TJPB - 0812428-32.2022.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0812428-32.2022.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 16 de janeiro de 2025 GERALDO LEITE DE AZEVEDO JUNIOR Analista Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 10ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0812428-32.2022.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A.

L.

A.

D.

C. representado: ADELIO DE SOUZA CARVALHO RÉU: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S E N T E N Ç A EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM ASSIMETRIA CRANIANA.

INCUMBÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA EM DIRECIONAR O TRATAMENTO.

AUSÊNCIA DE JURIDICIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE QUE A ÓRTESE NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL PELO ROL DA ANS.

ARGUMENTO NÃO ACOLHIDO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PROCEDÊNCIA DA DEMANDA. - A negativa de cobertura de tratamento tendo por justificativa ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva diante da existência de prescrição médica que atesta a necessidade do procedimento. - Considerando que o tratamento indicado tem suporte em expressa recomendação médica, por ser o mais adequado para o caso do paciente, e substitutivo de procedimento cirúrgico, não cabe ao plano de saúde se opor à indicação feita pelo simples fato do tratamento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS. - A negativa da operadora em promover o tratamento médico do menor de idade, na época com 07 (sete) meses de idade, obrigando-o a recorrer ao Poder Judiciário, com o temor de não conseguir realizar o tratamento a tempo, já que este tinha que ser iniciado imediatamente para que pudesse surtir efeito, enseja reparação a título de dano moral, notadamente por agravar seu estado psicológico e emocional, extrapolando o mero aborrecimento.

Vistos, etc.

ADÉLIO LUCAS ALVES DE CARVALHO, menor impúbere representado por ADÉLIO DE SOUZA CARVALHO, já qualificado nos autos, promove, por intermédio de advogado devidamente habilitado, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, com pedido de tutela antecipada, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, também qualificada, pelos motivos fáticos e jurídicos a seguir expostos.

Aduz a inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela parte promovida, e que quando ele contava com seis meses de vida, em consulta com a pediatra Dra.

Marina Moura, foi constatada a existência de assimetria craniana do tipo Braquicefalia (CID 10 – Q 67.3), e que a ausência de tratamento adequado poderia prejudicar o seu desenvolvimento, trazendo grandes consequências estruturais e funcionais decorrentes das alterações dos ossos do crânio e da face, problemas de oclusão dentária, perda de campo visual e maior dificuldade no aprendizado escolar.

Informa, ainda, a exordial que apesar de toda a justificativa apresentada pela médica assistente do autor, a CASSI indeferiu a cobertura e fornecimento da órtese necessária ao tratamento do infante, sob a justificativa de que a obrigação de fornecer as órteses é apenas nos casos ligados a procedimentos cirúrgicos.

Pede, alfim, a concessão de tutela antecipada que obrigue a empresa demandada a autorizar/fornecer/custear a órtese craniana e, no mérito, que seja confirmada a tutela antecipada, bem assim condenada a promovida no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 46.800,00 (quarenta e seis mil e oitocentos reais).

O pedido de tutela antecipada foi concedido por este juízo, conforme se vê do Id n° 55758453.

Em sua peça de defesa apresentada no Id n° 56680569, a promovida rebate a aplicação do CDC ao caso concreto, afirma que a discussão destes autos não diz respeito ao questionamento da indicação de tratamento pela médica do autor, mas sim à inexistência de qualquer obrigação legal ou contratual para o custeio de tratamento que não esteja sob o manto da cobertura obrigatória legalmente definida pela Lei nº 9.656/98, e que esta lei expressamente exclui da obrigatoriedade das operadoras de plano de saúde o fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, e que a pretensa cobertura não consta no rol da ANS.

Impugnação, à contestação, apresentada no Id n° 57115023.

Intimadas as partes para especificação de provas, apenas a parte promovente se manifestou, oportunidade em que informou não ter interesse na produção de outras provas (Id n° 72865045).

O Ministério Público emitiu parecer (Id n° 84216365) opinando pela procedência do pedido inicial. É o relatório.

Decido.

Vem a julgamento Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais proposta por Adélio Lucas Alves de Carvalho, menor impúbere representado pelo genitor Adélio de Souza Carvalho, em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil S/A.

Impende, inicialmente, consignar que o feito comporta o julgamento antecipado do pedido, nos termos do art. 355, I, do CPC, haja vista não haver necessidade de produção de provas em audiência.

Da não aplicação do CDC ao caso sub examine É cediço que aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade, com finalidade lucrativa, às entidades sob a modalidade supracitada, pois essas não visam ao lucro.

Nesse ponto, assiste razão à promovida, pois verifica-se que a entidade em questão é uma associação sem fins lucrativos, sob a modalidade de autogestão (Estatuto da CASSI).

Sobre o tema, oportuno trazer à colação entendimento do TJPB: APELAÇÃO CÍVEL.

CASSI.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS À CIRURGIA URGENTE.

AFASTAMENTO DA NORMA CONSUMERISTA QUE NÃO DESCONSTITUI A NATUREZA JURÍDICA DE CONTRATO DE ADESÃO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL E DA LEI 9.656/1998.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE (ART. 423 DO CC/02).

COBERTURA DE ENFERMIDADE QUE EM DECORRÊNCIA LÓGICA ABRANGE TODOS OS PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA O ÊXITO DA SAÚDE DO SEGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

DESPROVIMENTO DO APELO. - "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula 608 do STJ, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)- Conquanto inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos Planos de Saúde geridos na forma de autogestão, não afasta a incidência das regras atinentes aos pactos de adesão, disciplinados, de forma geral, pelo Código Civil, motivo pelo qual se deve interpretar as disposições contratuais ambíguas ou contraditórias de maneira mais favorável ao aderente.

VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados.

A C O R D A a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, negar provimento ao recurso apelatório. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00712477320148152001, 3ª Câmara Especializada Cível, Relator DES.

SAULO HENRIQUES DE SÁ BENEVIDES , j. em 04-06-2019) (TJ-PB 00712477320148152001 PB, Relator: DES.

SAULO HENRIQUES DE SÁ BENEVIDES, Data de Julgamento: 04/06/2019, 3ª Câmara Especializada Cível) (grifei) Desse modo, fica afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre a promovida e seus clientes, no entanto as disposições contratuais ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente.

M É R I T O Depreende-se dos autos que a parte autora é beneficiária do plano de saúde da parte promovida e que ela teria sido diagnosticada como portadora de Assimetria Craniana severa do tipo Braquicefalia com CI igual a 96.0%, cujo tratamento indicado pela pediatra Dra.

Marina Moura (CRM 7290) foi a utilização de Órtese Craniana.

Diante disso, a parte autora formulou requerimento administrativo à parte ré, sendo negado pela operadora, sob a alegação de ausência de previsão legal e contratual.

In casu, o bem tutelado na presente demanda é o direito à saúde, alçado à condição de direito fundamental, haja vista que é inconteste que o menor é portador de Assimetria Craniana severa do tipo Braquicefalia, conforme positiva o relatório médico hospedado no Id nº 55715617.

Ademais, de acordo com o relatório acostado aos autos no Id n° 55715620, fora recomendado que o tratamento do paciente fosse feito o mais rápido possível, sob pena da correção ser possível apenas por tratamento neurocirúrgico com elevados riscos e custos mais altos.

Quanto à ausência de cobertura, embora a parte promovida sustente que a órtese requerida pelo autor não possui cobertura contratual pelo rol de procedimentos da ANS, o Colendo Superior Tribunal de Justiça entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado.

Além disso, considera-se abusiva a cláusula que exclui o tratamento essencial para garantir a saúde do paciente.

Sobre o tema, segue precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça: CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO NCPC .

AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DEVER DE CUSTEIO.

ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ.

SÚMULA Nº 568 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

STJ, AgInt no AREsp 1699300/SP , Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, 3ª TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020). (grifei) Registre-se, ainda, por oportuno, que o artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, de fato, não obriga os planos de saúde a fornecerem órteses, próteses e seus acessórios, desde de que não esteja ligado ao ato cirúrgico.

Confira-se: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Contudo, acerca de tal tema, o Colendo Superior Tribunal de Justiça decidiu que: A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. (STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). (grifei) Ora, é essa exatamente a hipótese dos autos, pois o uso da órtese craniana possui a finalidade precípua de evitar uma futura cirurgia, o que, por certo, geraria riscos e maiores custos.

Sobre o tema, assim se orienta a jurisprudência: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA REFORMADA.

FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA.

DEVER DE CUSTEIO.

Nos termos do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, em que pese a ausência de cobertura contratual para fornecimento de órtese craniana, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento essencial para garantir a saúde do paciente.

Do mesmo modo, a Lei nº 9.656/98 dispõe que é vedado às operadoras de plano de saúde a negativa de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão órtese que substitui o tratamento cirúrgico.

RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AC: 54852258120228090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a).

José Proto de Oliveira, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) (grifei) No que concerne ao rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), registre-se que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do E REsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, decidiu ser, em regra, taxativa a referida lista, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na listagem, ressalvadas algumas situações excepcionais.

Contudo, posteriormente, diversas turmas do próprio Colendo Superior Tribunal de Justiça passaram a entender que o aludido julgamento não se trata de precedente qualificado e, portanto, não possui efeito vinculante.

Veja-se CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC .

PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

RECUSA INDEVIDA.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

ROL DA ANS.

NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMADO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (grifei) Segundo a jurisprudência do Colendo STJ, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Nesse raciocínio, recentemente foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual alterou a Lei nº 9.656 /1998, a fim de estabelecer que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.

Vejamos: Art. 1º: Esta Lei altera a Lei nº 9.656 , de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Sendo assim, considerando que o tratamento indicado tem suporte em expressa recomendação médica, por ser o mais adequado para o sucesso do tratamento do paciente, não cabe ao plano de saúde interferir simplesmente por não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS.

No que diz respeito ao dano moral, é consabido que para sua configuração é imprescindível a comprovação de ofensa, constrangimento ou humilhação que interfira diretamente no equilíbrio psíquico da pessoa, de forma a atender a todos os requisitos caracterizadores da responsabilidade civil e do dever de indenizar (conjugação dos artigos 186 e 927 do Código Civil).

Insta salientar que sobre os danos imateriais, segundo escólio de Sérgio Cavalieri Filho, só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.

Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos.

No caso dos autos, entendo que restou configurado o dano moral, tendo em vista a situação aflitiva experimentada pelo autor, notadamente diante da negativa da operadora em promover o tratamento médico indicado pelo médico assistente, fazendo com que o menor, à época com 07 (sete) meses de idade, tivesse que recorrer ao Poder Judiciário para conseguir realizar o seu tratamento a tempo, já que este tinha que ser iniciado imediatamente para que pudesse surtir efeito, situação que agrava o estado psicológico e emocional da parte, extrapolando o mero aborrecimento.

Quanto ao valor da indenização, é cediço que ele deve ser moldado sob um plano finalístico punitivo e dissuasório, vale dizer, a indenização por dano moral deve representar para a vítima uma satisfação capaz de amenizar de alguma forma o sofrimento impingido, sem, contudo, ensejar enriquecimento ilícito, e produzir no ofensor um impacto que venha a dissuadi-lo de novo atentado, sem levá-lo à ruína financeira.

Neste sentido, colhe-se o escólio de Maria Helena Diniz: (...).

Na avaliação do dano moral, o órgão judicante deverá estabelecer uma reparação equitativa, baseada na culpa do agente, na extensão do prejuízo causado e na capacidade econômica do responsável.

Na reparação do dano moral, o magistrado determina, por equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, o quantum da indenização devida, que deverá corresponder à lesão e não ser equivalente por ser impossível tal equivalência.

Na quadra presente, com todas as características descritas, considerando a extensão do dano, as condições econômicas das partes, o princípio da proporcionalidade e razoabilidade, entendo que o valor que mais se adéqua ao fim de lenir com maior eficiência o dano moral experimentado pelo autor, bem como de evitar repetições no futuro de casos semelhantes por força do caráter pedagógico da condenação, é o arbitrado na ordem R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Por todo o exposto, julgo procedente o pedido deduzido na exordial para, em consequência, ratificar a tutela de urgência concedida initio litis, tornando definitiva a obrigação nela imposta, satisfazendo, com isso, a obrigação de fazer, bem assim condenar a parte promovida no pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), com o acréscimo de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da publicação desta sentença, em conformidade com a Súmula nº 362 do STJ, ficando extinto o processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Condeno, por fim, a parte promovida no pagamento das custas e em honorários advocatícios arbitrados, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/15, em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

P.R.I.

João Pessoa, 24 de julho de 2024.

Ricardo da Silva Brito Juiz de Direito