TJPB - 0844634-02.2022.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0844634-02.2022.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 6.[x ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 23 de agosto de 2024 ROSANGELA HOLANDA DE ARAUJO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0844634-02.2022.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: H.

M.

D.

S.REPRESENTANTE: TATIANA BEZERRA MAIA DE SA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença de ID 90174135, que julgou parcialmente procedente o pedido do autor para reconhecer a obrigação de fazer da promovida, concernente na autorização e custeio do tratamento descrito pelo médico que a acompanha.

Alega a embargante que a sentença foi omissa, pois não considerou a inexistência de obrigatoriedade de cobertura para procedimentos realizados por profissionais que não são da área de saúde.

Assim, requer o acolhimento dos embargos de declaração para que seja determinado que o tratamento do embargado seja realizado apenas por profissionais da área de saúde, afastada a obrigatoriedade quanto ao assistente terapêutico (em casa e na escola).

Contrarrazões ao ID 91717110.

Parecer Ministerial pelo não conhecimento dos embargos de declaração. É o suficiente relatório.

Decido.

O art. 1022 do CPC elenca as hipóteses de cabimento de embargos de declaração, ou seja, quando ocorrer obscuridade, contradição ou omissão na decisão e ainda para corrigir erro material.

A contradição e a obscuridade relacionam-se a questões que foram apreciadas pelo julgador, ao passo que a omissão, a aspectos não explorados por aquele.

Isto implica dizer que, em havendo omissão, o provimento judicial pode vir a ser alterado, quantitativa ou qualitativamente, por um pronunciamento complementar; enquanto que, em ocorrendo os demais vícios, a mesma decisão deverá ser explicitada.

Da análise dos autos, verifica-se que não merecem acolhimento os argumentos da embargante.

Isso porque não há omissão na sentença embargada, de modo que este Juízo consignou a necessidade, na autorização do tratamento, de observância do laudo prescrito pelo especialista que acompanha o autor, sob o fundamento de que não cabe ao plano de saúde determinar qual o tratamento deverá ser realizado ou não no paciente.

Cabe ao especialista, que conhece o quadro clínico do paciente, indicar o tratamento adequado, de acordo com as necessidades médicas do autor.

A sentença embargada reforçou a necessidade de observância do laudo médico, no que tange ao fornecimento da intervenção multidisciplinar, de forma urgente, sob pena de danos ao desenvolvimento cognitivo da criança.

Assim, não há na sentença embargada qualquer dos vícios que ensejam o maneja do recurso previsto no Art. 1022 do CPC, tampouco a omissão ventilada pelo autor, tendo em vista que o julgador não está obrigado a se manifestar sobre todas as nuances apresentadas pelas partes desde que apresente fundamentação suficiente para a manutenção do julgado, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, a pretensão recursal não se enquadra em nenhuma das hipóteses autorizadoras do acolhimento de embargos de declaração, dispostas no Art. 1022 do Código de Processo Civil.

Das explicitações acima, nota-se que o embargante objetiva, portanto, a rediscussão do entendimento deste juízo, já explanado na decisão embargada.

Ocorre que os embargos de declaração são recursos de contornos bastante rígidos, não se prestando para confrontar julgados ou teses jurídicas já estabelecidas nos autos.

Em que pese a argumentação desenvolvida nestes embargos, não existem vícios a serem sanados na decisão.

Desse modo, a motivação contrária ao interesse da parte, ou mesmo a omissão em pontos considerados irrelevantes pelo decisum, não autoriza o acolhimento dos embargos de declaração, sob pena de implicar em novo julgamento da causa.

O próprio Código de Processo Civil indica de forma clara as situações em que cabe Embargos de Declaração e em que cabe Apelação, devendo o recorrente analisar o que pretende com a reforma da decisão e também se esta contém ou não alguma das causas justificantes de oposição de Embargos de declaração.

Ora, pelo simples estudo em relação aos recursos é claríssimo que o que a parte aqui pretende é rediscussão de mérito o que não pode jamais ser feito pela via eleita aqui escolhida.

Ocorre que, ao revés do objetivo do presente recurso, é pela via da apelação que deve ser feita qualquer rediscussão do mérito, insatisfação quanto ao decisium e consequente modificação da sentença quando esta não for omissa, contraditória ou constar erro material.

Diante dessas considerações, tendo a decisão impugnada sido clara e precisa ao desfecho da demanda, não vislumbro vício algum a ser sanado, notadamente quando se constata a intenção de reavivar os termos fáticos da lide, sendo este, contudo, o meio inapropriado.

Ex positis, diante das razões acima expostas, REJEITO os Embargos Declaratórios por não restar demonstrada nenhuma hipótese do art. 1.022 do CPC.

João Pessoa, data e assinatura digitais.

José Célio de Lacerda Sá.

Juiz de Direito em Substituição.

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0844634-02.2022.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 5.[x ] Intimação da parte adversa, para no prazo de 05(cinco) dias se manifestar acerca dos embargos de declaração.

João Pessoa-PB, em 28 de maio de 2024 ROSANGELA HOLANDA DE ARAUJO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0844634-02.2022.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: H.

M.

D.

S.REPRESENTANTE: TATIANA BEZERRA MAIA DE SA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMENTA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED JOÃO PESSOA.

NEGATIVA DE COBERTURA AO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INTERESSE DE MENOR.

INTERVENÇÃO DO DOUTO REPRESENTANTE DO ÓRGÃO MINISTERIAL.

COBERTURA DEVIDA.

TRATAMENTO A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA.

COMPROVADA A RESTRIÇÃO DE DIREITOS À NATUREZA DA AVENÇA.

ART. 51, §1º, II E III DO CDC.

DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS.

NEXO CAUSAL AUSENTE.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO INICIAL.

ART. 487, I DO NCPC E LEI N. 14.454/2022. 1.

O Congresso Nacional propôs e aprovou o Projeto de Lei n. 2.033/2022 que resultou na Lei nº 14.454/2022, a fim de alterar a Lei nº 9.656/1998 e, para assim, estabelecer expressamente as hipóteses de procedimentos e tratamentos extra rol dos planos de saúde que devem ser cobertos pelas operadoras e pelas seguradoras especializadas aos seus beneficiários ou segurados, respectivamente. 2.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não que tipo de tratamento a ser submetido o paciente que deverá ser a critério do médico.

VISTOS.

Trata-se de ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e pedido de Tutela antecipada ajuizada por HENRIQUE MAIA DE SÁ, representada neste ato pela sua genitora, TATIANA BEZERRA MAIA DE SÁ, em face da UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustentando, em síntese, ser portadora do transtorno do espectro autista (TEA) – CID 10 – F84.0 CID 11-6A02.4., apresentando dificuldades de desenvolvimento neurológico, cujas características são: atraso na fala, dificuldade de socialização e de comunicação.

Informações comprovadas por meio de laudos médicos inseridos no ID 62578674. e Id 62578659.

Assevera que, necessita de acompanhamento MULTIPROFISSIONAL composta por profissionais especializados e certificados em terapias específicas para o AUTISMO, baseado no método ABA, abordagem da psicologia usada para a compreensão do comportamento.

Afirma que entrou em contato com a ré, a fim de obter a relação de profissionais credenciados ao convênio e com as especialidades em ABA e Integração Sensorial sendo informada que as especialidades não são cobertas pelo plano de saúde.

Motivo pelo qual, pugnou, preliminarmente, a concessão de liminar e a procedência da ação para a condenação da promovida em danos morais.

Juntou documentos.

Deferida a justiça gratuita e concedida a medida liminar (ID 63505714), a promovida devidamente citada, ofereceu contestação, sem arguir questões preliminares.

No mérito, sustentou que não cabe à seguradora a obrigatoriedade de fornecer em sua rede referenciada, profissionais com todas as qualificações, em todos os métodos, uma vez que caso assim se queira que o atendimento seja realizado por especialista especifico, a parte autora poderá fazê-lo de forma particular, para posteriormente solicitar o reembolso, de acordo com suas cláusulas contratuais.

Razão pela qual pugnou a improcedência da ação.

Juntou documentos (Id 65046873).

Juntou documentos.

Réplica inserida no feito.

Em seguida, instaurado o Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas, nº 0000856-43.2018.815.000, afetado pelo TJPB, foi determinada a SUSPENSÃO de todas as demandas pendentes de julgamento, cujo objeto fosse tratamento do Autismo (TEA).

No entanto, conforme julgamento do IRDR nº 0812604-05.2019.8.15.0000 pelo TJPB, o feito retornou a sua tramitação normal.

Com vistas dos autos, opinou a douta representante do Órgão Ministerial, Dra.

Nara Torres Lemos da 29ª Promotora de Justiça em exercício, pela procedência parcial da ação, consoante Id 89736372. É o relatório.

DECIDO. -DO MÉRITO.

A questão em comento reside no fato da ocorrência do ilícito, cuja prova se faz determinante, porquanto, se existentes as pendências quanto à conduta da parte promovida e se legítimo estaria à concessão do pedido de liminar e a condenação da operadora de plano de saúde em danos morais. -Da obrigação de fazer.

Imperioso anotar que, no mês de junho do ano de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) finalizou o julgamento relativo ao rol de procedimentos e eventos de saúde estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a votação foi favorável ao caráter taxativo do rol em detrimento ao exemplificativo.

Na prática, você sabe o que significa o rol taxativo da ANS.

No entanto, com a publicação da Lei 14.454, no Diário Oficial da União do dia 21.09.2022, está definitivamente derrubado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde.

Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

A norma é oriunda do Projeto de Lei (PL) 2.033/2022, aprovado no fim de agosto no Senado, cujo texto alterou a Lei 9.656, de 1998, estabelecendo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps), atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), servirá apenas como referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Dessa forma, caberá sempre à ANS editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade.

Tratamentos fora dessa lista deverão ser aceitos, desde que cumpram uma das condicionantes: ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Posto isso, no caso em deslinde, entendo que o processo deverá prosseguir normalmente, uma vez que já solucionada a dúvida a respeito da matéria, quanto a taxatividade do rol da ANS.

No caso vertente, cumpre destacar que os pressupostos do contrato de seguro saúde são a cobertura de evento futuro e incerto capaz de gerar dano ao segurado, cuja mutualidade está consubstanciada na reparação imediata do prejuízo sofrido, ante a transferência do encargo de suportar este risco para a seguradora.

Permeadas estas condições pelo elemento essencial deste tipo de pacto, qual seja a boa-fé, nos termos do art. 422 da atual legislação civil, caracterizado pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelas partes e cumprimento das obrigações avençadas.

De outro lado, é preciso consignar que os serviços atinentes as seguradoras ou planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, dispondo aquele diploma legal em seu art. 3º, §2º, o seguinte: “Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. §1º (...), § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (…).

Dessa forma, há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes a essa espécie de seguro saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro ofertada pela empresa seguradora de saúde, consubstanciada no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço.

Assim, aplica-se a lei consumerista a relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Na hipótese foi indicada pelo competente especialista o tratamento com acompanhamento multidisciplinar para desenvolvimento sensorial, cognitivo e social, da criança.

No entanto, a promovida não vem provendo os procedimentos, negando-os sob o argumento de que o custeio não estaria autorizado ante a ausência de cobertura.

Em que pese do contrato de plano de saúde firmado não haver previsão para o tratamento na forma pleiteada pelo autor, tampouco se vê expressa a sua exclusão.

Ademais, o que deve prevalecer é a existência de previsão de cobertura para a patologia que acometeu o paciente, não importando a forma de tratamento a ser empregada, mesmo que esta não esteja elencada no rol de procedimentos exigidos pela ANS.

Parece-me claro que não pode o plano simplesmente negar o procedimento pertinente a enfermidade do paciente, quando se encontra expressamente previstas a sua necessidade, consoante Laudo Médico atualizado, inserido no ID 62578674. e Id 62578659.

Indubitavelmente, não pode a operadora de plano de saúde determinar, por si só, qual procedimento deverá ser realizado ou não no paciente. É óbvio que o médico é quem deve ter total autonomia para especificar o que de devido a cada um de seus pacientes, entretanto, também não se pode admitir que o especialista prescreva preferências, de modo a evitar conflitos de interesses com laboratórios, clínicas, fabricantes, dentre outros recursos para terapias.

Há que se atentar para o fato de que, compete ao especialista que conhece o quadro clínico da paciente, determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados. É maciço o entendimento jurisprudencial de que, em havendo previsão de cobertura para a enfermidade apresentada, pouco importa qual o tratamento a ser empregado.

No sentido de que os contratos de seguro-saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente, conforme manifestação do Egrégio Superior Tribunal de Justiça - STJ: “SEGURO SAÚDE.

COBERTURA.

CÂNCER DE PULMÃO.

TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA.

CLÁUSULA ABUSIVA. 1.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.

A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2.

Recurso especial conhecido e provido. (Resp 668216/SP, Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma).

A orientação que se firma é proteger o consumidor e ao mesmo tempo assegurar a viabilidade empresarial dos planos privados de saúde.

De fato, não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido.

Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia.

Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.

Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso, entendo, ser incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Além de representar severo risco para a vida do consumidor.

A título de reflexão, a questão em testilha, trata-se de um menor, necessitando de uma intervenção multidisciplinar, de forma urgente, sob pena de danos ao desenvolvimento cognitivo da criança, conforme relatado em laudo médico (ID 62578674. e Id 62578659).

Posto isso, resta claro que se a medida de tutela antecipada não fosse deferida, riscos irreversíveis à saúde do agravado poderiam se instaurar.

Ademais, o direito do paciente ao tratamento adequado é plenamente plausível, independente de haver cobertura pelo plano contratado para tal, sendo, inclusive, resguardado como direito fundamental, tendo em vista que o direito à vida digna é assegurado pelo princípio da dignidade da pessoa humana, previsto na Carta Magna.

Conforme sedimentado na jurisprudência de nossos tribunais, o consumidor faz o plano de saúde no afã de resguardar sua saúde e vida, não podendo ser surpreendido com negativas de cobertura, pois é ônus de tais instituições prestar o serviço quando solicitado, sob pena de ferir a própria existência do contrato.

Vejamos o Venerando Acórdão emanado do Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ), nesse tocante: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido. (RECURSO ESPECIAL Nº 2.043.003 - SP - 2022/0386675-0 - MINISTRA NANCY ANDRIGHI.

RECORRENTE :AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso especial nos termos do voto da Sra.

Ministra Relatora.

Os Srs.

Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra.

Ministra Relatora.

BRASILIA - DF, Julgamento, em 21 de março de 2023.”.

Vejamos, também, as reiteradas decisões emanadas de nosso E.

TJPB, nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA ANTECIPATÓRIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

DESPROVIMENTO. –A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. -O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).- Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, conforme entendeu o juízo de primeiro grau, inclusive, no número de sessões estabelecidas. (...).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801391-31.2021.8.15.0000.

Orgão Julgador: 3ª Câmara Cível.

Relatora: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes.

Origem: TJPB - Tribunal Pleno, Câmaras e Seções Especializadas.

Data de julgamento: 03/11/2022. “Processo nº: 0805385-67.2021.8.15.0000Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA- TEA - DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados.

Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao AGRAVO DE INSTRUMENTO. (0805385-67.2021.8.15.0000, Rel.

DES.

MARCOS CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 23/03/2022). “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (CID 10: F 84.0).

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA).

INDICAÇÃO MÉDICA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS NA METODOLOGIA CREDENCIADOS PELO PLANO DE CONTRATADO.

DESPROVIMENTO. - O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de recurso terapêutico utilizado para cada uma. - Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente, necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, e, se o plano de saúde não dispuser de profissionais com a especialidade necessária, deverá proceder ao reembolso integral dos valores. (0804051-37.2017.8.15.0000, Rel.

Desa.

MARIA DAS GRAÇAS MORAIS GUEDES, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 26/10/2018).

Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa.

Assim, há que se referir que a Promovida não produziu prova do contrário, ônus que lhe competia.

De modo que, entendo por evidenciada a responsabilidade da promovida pela cobertura do tratamento à que submetido o autor. -Do prejuízo sustentado. "In casu", não se vislumbra nos autos a comprovação de nexo de causalidade entre a ação da promovida e de qualquer dano causado à personalidade do promovente a ensejar prejuízo imaterial.

Razão pela qual, afasto a pretensão do autor, apenas neste ponto.

ANTE O EXPOSTO, em harmonia com o judicioso parecer ministerial (Id 89736372), escudado no art. 487, I do NCPC c/c a Lei N. 14.454/2022 e art. 51, §1º, II e III do CDC, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido do autor, para RECONHECER a obrigação de fazer da promovida, UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, concernente a autorizar e custear o tratamento prescrito pelo especialista da menor (Id 62578674. e Id 62578659), tornando, assim, DEFINITIVA a LIMINAR concedida nos autos, consoante Id 63505714.

CONDENO a parte promovida em custas e honorários advocatícios fixados em 15% (art.85, §2º do NCPC), pela autora ter sucumbido em parte mínima do pedido, especificamente quanto à condenação da Ré em danos morais.

NOTIFIQUE-SE a douta representante do Órgão Ministerial, desta decisão.

P.R.I.

João pessoa, data e assinatura digitais.

JOSÉ CÉLIO DE LACERDA SÁ Juiz de Direito