TJDFT - 0732127-41.2024.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0732127-41.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ELTON TOMAZ DE MAGALHAES DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento (ID 62441033) com pedido efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra a decisão (ID na origem 203597382) do douto Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã, que deferiu a tutela de urgência para determinar a ora agravante a autorizar o procedimento cirúrgico prescrito em favor de ELTON TOMAZ DE MAGALHAES, nos seguintes termos: “[...] A par dos documentos juntados e do relatado pela parte autora, verifico que seu quadro de saúde é grave, tanto que lhe foi indicada a realização de cirurgia de angioplastia, em regime de urgência, conforme relatório médico (Id. 203597117).

O plano de saúde não autorizou prontamente o procedimento cirúrgico e informou que a solicitação está em análise e o prazo de resposta será de até 21 dias úteis (id.203597118) Neste caso, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.º 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte Autora: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Corroborando com este entendimento destaco a súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No mesmo sentido tem decidido este Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA COBERTURA.

INTERNAÇÃO.

CIRURGIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

REPARAÇÃO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2.

Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C).

Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual. 3.

A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja a reparação por danos morais. 4.

Recurso da ré conhecido e não provido.

Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1839911, 07121673320238070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 10/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3º, do NCPC), visto que, caso indeferido o pedido contido na inicial em definitivo, a Ré poderá cobrar da parte Requerente os valores gastos com a cirurgia.

Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada.

Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que autorize o procedimento cirúrgico prescrito, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4º, do CPC.

Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte Autora, deverão ser analisados pelo Juízo Natural.

Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente. [...]” (grifos de origem) Irresignada, a parte requerida interpõe o presente agravo de instrumento, com o devido preparo (ID 62441047), pugnando, com fundamento na Lei nº 9.656/1998, pelo efeito suspensivo, ao argumento de que não pode aguardar o julgamento deste colegiado, sob pena de arcar com prejuízos pelo cumprimento de obrigação desproporcional.

Tece arrazoado invocando base legal e colaciona jurisprudência em favor de sua tese. É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

E, conforme previsto no art. 995, parágrafo único, do citado Código, a atribuição de efeito suspensivo é possível quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia reside na possibilidade de suspensão dos efeitos da decisão deferiu o pedido da tutela antecipada e determinou que o plano autorize o tratamento e a internação do autor/agravado para realização de procedimento recomendado.

De início, cumpre assinalar que, por ocasião da decisão inicial, ora agravada, o douto Juízo de origem entendeu que estão presentes os requisitos legais da antecipação de tutela, conforme a recomendação ora subscrita pela médica, tendo o plano de saúde se recusado a autorizar a internação e o tratamento do autor sob o argumento de que não foi cumprido o período de carência para o plano contratado (ID de origem 193727201).

Nas razões recursais, pondera que o recurso não pode aguardar o julgamento colegiado para resguardar o direito nele defendido, e que que se a ele não for atribuído o efeito suspensivo, os autos principais continuarão em trâmite, sendo certo que poderá sofrer prejuízos de ordem financeira que jamais serão ressarcidos pelo agravado.

De outro lado, o caso revela situação de perigo de vida experimentado pelo autor/agravado, que, na origem, ajuizou pedido de tutela de urgência proposta visando suprimento judicial para autorização de procedimento cirúrgico de angioplastia, em caráter de urgência, e os procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.

O autor/agravado aduz, com provas inverossímeis, ser beneficiário do plano de saúde gerido pela empresa ora agravante.

Narra em sua petição inicial que procurou atendimento no Hospital Santa Luzia Norte para atendimento médico e realização de exames, oportunidade em que se recomendou cirurgia em regime de urgência, em face o quadro de angina instável, nos termos do relatório médico (ID 203597117).

Nada obstante, o requerimento de internação foi negado pela operadora do plano de saúde (ID de origem 193727195, p. 5) sob a justificativa de que o serviço foi solicitado ainda dentro do período de carência.

Porém, a cobertura do plano de saúde se iniciou em 04/11/2023 e a data final da carência foi em 02/05/2024 (24/11/2023 e vai até 24/11/2025) (ID de origem 196500013).

Vê-se, portanto, que o período de carência contratual já foi cumprido.

Não por outro motivo o douto Juízo de origem vislumbrou estar presente o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4º, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a operadora do plano de saúde poderá cobrar do autor os valores gastos na internação.

Destaco, de início, que a relação entre as partes do presente feito é de consumo, na modalidade fornecimento de serviço, nos termos dos artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor - CDC.

O referido entendimento encontra-se, inclusive, já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao seu turno, o art. 1º da Lei 9.656/1998 assim dispõe: “Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor) (…)”.

Na hipótese do contrato entabulado, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor e, simultaneamente, as normas atinentes à Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Neste norte, os arts. 1º, inciso I, e 35-F da Lei 9.656/1998 determinam que os planos de assistência à saúde se destinam à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendidas as ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

Os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado.

Impende afirmar que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Na lição doutrinária: “(…) a prestação nos contratos de assistência médica ou de planos de saúde, quando necessária, deve ser fornecida com a devida qualidade, com a devida adequação, de forma que o contrato, que o serviço objeto do contrato unindo fornecedor e consumidor, possa atingir os fins que razoavelmente dele se esperam, fim contratual muito mais exigente do que a simples diligência. (Marques, Claudia Lima.

Contratos no Código de Defesa do Consumidor. [livro eletrônico]: o novo regime das relações contratuais - 3. ed. - São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2019.

Página RB-2.3.) Verifica-se, outrossim, que a lei faculta às operadoras de planos de saúde estabelecerem, dentre as suas cláusulas contratuais, um prazo de carência para a cobertura dos serviços médicos e hospitalares, inclusive para os serviços de internação hospitalar.

Essa é a dicção do artigo 12, inciso V, alíneas "a", "b" e "c", da Lei 9.656/1998: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Nada obstante, de acordo com o art. 35-C, inciso I, da Lei supracitada, tais prazos deverão ser afastados e a cobertura se tornará obrigatória quando se estiver diante de situações emergenciais: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;” Nesse sentido, e para o caso em comento, dever ser aplicado o art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco à saúde do autor/agravado.

Sob esse enfoque, o STJ firmou entendimento: “[...] PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI.

ARTS. 12, V, "C", E 35-C DA LEI N. 9.656/1998.

LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS.

ILICITUDE. [...] PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. [...] 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. (...) 4.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJede 9/6/2022).” (grifou-se) “[...] PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

RECUSA DE COBERTURA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (…) 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial (AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021). (...) (AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3.

Agravo interno não provido. (STJ.

AgInt no REsp 2006867/DF, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe 26/10/2022.)” (grifou-se) Quanto ao tema, importante trazer os enunciados das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ: “Súmula 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” “Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Assim, depreende-se que a garantia legal do atendimento de urgência ou emergência é indispensável para o afastamento do risco de dano irreparável ou de difícil reparação, consubstanciado, na espécie, no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Dessa perspectiva, surge a regulamentação dada pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 13/1998, que assim dispõe: “Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35-D, da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.

Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. (…) Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1º No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. (…) Art. 5° O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.” No caso em apreço, o plano de saúde contratado contém a cobertura do plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei. 9.656/1998: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (…)” Assim, no que diz respeito à cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, a operadora de saúde deverá obedecer ao disposto do art. 5º da Resolução CONSU 13/1998, o qual determina a garantida de cobertura integral, ambulatorial e hospitalar.

Sobre o tema, esta colenda 2ª Turma já se pronunciou: “APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

INTERNAÇÃO E TRATAMENTO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

INTERNAÇÃO.

LIMITAÇÃO.

ILEGALIDADE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1.

A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional.

Existem regras constitucionais explícitas implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida. 2.

O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3.

O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas (24h) a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a emergência ou urgência no atendimento.

Art. 12, inc.

V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. 4.

As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

Utiliza-se o critério da hierarquia para solucionar a aparente antinomia entre normas. 5.

A cláusula contratual que limita o atendimento de emergência nos casos ambulatoriais e as primeiras doze horas (12h), sem garantir cobertura de internação, viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. (...) 9.

Apelação desprovida. (Acórdão 1692782, 07327731920228070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2 ª Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 5/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” No caso dos autos, a cobertura contratada vai de encontro à pretensão recursal da agravante que vindica a restrição de atendimento por limitação temporal (carência de 180 dias).

Trata-se de evidente caso de atendimento de urgência, perante recomendação médica para angioplastia coronária de emergência (ID 203597117).

Portanto, a análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não estão presentes, porque a agravante carece da probabilidade do direito invocado, já que, em princípio, não há o porquê da recusa no fornecimento de autorização para internação e de custeio do tratamento indicado ao autor/agravado, diante da urgência no trato da saúde e da recomendação médica de internação, com procedimento cirúrgico de emergência (ID de origem 193727199).

Também não ficou demonstrado o atendimento do requisito do perigo de irreversibilidade da medida liminar concedida, já que, na hipótese de improcedência do pedido autoral, a agravante poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos para o custeio do tratamento indicado ao autor/agravado.

Por fim, destaco a petição da agravante (ID 205348998) informando o cumprimento da obrigação imposta, conforme se infere da ‘Validação Prévia de Procedimentos’ (ID 205349004), bem como dos e-mails anexados (ID 205349005).

Ante o exposto, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para manter na íntegra a decisão proferida pelo douto Juízo de 1º Grau, até o julgamento do mérito recursal.

Intime-se a agravada, por seu representante legal e judicial, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Oficie-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações.

Brasília, 28 de agosto de 2024.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator