TJPB - 0863716-19.2022.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 7ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0863716-19.2022.8.15.2001 [Planos de saúde] AUTOR: FAGNA MIGUEL DINIZ DE VASCONCELOS REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I RELATÓRIO Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e danos morais, envolvendo as partes acima nominadas, ambas qualificadas, onde a parte autora alega que é portador de “HEMANGIOMA CAVERNOSO DE GRANDES DIMENSÕES, ACOMETENDO A REGIÃO DA LARINGE”, houve a recomendação de ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA ENDOSCÓPICA GUIADA POR VÍDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, procedimento este, porém, negado pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de que este não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS.

Postula a obrigação da operadora do plano de saúde em autorizar o procedimento em questão, liminarmente, bem como danos morais.

Citado, o promovido apresentou contestação, suscitando preliminar de impugnação à concessão da justiça gratuita e, no mérito, defendendo a tese de que a recusa é legítima, vez que o procedimento postulado não se encontra no rol estabelecido pela ANS, pugnando, desta forma, pela improcedência dos pedidos.

EIS O BREVE RELATÓRIO LANÇA-SE A DECISÃO II FUNDAMENTAÇÃO Analisando-se o caso vertente, depreende-se que a relação jurídica imposta às partes é de natureza consumerista, vez que a operadora de plano de saúde não é fundacional, de modo que disponibiliza seus serviços ao mercado de consumo, entendimento este, inclusive, sumulado pelo STJ: Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Dito isto, passa-se à análise propriamente do mérito.

Conforme se depreende dos autos eletrônicos, verifica-se que o autor, na condição de usuário do plano de saúde junto à operadora promovida, solicitou o procedimento de ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA ENDOSCÓPICA GUIADA POR VÍDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, em conformidade com o laudo médico juntado.

O pedido, no entanto, foi negado na seara administrativa, sob o argumento de que a indicação médica não estava presente no rol de procedimento da ANS.

Pois bem.

De fato, decisão recente do STJ consolidou o entendimento no qual o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é taxativo, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.

Cumpre, todavia, ressaltar, que a decisão em tela estabeleceu que o rol é taxativo, mas por regra, prevendo, assim, hipóteses de afastamento da referida taxatividade, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Dito isto, é papel da operadora de plano de saúde a comprovação de que a situação dos seus usuários não se amolda às ressalvas estabelecidas pelo STJ, dada a relação de consumo existente entre as partes, denotando, assim, a vulnerabilidade do consumidor, o que não se evidenciou na hipótese.

Ademais, com a publicação da lei nº. 14.454/2022, estabeleceu-se que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo.

Vejamos: art. 10 […] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Portanto, não pode a operadora de plano de saúde se furtar a autorizar o procedimento sob o mero argumento de que o procedimento indicado pelo profissional médico não está previsto no rol da ANS, pois este é meramente exemplificativo.

Destarte, verificada a obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento indicado, obedecendo ao que dispõe o julgado acima, cumpre verificar se a negativa foi capaz de ensejar o dano moral narrado na inicial.

No mais, destaque-se, não é necessário a expedição de ofícios para ANS, CONITEC e NATJUS, pois a matéria em discussão é eminentemente contratual.

Ademais, não há, nos autos, um relatório médico qualquer contraindicando o procedimento.

Sobre o tema a jurisprudência tem se debruçado e vem entendendo que a negativa de atendimento por parte dos planos de saúde dano moral, nos casos em que a operadora recusa cobertura para tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, deve ser reconhecido o dano extrapatrimonial, porque a situação não causa apenas mero aborrecimento, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação - dano moral in re ipsa.

Precedentes jurisprudenciais: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

ARTROPLASTIA DE QUADRIL.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

INDICAÇÃO.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CABIMENTO.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, incluindo-se o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em virtude de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. 3.

Embora o mero descumprimento contratual não justifique indenização por dano moral, nos casos em que a operadora recusa cobertura para tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, deve ser reconhecido o dano extrapatrimonial, porque a situação não causa apenas mero aborrecimento, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação.

Precedentes. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a incidência do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 6.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no REsp 1676421/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/10/2017, DJe 06/11/2017).

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO.

OBESIDADE MÓRBIDA.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CABIMENTO.

QUANTUM DA INDENIZAÇÃO.

MINORAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

VALOR DE ACORDO COM OS PARÂMETROS ESTABELECIDOS NO STJ.

REVISÃO.

SÚMULA Nº 7 DO STJ.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. 3.

A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida, agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. 4.

A jurisprudência do STJ é firme no entendimento de que os valores estabelecidos a título de danos morais somente podem ser modificados, na via especial, em hipóteses excepcionais e quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação que não se verifica nesses autos, nos quais a verba indenizatória foi fixada, na origem, em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 5.

A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para dar provimento ao recurso especial manejado pela beneficiária, reconhecendo o cabimento da indenização por dano moral. 6.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação à incidência do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 7.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AgInt no REsp 1622150/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 18/08/2017) Destarte, uma vez evidenciado o dano moral, a fixação de seu valor deve ser arbitrada ao prudencial critério do julgador, sempre com moderação, tendo em vista que não pode se constituir em fonte de lucro indevido, de modo que a indenização haverá de ser suficientemente expressiva para compensar a vítima pelo sofrimento, tristeza ou vexame sofrido e penalizar o causador do dano, levando em conta ainda a intensidade da culpa e a capacidade econômica dos ofensores, levando-se em conta a capacidade econômica do agente, seu grau de dolo ou culpa, a posição social do ofendido.

Desses conceitos se subtrai que a reparação moral deve sempre ser fixada de forma a atender à dupla finalidade do instituto, qual seja, desestimular, de forma pedagógica, o ofensor (teoria do desestímulo), a condutas do mesmo gênero, e propiciar ao ofendido os meios de compensar a dor e os transtornos experimentados, sem que isso implique em fonte de lucro indevido.

Nesse contexto, fixo o valor para reparação dos danos morais sofridos em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III DISPOSITIVO Em face do exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para: - Condenar o promovido ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de 1% ao mês, contados a partir da citação, corrigidos a contar do arbitramento. - Condenar o promovido ao custeio e autorização do procedimento via uso do procedimento ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA ENDOSCÓPICA GUIADA POR VÍDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, confirmando-se a liminar anteriormente deferida. - Por fim, condeno o promovido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes para os quais fixo em 10% sobre o proveito econômico, nos moldes do artigo 85, § 2º, do CPC.

P.R.I.

JOÃO PESSOA, 1 de março de 2024.

Juiz(a) de Direito