TJDFT - 0734183-13.2025.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0734183-13.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: C.

G.

G.

P., CRISTIANE CAROLINE MOREIRA GOMES REPRESENTANTE LEGAL: CRISTIANE CAROLINE MOREIRA GOMES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão interlocutória proferida nos autos de ação de obrigação de fazer na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar-lhe o custeio do exame para pesquisa genética requerido pela agravada, no prazo de cinco (5) dias sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) (id 245191717 dos autos originários).

A agravante informa que a agravada é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado por ela e que foi diagnosticada com paralisia cerebral hemiparética à direita, epilepsia e histórico de hidrocefalia, com suspeita de alteração genética no gene COL4A1.

Relata que a médica assistente da agravada prescreveu exames genéticos e terapia intensiva neuromotora multidisciplinar.

Argumenta que o caso da agravada encontra-se entre os riscos excluídos do contrato e que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela antecipada.

Registra que a agravada alega urgência, mas não se atentou ao fato que a emergência é restrita às primeiras doze (12) horas.

Acrescenta que a caracterização da urgência e emergência imprescinde de elementos probatórios como laudo e declaração médica nos termos do art. 35, inc.

I, da Lei nº 9.656/1998.

Defende que o relatório clínico juntado nos autos originários não menciona que a agravada corre risco de morte ou de lesão irreparável.

Alega que os exames solicitados não possuem cobertura obrigatória conforme as Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece rol taxativo de procedimentos.

Menciona que o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos não inseridos da lista de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP.

Sustenta que a decisão agravada viola o princípio do mutualismo, compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e prejudica os demais beneficiários do plano.

Ressalta que a multa cominatória imposta é excessiva e desproporcional, bem como viola os arts. 537, §1º, inc.

I, e 814, parágrafo único, do Código de Processo Civil e art. 5º da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Pede o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

O preparo foi recolhido (id 75194653). É o breve relatório.

Decido.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil).

O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida requerida como mérito do recurso caso esta seja de conteúdo negativo, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da produção imediata de seus efeitos e a probabilidade de provimento recursal ficar demonstrada (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora.

A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que a probabilidade de provimento recursal está ausente.

A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que deferiu parcialmente o requerimento de tutela provisória formulado pela agravada para determinar à agravante o custeio do exame para pesquisa genética, no prazo de cinco (5) dias sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

O art. 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O deferimento de um requerimento liminar está condicionado à demonstração de que os fundamentos de direito material são verossímeis a ponto de autorizar que a probabilidade do direito seja vislumbrada em uma avaliação superficial da questão meritória, sem o devido contraditório.

A agravada possui dois (2) de idade, é beneficiária do plano de saúde operado pela agravante e possui diagnóstico de paralisia cerebral do tipo hemiparética à direita, associada à epilepsia e antecedente de hidrocefalia (id 245158467 dos autos originários).

O médico assistente elaborou relatório datado de 11.6.2025 em que consignou a necessidade de realização de exame para pesquisa genética de variante familiar específica ou exoma.

Destacou que o exame é essencial para confirmar o diagnóstico e prevenir futuras implicações ligadas à variante genética bem como para aconselhamento familiar.

Confira-se o trecho seguinte do relatório médico referido (id 245158467 dos autos originários): A investigação etiológica genética fala a favor de alteração no gene COL4A1, condição associada a distúrbios do desenvolvimento neurológico e motor.

O que faz colaborar para essa hipotese é a presença de cisto porencefálico associada a hemiplegia (que pode estar presente em pessoas com essa alteração genética), além disso, o pai também apresenta hemiplegia a direita e epilepsia, e confirmou a alteração genética.

Assim, é necessário que seja realizado o exame para pesquisa genética de variante familiar específica por meio de PCR, variante c.4103del (p.Pro1368Glnfs*3) do gene COL4A1, ou Exoma, conforme já indicado pela geneticista (Dra.

Giselle). É importante confirmar o diagnóstico para previnir futuras implicações ligada a variante genética bem como para aconselhamento familiar.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

O contrato de plano de saúde caracteriza-se como um contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido por prazo indeterminado conforme o art. 1º, inc.

I, da Lei n. 9.656/1998.

A finalidade do contrato foi registrada no mesmo dispositivo legal nos seguintes termos: (...) com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos.

O art. 196 anuncia que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Lei nº 9.656/1998 dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente.

O art. 12 da Lei nº 9.656/1998, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, e a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde possuem natureza meramente exemplificativa.

Não se ignora o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consignado no recente julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.889.704, sob a Relatoria do Ministro Og Fernandes, que estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[1] A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui somente referência básica para os planos privados contratados.

O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1988, acrescido pela Lei nº 14.545/2022, autoriza a cobertura de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no rol de procedimentos com cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que: 1) exista comprovação da eficácia do tratamento; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação e Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

As inovações legislativas sobre o tema revelam que as operadoras de planos de saúde não se eximem do dever de custear os tratamentos necessários para a recuperação do beneficiário sob a justificativa de não estarem incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A operadora de plano de saúde, portanto, pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário.

Não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente.

Cabe à seguradora somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.

O exame médico requerido pela agravada foi prescrito e justificado por seu médico assistente para o quadro clínico.

Verifico a probabilidade do direito alegado pela agravada, requisito previsto no art. 300 do Código de Processo Civil.

O perigo de dano evidencia-se do risco de agravamento do quadro clínico da agravada.

O direito à saúde da agravada sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória.

O ressarcimento dos custos pela agravada será possível no caso de os pedidos formulados na petição inicial serem negados.

O argumento de desarrazoabilidade e desproporcionalidade do valor da multa imposta não prospera.

As multas por descumprimento do preceito, denominadas astreintes, constituem um dos meios sancionatórios de que dispõe o Estado para fazer cumprir a ordem jurídica, com função intimidativa, de força indireta, e compelir o devedor recalcitrante ao cumprimento de obrigação.

O Estado não pode utilizar os meios de sub-rogação em muitas das obrigações de fazer e de não fazer, o que avulta a importância desse reforço de comando judicial.

A fixação das astreintes no caso concreto foi imprescindível para compelir a agravante à continuidade do tratamento prescrito à agravada por seu médico assistente.

A desproporcionalidade do valor fixado não está demonstrada no juízo de cognição sumária exercido.

Isso porque as astreintes devem servir como meio de coibir o devedor de descumprir a obrigação de fazer ou de não fazer estipulada em sentença ou em decisão interlocutória, razão pela qual não devem ser fixadas em valor irrisório, sob pena de ineficiência, conforme preleciona Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery: Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte.

O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória.

O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento.

O objetivo das astreintes, especificamente, não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica.

A multa é apenas inibitória.

Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica.

Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz.[2] As astreintes não têm caráter indenizatório ou compensatório; objetivam desestimular a persistência no não cumprimento das decisões judiciais mediante pressão financeira.

Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que a razoabilidade e proporcionalidade das astreintes devem ser verificadas no momento de sua fixação, com a devida consideração do seu valor em relação à ordem judicial a ser cumprida, e não o montante da obrigação principal ou o total consolidado pela desobediência do devedor.[3] Não se configura excessividade nas astreintes em comento, especialmente por tratar-se de obrigação relacionada ao direito fundamental à saúde a ser garantido por plano de saúde detentor de capacidade econômica.

A postergação do cumprimento da determinação representa risco de agravamento do quadro clínico da agravada.

O valor da multa e o prazo para cumprimento da obrigação é proporcional e adequada à finalidade, qual seja, a preservação da saúde da agravada.

Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição sumária.

Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo.

Recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira.

Intimem-se.

Brasília, data registrada em assinatura eletrônica.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8.6.2022, Diário da Justiça Eletrônico de 3.8.2022. [2] NERY JUNIOR, Nelson; NERY, Rosa Maria de Andrade.

Código de Processo Civil Comentado. 4. ed. em e-book baseada na 18. ed. impressa.

São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2019. [3] STJ, AgInt no Recurso Especial n. 1914868, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 17.8.2022.