03/09/2025 02:15

Publicado Ementa em 03/09/2025.
03/09/2025 02:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/09/2025
02/09/2025 00:00

Intimação

DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

PRELIMINAR.

DIALETICIDADE.

REJEITADA.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

CARÁTER REFORMADOR.

FINALIDADE ESTÉTICA.

INEXISTÊNCIA.

TEMA 1069 STJ.

ROL DA ANS.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

HONORÁRIOS.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR DA CONDENAÇÃO.

RECURSOS CONHECIDOS.

APELAÇÃO DA AUTORA.

PROVIDA.

APELAÇÃO DA RÉ.

DESPROVIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Cuida-se de apelação interposta pela Autora em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer, c/c, indenizatória por danos morais que tem como causa de pedir o possível indeferimento de cirurgia plástica pós-bariátrica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia recursal consiste em verificar se, após a realização de procedimento cirúrgico bariátrico, destinado a tratar obesidade mórbida, há a obrigação de custeio de cirurgia plástica reparadora, ainda que não seja de cobertura obrigatória no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS; bem como se a negativa deste custeio enseja o dever de indenizar a título de compensação por danos morais.

Ao final, restou aferir a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, considerando a cumulação dos pedidos cominatório e indenizatório correlatos.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O princípio da dialeticidade recursal exige que o recorrente ataque especificamente os fundamentos de fato e de direito da decisão impugnada, conforme o art. 1.010, II e III, do CPC.

Preliminar de não conhecimento rejeitada. 4.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de inexistência de previsão no rol de procedimentos da ANS; não se configurando, assim, simples procedimento estético ou rejuvenescedor, conforme tese jurídica fixada pelo STJ no Tema 1069. 5.

O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 6.

Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015. 7.

Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto. 8.

A recusa de operadora de plano de saúde em autorizar e custear cirurgia plástica pós-bariátrica, quando prescrita pelo médico assistente em quadro clínico de emergência ou urgência, ultrapassa a mera inexecução contratual e configura abalo psicológico extraordinário ao paciente; configurando, assim, o dano moral indenizável. 9.

O STJ reconhece “que, nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível. [Por conseguinte,] na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais” (AgInt no REsp n. 2.096.388/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; AgInt no AREsp n. 2.296.359/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023; AgInt no REsp 1.902.069/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. 26/9/2022, DJe 28/9/2022; e AgInt no REsp 1.949.138/PE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, j. 27/6/2022, DJe 29/6/2022).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Apelações conhecidas.

Recurso da Autora provido e da Ré desprovido.

Tese de julgamento: “Descabe a negativa de cobertura por plano de saúde de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, sob o argumento de taxatividade do rol da ANS; sendo passível de indenização a título de danos morais, com a fixação de honorários advocatícios sucumbenciais sobre o valor da condenação que contemplará os pedidos cominatório e indenizatório”. __________ Dispositivos legais relevantes citados: art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998; art. 14, caput, § 1º, I, e § 3º, do CDC; e art. 85, § 2º, do CPC.

Jurisprudência relevante: Tema 1069 STJ.
29/08/2025 16:27

Conhecido o recurso de BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.***.***/0001-60 (APELANTE) e não-provido
29/08/2025 16:27

Conhecido o recurso de LUANA ESTEFANNY LIMA DOURADO - CPF: *31.***.*21-40 (APELANTE) e provido
29/08/2025 15:59

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
22/08/2025 17:12

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
22/08/2025 16:18

Deliberado em Sessão - Adiado
22/07/2025 18:47

Expedição de Intimação de Pauta.
22/07/2025 18:47

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
16/07/2025 15:28

Recebidos os autos
09/07/2025 12:10

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) ROBERTO FREITAS FILHO
09/07/2025 12:10

Juntada de Certidão
08/07/2025 19:03

Recebidos os autos
08/07/2025 18:01

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) ROBERTO FREITAS FILHO
08/07/2025 17:59

Recebidos os autos
24/06/2025 18:58

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) ROBERTO FREITAS FILHO
24/06/2025 18:52

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
17/06/2025 15:07

Recebidos os autos
17/06/2025 15:07

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
17/06/2025 15:07

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/06/2025

Ultima Atualização
02/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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