TJPB - 0804324-45.2022.8.15.2003

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0804324-45.2022.8.15.2003 ORIGEM : 15ª Vara Cível da Comarca da Capital RELATORA : Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas APELANTE : Sul América Serviços de Saúde S/A ADVOGADO : Thiago Pessoa Rocha – OAB/PE 29.650 APELADO : E.

M.

S.

N., representado por sua genitora ADVOGADO : Daniel Ribeiro Pereira – OAB/BA 58.651 Ementa: Consumidor.

Apelação cível.

Plano de saúde.

Tratamento para transtorno do espectro autista (tea) e encefalopatia crônica não progressiva.

Cobertura de terapias multidisciplinares.

Inexigibilidade de cobertura para assistentes terapêuticos (AT) em ambiente escolar ou domiciliar.

Reembolso limitado à tabela do plano.

Parcial provimento.

I.

Caso em exame 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelante a custear o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Encefalopatia Crônica não progressiva, bem como a indenizar danos morais no valor de R$ 3.000,00.

II.

Questão em discussão 2.

Há quatro questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar indicado para o menor; (ii) se há obrigação de custear o trabalho de assistentes terapêuticos (AT) em ambiente escolar ou domiciliar; (iii) se o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iv) se há direito à indenização por danos morais pela negativa de cobertura.

III.

Razões de decidir 3.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito por médico, em conformidade com o diagnóstico de TEA, incluindo terapias no método ABA, por se tratar de cobertura indispensável para o pleno desenvolvimento do paciente e respeitar as diretrizes da Lei nº 9.656/98 e o princípio da boa-fé contratual. 4.

O custeio é restrito a profissionais com formação em áreas de saúde, como neuropediatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, excluindo-se assistentes terapêuticos (AT) em ambiente escolar ou domiciliar. 5.

O reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar o limite da tabela do plano de saúde, sendo inadmissível impor à operadora o reembolso integral. 6.

Não se reconhece o direito à indenização por danos morais, uma vez que a negativa de cobertura baseou-se em cláusulas contratuais válidas e normas vigentes à época dos fatos, não configurando ato ilícito.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso parcialmente provido.

Teses de julgamento: “1.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, limitado a profissionais com formação na área de saúde. 2.

Não é obrigatória a cobertura de assistentes terapêuticos (AT) em ambiente escolar ou domiciliar. 3.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual. 4.

A negativa de cobertura, fundamentada em cláusulas contratuais e normas vigentes, não configura ato ilícito ensejador de danos morais.” _______ Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.575.764/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 30/05/2019; STJ, AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgado em 15/03/2022; TJPB, AI nº 0802421-09.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, j. 01/11/2018; TJPB, AI nº 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Aurélio da Cruz, 2ª Câmara Cível, j. 10/05/2022; TJPB, AI nº 0810548-91.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira, 3ª Câmara Cível, j. 23/11/2022.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, inconformado com os termos da sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, com o seguinte dispositivo: “ANTE O EXPOSTO, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, para o fim de confirmar a tutela antecipada deferida e condenar que a Promovida autorize e/ou custeie o tratamento indicado pelo médico assistente, bem como a indenizar a Promovente pelos danos morais a esta causados, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), devidamente corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir desta data, e com juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Assim, julgo extinta a ação, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Condeno a Promovida, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais que arbitro em 15% sobre o montante da condenação, devidamente atualizado, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.” (ID nº 31717699 - Pág. 1/7).

Nas razões de seu inconformismo (ID nº 31717708 - Pág. 1/41), a parte ré, ora apelante, aduz, em apertada síntese, inépcia da inicial, falta de interesse processual, impossibilidade de retroatividade da Lei nº 9.656/98, ausência de diagnóstico de autismo, não obrigatoriedade de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, dever de respeito ao princípio do mutualismo, comprovação de rede credenciada apta, exigência de desembolso efetivo para reembolso, inexigibilidade das sanções cominadas e inexistência dos danos morais.

Contrarrazões não apresentadas, apesar da parte apelada ter sido devidamente intimada (ID nº 31717711 - Pág. 1).

Instada a se manifestar, a D.

Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do apelo (ID nº 32300228 - Pág. 1/4). É o relato do essencial.

VOTO PRELIMINAR – INÉPCIA DA INICIAL A inépcia da inicial manifesta-se quando falta na exordial pedido ou causa de pedir; quando o pedido for indeterminado, ressalvadas as hipóteses legais em que se permite o pedido genérico; se dá narração dos fatos não decorrer logicamente a conclusão ou quando a peça vestibular contiver pedidos incompatíveis entre si.

In casu, a partir do exame da inicial é possível extrair a causa de pedir e o objeto da demanda (pedidos certos e determinados), sem maiores elucubrações.

Assim, rejeito a presente preliminar.

PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL Segundo entendimento pacífico do STJ, o interesse processual deve ser aferido in status assertionis, ou seja, a partir das alegações previstas na petição inicial, desconsiderando as provas produzidas no processo.

Se a parte autora alega que o plano de saúde negou a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, ela detém interesse processual para ajuizar a presente ação de obrigação de fazer.

Sendo assim, rejeito a presente preliminar.

MÉRITO Analisando os autos, observa-se que o menor, ora apelado, apresenta Encefalopatia Crônica não progressiva hipóxica-isquêmica e Transtornos do Neurodesenvolvimento (CID: G80 + F84 + F90 + F70), necessitando de realizar terapias com acompanhante terapêutica (AT) com aplicação do método ABA, conforme laudo médico em ID nº 31717548 - Pág. 1.

Assim, ao contrário do afirmado no recurso de apelação, o Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), é apenas um dos diagnósticos da parte autora.

Pois bem. É direito do menor que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA indicado nos exatos termos da requisição médica, para fins do tratamento especializado em Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Ora, os problemas de saúde que acometem o autor – entre eles o transtorno do espectro autista - exigem uma abordagem contínua e por meio de tratamentos específicos, nos exatos moldes indicados pelos profissionais de saúde que o assistem.

Os sintomas deste transtorno surgem comumente nos primeiros anos da infância, refletindo diretamente na vida adulta de seus portadores, de modo que é adequado que o início do tratamento para o TEA se dê o quanto antes, para se obter resultados diretos na evolução do quadro.

O tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente, sendo notória a urgência no tratamento.

Dessa forma, restando devidamente comprovado que o autista difere dos demais usuários, no sentido de que precisa de uma equipe multidisciplinar e não apenas de profissionais individualizados, a partir do momento em que o plano de saúde nega o atendimento multidisciplinar, ao argumentar que o contrato prevê profissionais individuais credenciados junto ao plano, mas não comprova a existência de um grupo especializado de profissionais com a característica da interdisciplinariedade para atendimento de transtornos mentais, não cumpre a função social do contrato, infringindo a boa-fé contratual.

No entanto, consigna-se que embora seja direito do recorrido que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação de custear apenas aqueles profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, mas não aqueles que não têm formação na mencionada área.

Dessa forma, o analista comportamental ABA com formação na área de saúde deve ser custeado pelo plano.

Nesse sentido, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça.

Observe-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA, PECS E INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA.

Caso contrário, continuará reembolsando os valores despendidos na via particular. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas.

Vistos, relatados e discutidos os autos acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, em PROVER PARCIALMENTE O AGRAVO, nos termos do voto do Relator e da certidão de julgamento. (0802421-09.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 01/11/2018). (destaquei).

No tocante ao limite de sessões, existe a obrigação do plano de saúde em custear os tratamentos para a patologia do ora apelante, não podendo a operadora negar ou limitar a quantidade de atendimento, uma vez que as diretrizes da ANS se destinam exclusivamente a estabelecer cobertura obrigatória mínima para os planos de saúde, tendo em vista que o tratamento é escolha do médico que acompanha o paciente.

Ademais, o autismo não tem cura, logo, o tratamento deve ser constante para propiciar a evolução contínua do paciente, até mesmo se o profissional médico alterar o protocolo, mas o custeio deve se ater aos profissionais com formação na área de saúde, como registrado alhures.

Esse é o entendimento deste Egrégio Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA.

NÚMERO DE SESSÕES NÃO LIMITADAS.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida, ora Agravante, deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA.

Caso contrário, deverá reembolsar os valores despendidos na via particular.

Tratamentos intensivos para sintomas de Autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do Autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas.

Vistos, relatados e discutidos estes autos acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, DESPROVER O AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator e da certidão de julgamento. (0802158-74.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 29/05/2019) Contudo, com relação aos assistentes ou atendentes terapêuticos (AT) em tratamento no ambiente escolar ou domiciliar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde.

O atendimento feito pelo Auxiliar Terapêutico (AT) domiciliar ou escolar, apesar de útil ao desenvolvimento da criança, foge, em tese, das responsabilidades do plano de saúde, pois fora do âmbito médico-hospitalar.

A propósito, vejamos recentes julgados desta Corte de Justiça. 1ª Câmara Cível: AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS.

REQUERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DO TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DEFERIMENTO PARCIAL.

EXCLUSÃO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAIS NO AMBIENTE ESCOLAR A SER CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE.

INDEFERIMENTO FUNDAMENTADO NA CARACTERIZAÇÃO DO REFERIDO ATENDIMENTO COMO MÉTODO EDUCACIONAL.

INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INDEFERIMENTO DA LIMINAR EM SEDE DE AGRAVO.

DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU CALCADA NA JURISPRUDÊNCIA REITERADA DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS E DESTA CÂMARA.

DESPROVIMENTO.

Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (TJPB - 0803874-39.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 01/11/2018). (destaquei).

Igualmente o entendimento desta 2ª Câmara Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL. 1.

A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2.

Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde.

Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (0816006-26.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022). (destaquei).

Seguindo a mesma linha de raciocínio, destaco o posicionamento da 3ª Câmara Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DOENÇA ACOBERTADA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

EXCLUSÃO APENAS E PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DA ÁREA DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL.

A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença.

Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS.

No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso.

No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação em custear aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, mas não analista comportamental e atendente terapêutico, por não terem formação na área de saúde. (0810548-91.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 23/11/2022). (destaquei).

Em relação ao pedido de dano moral, calha registrar que a negativa de cobertura se deu com base nas cláusulas do contrato, até então válidas, vez que ainda não haviam sido objeto de nulidade pelo Judiciário, bem como a negativa tinha respaldo na Legislação vigente, Resolução Normativa nº 439/2018, a qual listava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, caso dos autos.

Assim, percebe-se que a negativa não constituiu em ato ilícito, visto que, até a data da intimação da decisão antecipatória de tutela, o plano de saúde agiu fulcrado em norma legal vigente e escorado em cláusula do contrato que, à época, não havia sido declarada nula.

Destarte, não restando configurado o ato ilícito, não há o que se falar em reparação por danos morais, devendo a sentença ser mantida também neste ponto.

Com relação ao reembolso das despesas médicas comprovadas, ressalta-se que a Terceira Turma do STJ, recentemente, remodelou a sua compreensão acerca do tema atinente ao ressarcimento do usuário pela utilização de serviços da rede não credenciada, estabelecendo, contudo, não o ressarcimento integral, mas nos limites da tabela do plano de saúde contratado.

Segundo o STJ, “Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (REsp 1.575.764/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Não se cogita em violação ao equilíbrio atuarial da operadora - afinal está contratualmente obrigada ao tratamento da doença coberta -, mas em interpretação que a um só tempo mantém as estipulações pactuadas e garante ao usuário o atendimento de que necessita para o tratamento da enfermidade.

A limitação de reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência que muitas vezes demandam altas somas pelo trabalho desempenhado.

Assim, a limitação do reembolso ao usuário pelo preço de tabela, quando não for hipótese de descumprimento pela operadora de conceder traslado e demais benefícios, é medida que se impõe quando o usuário utilizar, para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência/urgência.

Em suma: “É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência.” (STJ. 4ª Turma.

AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Rel.

Acd.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022) Inclusive, tal entendimento se encontra pacificado, conforme recente julgado da Corte da Cidadania: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

DANOS MORAIS.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. 1.

O plano de saúde é obrigado a reembolsar despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, observada a tabela prevista no contrato.

Precedentes. 2. "O mero inadimplemento contratual não enseja a condenação por danos morais" (AgInt no REsp n. 1.979.763/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 27/10/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.001.377/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.) No mesmo sentido, destaca-se o entendimento desta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS E CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO – CERATOPATIA BOLHOSA – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E INCAPACIDADE/ INSUFICIÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NA REDE CREDENCIADA – ART. 373, I, DO CPC – REEMBOLSO DOS VALORES COM BASE NA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – RECEBIMENTO ADMINISTRATIVO - ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98 - PRECEDENTES DO STJ E DA JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA – DESPROVIMENTO DO RECURSO.

A incidência das normas protecionistas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) aos contratos de plano de saúde privado é matéria pacificada na doutrina e na jurisprudência, em razão do que estabelece o art. 3º, §2º, do CDC.

Para fins de reembolso de valores despendidos com tratamentos médicos fora da rede credenciada, o inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.659/98 (aplicável ao contrato da apelante), estabelece como requisitos a urgência ou emergência do procedimento, bem como a incapacidade técnica, material, temporal, entre outras, da rede própria atender a solicitação pleiteada, sendo devida a devolução dos valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Recebido o reembolso no valor da tabela administrativa do plano de saúde, deve ser mantida a sentença de improcedência da pretensão autora. (0828207-32.2019.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 14/12/2021) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE MODALIDADE AUTOGESTÃO – CDC INAPLICÁVEL - PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS E CIRURGIA REALIZADA EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA – ANGIOPLASTIA E CINECORONARIOGRAFIA – URGÊNCIA PRESENTE, CONTUDO NÃO COMPROVAÇÃO DE INCAPACIDADE/ INSUFICIÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NA REDE CREDENCIADA – ART. 373, I, DO CPC – REEMBOLSO DOS VALORES COM BASE NA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98 - PRECEDENTES DO STJ E DA JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – ELEMENTOS NÃO CONFIGURADOS - DESPROVIMENTO DO RECURSO.

A incidência das normas protecionistas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) aos contratos de plano de saúde privado é matéria pacificada na doutrina e na jurisprudência, em razão do que estabelece o art. 3º, §2º, do CDC.

Para fins de reembolso de valores despendidos com tratamentos médicos fora da rede credenciada, o inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.659/98 (aplicável ao contrato da apelante), estabelece como requisitos a urgência ou emergência do procedimento, bem como a incapacidade técnica, material, temporal, entre outras, da rede própria atender a solicitação pleiteada, sendo devida a devolução dos valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Quanto aos danos morais, é evidente a sua inexistência, não sendo comprovado o ato ilícito por parte da seguradora de saúde, inclusive sequer há prova de negativa na seara administrativa, de modo que não observo abalo moral indenizável. (0806283-19.2017.8.15.0001, Rel.

Desa.

Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 29/11/2021) Ante todo o exposto, e à luz dos fundamentos acima apontados, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para consignar que o custeio do tratamento em questão deve se ater aos profissionais com formação na área de saúde e se dar na forma prescrita pelo médico, com exceção do Auxiliar Terapêutico (AT), para o ambiente escolar ou domiciliar, além de ocorrer prioritariamente por meio de profissionais credenciados ao plano de saúde e, somente na sua falta, por meio de reembolso das despesas médicas comprovadas até o limite da tabela contratual.

Deixo de majorar os honorários recursais, em razão do Tema 1.059 do STJ, que definiu a tese de que não se aplica o art. 85, §11º, do CPC, em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação. É o voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0804324-45.2022.8.15.2003 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 22 de outubro de 2024 MARIA JANDIRA UGULINO NETA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).