritos.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de uma indenização a título de danos morais pela negativa administrativa.

Pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade de tramitação.

A medida liminar foi deferida em parte e foi deferido o pedido de justiça gratuita, nos termos da decisão Num. 61582028.

O plano de saúde réu apresentou defesa (Num. 62604436), impugnando, preliminarmente, a concessão do benefício da justiça gratuita.

No mérito, defende a inexistência de previsão de cobertura para as terapias por métodos específicos.

Tece considerações acerca do método prescrito para a parte autora, frisando a ausência de cobertura contratual.

Discorre acerca da impossibilidade de ser compelido a custear a Natação terapêutica, defendendo a taxatividade do rol da ANS, nos termos do julgamento do Recurso Especial 1733013.

Pontua não ser o caso de inversão do ônus da prova.

Sustenta ainda que inexistem danos morais na hipótese, pois a negativa se deu com base na ausência de previsão legal, contratual e no rol da ANS, envolvendo, consequentemente, assunto meramente contratual.

Ao final, requer a improcedência de todos os pedidos autorais.

A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 65401583), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

Instadas as partes a informarem acerca do interesse em produzir novas provas, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (Num. 65401309), ao passo que a parte ré pugnou pela realização de audiência de instrução e julgamento (Num. 66331807).

Através da decisão Num. 67279460, foram fixados os pontos controvertidos e determinada a realização de audiência de instrução e julgamento.

Sobreveio petição da parte autora (Num. 90510542), requerendo o acréscimo das terapias constantes na inicial, para incluir a Psicologia Comportamental ABA (30H semanais, sendo 20H na escola e 10H em domicílio), além da Fisioterapia Motora Intensiva (6x semana), em virtude de nova prescrição médica.

A parte ré se manifestou nos termos da petição Num. 93889984.

Foi deferido o pedido de acréscimo, nos termos formulados pela parte autora (Num. 10751118).

Conforme Termo Num. 115500835, foi realizada audiência de instrução e julgamento, com a oitiva das testemunhas arroladas pelas partes.

As partes apresentaram alegações finais (Num. 116401615 e Num. 117633254).

O Ministério Público apresentou parecer (Num. 123818381). É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I[1], do Código de Processo Civil.

Todavia, antes de adentrar no mérito, passo à análise das questões processuais pendentes de apreciação. - Da impugnação à gratuidade da justiça A parte demandada impugnou o pedido de gratuidade da justiça, alegando o não preenchimento dos requisitos uma vez que a parte autora teria se restringido a arguir pura e simples da ausência de recursos para arcar com as despesas advindas de um processo judicial, sem qualquer comprovação de insuficiência de recursos, o que, por si só, afasta qualquer indício de hipossuficiência financeira.

O acesso à justiça é exercício da cidadania.

Um Estado que tem por fundamento a cidadania (art. 1º, II[1], CF/88), há de estabelecer mecanismos de isonomia material no processo aos despossuídos, cuja desproporção de poder econômico em relação à parte contrária há de ser equalizada (art. 5º, LXXIV[2], CF/88).

Segundo o artigo 98 do Código de Processo Civil, faz jus aos benefícios da gratuidade da justiça a pessoa física ou jurídica que não dispõe de recursos para arcar com as despesas de uma demanda judicial, sob pena de, em o fazendo, não lhe sobrarem meios para arcar com as suas próprias despesas e/ou de sua família.

Portanto, para fazer jus ao benefício da Justiça gratuita, a parte interessada deve requerer ao Juiz e declarar-se sem condições de arcar com as despesas processuais.

Não é necessário que a parte interessada esteja em estado de miserabilidade para que lhe seja concedido tal benefício. É suficiente que se verifique que o dispêndio com as custas poderá abalar o orçamento mensal da família.

A jurisprudência pátria é unânime em afirmar que a pessoa não precisa viver em estado de miserabilidade para ter direito à assistência judiciária gratuita, bastando que a sua situação econômico-financeira não se apresente apta a suportar as despesas referentes ao acesso à justiça.

Na espécie, não deve ser acolhida a impugnação com base na simples alegação de ter a parte autora se limitado a afirmar a hipossuficiência, uma vez que tal alegação goza de presunção de veracidade, a teor do §3º[3] do art. 99 do CPC.

Ademais, a parte ré não trouxe elementos para refutar tal condição, o fazendo, igualmente, de forma genérica, não trazendo outros elementos para infirmar a hipossuficiência da parte autora.

Portanto, rejeito a impugnação e mantenho a gratuidade da justiça em favor da parte autora. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas.

Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova Nos termos do art. 6º, VIII[4] do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos.

Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido custear integralmente, tratamento prescrito pelo médico assistente, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

A negativa de cobertura da Humana está fundamentada, em suma, na alegação de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito por ausência de previsão no Rol da ANS.

Pois bem.

Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.

Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

Cumpre destacar também que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois tais normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Na espécie, a documentação juntada nos autos evidencia que a parte autora possui diagnóstico de Síndrome de Down e Transtorno do Espectro Autista, sendo requerido, inicialmente, a intervenção com equipe multidisciplinar com (1) Psicologia comportamental – método denver e (2) Natação Terapêutica (Num. 61561614).

Posteriormente, em virtude da necessidade do autor, o tratamento foi ajustado, conforme Laudo Médico Num. 90510547, para (1) Psicologia com abordagem em análise do comportamento aplicada – ABA, sendo 20h na escola e 10h em domicílio, (2) Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT), 3 vezes por semana, (3) Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias, 3 vezes por semana, (4) Fisioterapia motora intensiva 6 vezes por semana e (5) Natação Terapêutica 2 vezes por semana.

Convém destacar que o ajuste mencionado não altera o pedido inicial, a saber, o fornecimento do tratamento prescrito em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, apenas especifica as necessidades atuais do tratamento a ser dispensado ao autor.

Em relação ao argumento da demandada no sentido de ausência de cobertura contratual e a inexistência de previsão nas coberturas mínimas constantes do Rol da Agência Nacional de Saúde, não merece guarida.

Isso porque existe previsão no rol de cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, e que compõem a atenção multiprofissional a que faz referência o inciso I do art. 5º da Resolução Normativa - RN Nº 465[5], para consultas com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, bem como para psicoterapia, os quais contemplam as indicações prescritas pelo médico que assiste ao autor.

Ademais, nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022[6] - que, o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos foi ampliado, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha a parte autora.

O atendimento multiprofissional é assegurado ainda pela Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno de espectro autista, que dispõe: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; [...] Desse modo, o art. 3º, acrescentou que o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Ainda, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças[7].

Em relação à terapia com fisioterapia, registro que, não obstante a ausência de menção por ocasião da RN nº 539 de 23 de Junho de 2022, em simples consulta ao sítio eletrônico da ANS, é possível verificar que a Resolução Normativa RN 465/2020 da ANS, em seu anexo I (RN 465/2021) [8] prevê cobertura para consulta com fisioterapeuta, restando patente, igualmente, a obrigatoriedade do custeio pelo plano demandado da referida terapia.

Evidenciada, portanto, a previsão de cobertura contratual, cumpre assentar que o tratamento a ser aplicado e sua definição incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, na linha da construção pretoriana do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

ANÁLISE CASUÍSTICA.

NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2.

A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que “é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3.

Esta Corte de Justiça entende, ainda, que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4.

O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial.

Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5.

O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) - Destaquei A exegese que se extrai do julgado acima referenciado não há sequer que se falar em limitação das sessões, uma vez que se o número de sessões previstas no contrato limita ou impede o tratamento da doença coberta, tal situação coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, vulnerando a própria natureza do pacto celebrado.

Cabe a ressalva, todavia, em relação à autorização/custeio de terapia Natação, eis que, especificamente quanto a este, entendo não se encontrar inserido dentro de uma especialidade médica, o qual está inclusive fora da cobertura garantida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 e, desta forma, não faz parte da contratação firmada com o plano de saúde.

Ainda nesse sentido, no que diz respeito especificamente a prestação da terapia em ambiente domiciliar e escolar, não vislumbro a obrigatoriedade de cobertura contratual por parte do plano de saúde réu, uma vez que este tipo de atendimento não está incluído na cobertura mínima prevista na Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que trata da referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

Vale destacar que a previsão de acompanhamento especializado quando a pessoa com transtorno autista esteja incluída no ensino regular não transfere esse ônus aos planos de saúde consoante previsto no parágrafo único do art. 3º9 da Lei nº 12.764/2012, além do que a referida atividade sequer é objeto do contrato.

A interpretação da legislação deve ser harmônica, e da leitura das disposições especiais que cuidam dos planos e seguros de saúde e das previstas na Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista não é possível chegar à conclusão de que cabe às operadoras de saúde disponibilizarem acompanhamento terapêutico na residência ou na escola do beneficiário.

Sobre o tema, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte já ratificou a não obrigatoriedade dos planos de saúde em disponibilizar um assistente terapêutico por ausência de cobertura contratual, já que não guardam correlação com a prestação de serviços médicos, que constitui o objeto do contrato, bem ainda porque o acompanhamento por assistente terapêutico visa ao desenvolvimento das atividades educacionais e de sociabilidade da parte autora, seja em ambiente domiciliar, escolar ou social: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM QUE DEVE OBSERVAR OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821370-17.2019.8.20.5106, Dr.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 08/07/2021) No mesmo sentido podemos citar a APELAÇÃO CÍVEL, 0810482-86.2019.8.20.5106, 2ª Câmara Cível, Relator Des.

Des.

Ibanez Monteiro, DJe 22.07.2020, e APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, 3ª Câmara Cível, Relator Juiz Convocado João Afonso Pordeus, DJe 27.10.2020.

Registre-se, ainda, não ser possível o deferimento, de todo e qualquer tratamento, de forma genérica, como pretende a parte autora, notadamente diante da impossibilidade deste juízo em aferir a obrigatoriedade do custeio pelo plano de saúde réu, à luz do contrato pactuado entre as partes e da legislação vigente, o que deverá ser feito caso a caso.

Por fim, no que tange a eventual escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Veja que no presente caso, o(a) médico(a) particular que prescreveu o tratamento ao autor recomendou intervenção com (1) Psicologia com abordagem em análise do comportamento aplicada – ABA, sendo 20h na escola e 10h em domicílio, (2) Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT), 3 vezes por semana, (3) Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias, 3 vezes por semana, (4) Fisioterapia motora intensiva 6 vezes por semana e (5) Natação Terapêutica 2 vezes por semana, O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta.

Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados ou a parte autora opte por realizar o tratamento com profissionais fora da rede credenciada, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, bem como a cargo da parte autora os profissionais que não sejam médicos que de alguma forma atuarão no acompanhamento da criança, como no caso do Assistente Terapêutico terapia com psicopedagogia e psicomotricidade, além da suplementação alimentar. - Dos Danos Morais Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso.

Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC.

Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: “RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROFISSIONAL APTO.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉDICO.

CIRURGIÃO DENTISTA.

DÚVIDA FUNDADA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Precedentes. 3.

Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

CLAREZA E PRECISÃO.

INEXISTÊNCIA.

NULIDADE DECLARADA.

MANUTENÇÃO.

DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA.

As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V) EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE SENTENÇA E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO.

PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO C.

STJ - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO .(TJ-SP - CR: 5955844400 SP , Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, ainda que equivocada, e que a tutela antecipada foi concedida rapidamente, evitando maiores prejuízos à autora, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, rejeito a impugnação a justiça gratuita e com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial de compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do seguinte tratamento: (1) Fonoaudiologia (especializada em linguagem, capacitada para o método PROMPT), 3 vezes por semana, (2) Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias, 3 vezes por semana, (3) Fisioterapia motora intensiva 6 vezes por semana e (4) Natação Terapêutica 2 vezes por semana, excluídas as Terapias com Natação e Psicologia com abordagem em análise comportamental – ABA 30h semanais (20h na escola e 10h em domicílio).

Consigno desde já que na hipótese de não dispor o plano de saúde réu junto a sua rede credenciada, ou opte a parte autora por escolha de profissional fora da rede credenciada, deverá o plano de saúde réu arcar com o pagamento dos profissionais escolhidos pela autora, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, de modo que, se houver diferença de preço para mais no atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo da parte autora.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais.

Custas processuais e em honorários advocatícios de sucumbência pela ré em razão da sucumbência mínima, estes que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: [2] LXXIV - o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos; [3] § 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. [4] VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências; [5] Art. 5º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: [6] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng== [7] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento [8] https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN541_RN542_RN544_546_571.pdf
08/04/2025 00:13

Expedição de Outros documentos.
08/04/2025 00:13

Expedição de Outros documentos.
08/04/2025 00:13

Expedição de Outros documentos.
08/04/2025 00:13

Expedição de Outros documentos.
07/04/2025 18:11

Julgado procedente em parte do pedido
02/12/2024 18:01

Publicado Intimação em 14/05/2024.
02/12/2024 18:01

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2024
01/12/2024 04:50

Publicado Intimação em 26/09/2023.
01/12/2024 04:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/09/2023
01/07/2024 10:07

Conclusos para julgamento
01/07/2024 10:02

Proferido despacho de mero expediente
16/05/2024 09:47

Conclusos para julgamento
15/05/2024 17:15

Juntada de Petição de petição
13/05/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0859889-51.2020.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: C.

E.

M.

A., JOSEVANE DA SILVA MARENGA RÉU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Vista ao Ministério Público para opinar, já que versam os autos sobre interesse de menor.

Em seguida, voltem os autos conclusos para julgamento por ordem cronológica, considerando a prioridade legal.

P.I.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
10/05/2024 08:21

Expedição de Outros documentos.
09/05/2024 11:24

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
22/03/2024 09:23

Conclusos para julgamento
22/03/2024 09:21

Juntada de Petição de alegações finais
05/03/2024 11:13

Juntada de Petição de alegações finais
23/02/2024 14:39

Juntada de Petição de petição
21/02/2024 20:22

Audiência instrução e julgamento realizada para 21/02/2024 11:30 7ª Vara Cível da Comarca de Natal.
21/02/2024 20:22

Audiência de instrução realizada conduzida por Juiz(a) em/para 21/02/2024 11:30, 7ª Vara Cível da Comarca de Natal.
16/02/2024 09:53

Juntada de Petição de petição
02/02/2024 14:48

Juntada de Petição de petição
27/10/2023 07:08

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 26/10/2023 23:59.
27/10/2023 07:08

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 26/10/2023 23:59.
27/10/2023 07:08

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 26/10/2023 23:59.
09/10/2023 09:45

Juntada de Petição de petição
07/10/2023 00:30

Mandado devolvido entregue ao destinatário
07/10/2023 00:30

Juntada de diligência
06/10/2023 06:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/09/2023
06/10/2023 06:30

Publicado Intimação em 26/09/2023.
06/10/2023 06:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/09/2023
05/10/2023 08:51

Juntada de Petição de petição
02/10/2023 19:33

Juntada de Petição de petição
01/10/2023 03:09

Publicado Intimação em 26/09/2023.
01/10/2023 03:09

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/09/2023
01/10/2023 03:08

Publicado Intimação em 26/09/2023.
01/10/2023 03:08

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/09/2023
29/09/2023 04:49

Publicado Intimação em 26/09/2023.
29/09/2023 04:49

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/09/2023
25/09/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0859889-51.2020.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: C.

E.

M.

A. e outros Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de pedido de tutela de urgência em caráter incidental formulado pela parte autora, nos termos da petição Num. 90510542, ao fundamento de acréscimo no tratamento prescrito por parte do médico que lhe assiste, para alterar o método da psicologia de DENVER para ABA, através de Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, além de incluir a fisioterapia motora intensiva, pugnando ao final, pelo deferimento da medida liminar nesse sentido.

Instada a se manifestar, a parte ré defendeu o indeferimento da medida liminar pretendida, discorrendo sobre o papel do Assistente terapêutico, sobre a ausência de previsão contratual para o seu custeio, insurgindo-se, ainda, quanto aos tratamentos e carga horárias prescritas (Num. 9388997) É o que importa relatar.

Decido.

De início, cabe a ressalva, que o objeto da presente demanda é o tratamento médico necessário para o quadro clínico da parte autora, não implicando a pretensão autoral em ofensa ao art. 329 do CPC.

Ora, não seria razoável compelir a parte autora a ajuizar uma nova demanda a cada mudança de prescrição médica, por se tratar de mera adequação do tratamento vindicado, não só em atenção ao princípio da instrumentalidade de formas, da celeridade processual, mas também em favor de outros princípios ou valores mais importantes, como o direito à saúde, hipótese dos autos, entendimento este firmado inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (AREsp 911.992⁄RJ, Relator Ministro GURGEL DE FARIA, Primeira Turma, DJe 31.8.2018).

Dito isto, como cediço, plenamente possível, na sistemática do CPC, a apresentação de novo pedida de tutela de urgência diante da existência de fato novo, devendo haver, para o deferimento da medida, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, (art. 300 do CPC).

Na hipótese, o relatório médico de Num. 90510547 indica de forma suficientemente clara que, em virtude da evolução do quadro da parte autora, a mesma necessita, dentre outras, de estimulação com “Psicologia com abordagem em análise comportamental aplicada – ABA coordenada, supervisionada e planejada por analista do comportamento e praticada por acompanhante terapêutico 30h semanais (20h na escola e 10h em domicílio)” e “Fisioterapia motora intensiva 6 vezes por semana”.

Nesse particular, não obstante constar no referido documento a prescrição de outras terapias em conjunto, este juízo está adstrito à análise do pedido da parte, que diz respeito tão somente a terapia com Psicologia ABA na escola e em domicílio e a fisioterapia motora intensiva.

Pois bem.

No que diz respeito especificamente a tese autoral da obrigatoriedade da prestação da terapia em ambiente domiciliar e escolar, não vislumbro a probabilidade do direito autoral, uma vez que este tipo de atendimento não está incluído na cobertura mínima prevista na Resolução Normativa - RN nº 465/2021[1] que trata da referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

Vale destacar que a previsão de acompanhamento especializado quando a pessoa com transtorno autista esteja incluída no ensino regular não transfere esse ônus aos planos de saúde, consoante previsto no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012[2], além do que a referida atividade sequer é objeto do contrato.

A interpretação da legislação deve ser harmônica, e da leitura das disposições especiais que cuidam dos planos e seguros de saúde e das previstas na Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista não é possível chegar à conclusão de que cabe às operadoras de saúde disponibilizarem acompanhamento terapêutico na residência ou na escola do beneficiário.

Sobre o tema, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte já ratificou a não obrigatoriedade dos planos de saúde em disponibilizar um assistente terapêutico por ausência de cobertura contratual, já que não guardam correlação com a prestação de serviços médicos, que constitui o objeto do contrato, bem ainda porque o acompanhamento por assistente terapêutico visa ao desenvolvimento das atividades educacionais e de sociabilidade da parte autora, seja em ambiente domiciliar, escolar ou social: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM QUE DEVE OBSERVAR OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821370-17.2019.8.20.5106, Dr.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 08/07/2021) No mesmo sentido podemos citar a APELAÇÃO CÍVEL, 0810482-86.2019.8.20.5106, 2ª Câmara Cível, Relator Des.

Des.

Ibanez Monteiro, DJe 22.07.2020[3][6], e APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, 3ª Câmara Cível, Relator Juiz Convocado João Afonso Pordeus, DJe 27.10.2020[4].

Assim, entendo que a terapia psicomotora e o assistente técnico em ambiente domiciliar e escolar deve ser custeados pelo próprio paciente.

Em relação à fisioterapia motora intensiva, registro que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022[5] - que, passou a prever como sendo de cobertura obrigatória as sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, pondo fim a limitação de sessões com esses profissionais, restando patente, a obrigatoriedade do custeio pelo plano demandado da referida terapia.

Anote-se, ainda, que somente o profissional que assiste ao paciente tem a expertise necessária para determinar o tratamento necessário, pois, a observância permanente dos desdobramentos do quadro do paciente, aliada ao conhecimento técnico que possui, o habilitam ao mister.

Já dano irreparável ou de difícil ou incerta reparação se evidencia pelo agravamento do quadro de saúde da parte autora pela ausência de estimulação necessária, em razão dos inúmeros comportamentos comprometidos que possui, conforme demonstrado nos relatórios médicos juntados aos autos.

Diante do exposto, DEFIRO, parcialmente, o pedido de tutela incidental pleiteada pelo demandante para o fim de determinar à demandada que, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, relativamente à terapia com Fisioterapia motora intensiva 6 vezes por semana, conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 90510547), por tempo indeterminado, excluído o tratamento com Psicologia ABA por acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, o qual deverá ser arcados pela própria parte autora.

Os tratamentos deferidos deverão ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

Comino, em caso de descumprimento da medida deferida, multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 20.000,00, cujo valor poderá ser objeto de bloqueio judicial.

Ato contínuo, considerando o que restou decidido por ocasião da decisão de saneamento (Num. 67279460) DESIGNO Audiência de Instrução e Julgamento para o dia 21 de fevereiro de 2024, às 11h30min, para oitiva de testemunhas, em formato híbrido, ou seja, presencial com possibilidade de participação virtual – através da plataforma de videoconferência TEAMS -, para os participantes que assim desejarem.

As partes e respectivos patronos, assim como a testemunha, deverão, no dia e horário designados, comparecerem na sala de audiência deste Juízo e/ou acessarem a audiência com uso do link que segue: https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19%3ameeting_NDEzYWQwMjMtZGRiZC00NzU5LTk1YzktZDQxYWQ1MmJhYmI3%40thread.v2/0?context=%7b%22Tid%22%3a%22ff607e56-66ad-486f-8319-1f19df0fa22a%22%2c%22Oid%22%3a%2271dc2464-1696-4fed-8a1d-22f89564cd37%22%7d Caso ainda não o tenham feito, ficam desde já as partes intimadas para apresentar o rol de testemunhas no prazo comum de 05 (cinco) dias, observando o disposto no art. 450 do CPC, segundo o qual, cabe aos advogados das partes informar ou intimar as testemunhas por eles arroladas do dia, da hora e do local da audiência, sob pena de desistência da inquirição (art. 455 do CPC).

Intime-se o Ministério Público, na forma do parágrafo único do art. 270 do CPC, da designação da audiência de instrução, a fim de comparecer ao ato tendo em vista o interesse de menor (Art. 178, inciso II, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, em data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw== [2] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: Parágrafo único.

Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º , terá direito a acompanhante especializado. [2] DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

LEI Nº 12.764/2012, QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO AOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS A TAIS PROFISSIONAIS.

INDEFERIMENTO.

DANO MORAL AUSENTE.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810482-86.2019.8.20.5106, 2ª Câmara Cível, Relator Des.

Ibanez Monteiro, DJe 22.07.2020). [4] CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, Dr.

JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível - Juiz convocado Dr.

João Afonso Pordeus, ASSINADO em 28/10/2020) [5] https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rn-n-541-de-11-de-julho-de-2022-414771275
24/09/2023 09:47

Juntada de Petição de petição
22/09/2023 14:18

Expedição de Mandado.
22/09/2023 13:55

Audiência instrução e julgamento designada para 21/02/2024 11:30 7ª Vara Cível da Comarca de Natal.
22/09/2023 07:43

Expedição de Outros documentos.
22/09/2023 07:43

Expedição de Outros documentos.
22/09/2023 07:43

Expedição de Outros documentos.
22/09/2023 07:43

Expedição de Outros documentos.
22/09/2023 07:43

Expedição de Outros documentos.
22/09/2023 00:04

Outras Decisões
22/09/2023 00:04

Concedida em parte a Antecipação de Tutela
28/01/2023 00:39

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 27/01/2023 23:59.
26/01/2023 01:53

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 25/01/2023 23:59.
24/01/2023 13:54

Conclusos para decisão
19/01/2023 10:04

Juntada de Petição de petição
21/11/2022 07:35

Publicado Intimação em 18/11/2022.
21/11/2022 07:35

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/11/2022
16/11/2022 20:17

Expedição de Outros documentos.
16/11/2022 12:26

Proferido despacho de mero expediente
19/10/2022 16:24

Juntada de Petição de petição
17/09/2022 18:28

Conclusos para despacho
12/09/2022 13:45

Publicado Intimação em 12/09/2022.
09/09/2022 11:32

Juntada de Petição de petição
08/09/2022 02:49

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/09/2022
06/09/2022 20:37

Expedição de Outros documentos.
06/09/2022 00:49

Proferido despacho de mero expediente
18/07/2022 09:23

Conclusos para decisão
17/07/2022 10:02

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 13/07/2022 23:59.
17/07/2022 10:02

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 13/07/2022 23:59.
17/07/2022 10:02

Expedição de Certidão.
17/07/2022 10:02

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 13/07/2022 23:59.
17/07/2022 10:02

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 13/07/2022 23:59.
21/06/2022 21:58

Expedição de Outros documentos.
21/06/2022 21:58

Expedição de Outros documentos.
21/06/2022 11:16

Proferido despacho de mero expediente
01/06/2022 09:33

Conclusos para decisão
01/06/2022 01:30

Decorrido prazo de TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR em 31/05/2022 23:59.
04/05/2022 15:02

Juntada de Petição de petição
27/04/2022 15:20

Expedição de Outros documentos.
26/04/2022 21:08

Proferido despacho de mero expediente
05/04/2022 15:21

Juntada de Certidão
20/10/2021 11:00

Conclusos para decisão
31/05/2021 18:39

Juntada de Petição de petição
24/04/2021 07:53

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 23/04/2021 23:59:59.
24/04/2021 00:48

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 23/04/2021 23:59:59.
23/04/2021 12:51

Juntada de Petição de petição
16/04/2021 12:24

Decorrido prazo de TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR em 15/04/2021 23:59:59.
08/04/2021 11:49

Juntada de Petição de petição
07/04/2021 11:36

Expedição de Outros documentos.
07/04/2021 11:36

Expedição de Outros documentos.
07/04/2021 11:36

Expedição de Outros documentos.
06/04/2021 15:41

Outras Decisões
13/03/2021 11:19

Conclusos para decisão
13/03/2021 07:09

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 12/03/2021 23:59:59.
10/03/2021 16:24

Juntada de Petição de petição
10/03/2021 13:47

Decorrido prazo de TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR em 09/03/2021 23:59:59.
11/02/2021 18:56

Juntada de Petição de petição
11/02/2021 11:33

Expedição de Outros documentos.
11/02/2021 11:33

Expedição de Outros documentos.
11/02/2021 11:32

Remetidos os Autos (CEJUSC) para juizo de origem
11/02/2021 11:32

Juntada de ato ordinatório
03/12/2020 07:43

Decorrido prazo de TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR em 30/11/2020 23:59:59.
13/11/2020 15:40

Juntada de Petição de petição
11/11/2020 05:33

Decorrido prazo de Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico - Unimed/Natal em 10/11/2020 23:59:59.
11/11/2020 01:05

Decorrido prazo de Ministério Público - 63ª Promotoria de Justiça em 10/11/2020 23:59:59.
16/10/2020 17:10

Mandado devolvido entregue ao destinatário
16/10/2020 17:10

Juntada de Petição de diligência
16/10/2020 12:48

Remetidos os Autos (juizo de origem) para CEJUSC
16/10/2020 12:48

Expedição de Mandado.
16/10/2020 12:41

Expedição de Outros documentos.
15/10/2020 14:08

Concedida em parte a Antecipação de Tutela
14/10/2020 18:32

Conclusos para decisão
14/10/2020 18:31

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
14/10/2020

Ultima Atualização
14/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ofício • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Outros documentos • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

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