TJDFT - 0725449-07.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725449-07.2024.8.07.0001 RECORRENTE: SINDIFISCO NACIONAL - SIND.

NAC.

DOS AUD.

FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL RECORRIDO: C.

D.

R.

L.

REPRESENTANTE LEGAL: O.

F.

L.

J.

DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Direito civil.

Apelação.

Plano de saúde.

Negativa de cobertura. Órtese craniana.

Procedimento prescrito por médico assistente.

Rol da ANS.

Taxatividade mitigada. abusividade.

Danos materiais e morais verificados.

Recurso desprovido.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento médico prescrito ao beneficiário, sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva.

Alega a recorrente que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que a cláusula contratual exclui sua obrigatoriedade.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico responsável, com base em cláusula contratual e no rol da ANS, e se essa recusa caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os planos de saúde operados sob a modalidade de autogestão possuem regulamentação própria, não se submetendo às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ.

A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora de plano de autogestão tem caráter estatutário e mutualista, não contratual, afastando a incidência das normas consumeristas. 4.

O entendimento pacificado pelo c.

STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a utilização de órtese craniana em bebês, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro da paciente e por expressa indicação médica. 5.

A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente. 6.

A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia da paciente e de seus genitores.

Resta clara a ocorrência de dano material e moral, o qual deve ser indenizado em quantia justa e proporcional nos valores estabelecidos na sentença.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Apelação conhecida e desprovida.

Sentença mantida.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito pelo médico assistente sob a alegação de exclusão contratual e não constante do rol da ANS, quando o tratamento se revela essencial à manutenção da saúde e vida do beneficiário, sob pena de prática abusiva.” O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, porquanto o acórdão recorrido determinou o custeio de órtese não ligada a ato cirúrgico, contrariando expressamente o texto legal que exclui da cobertura obrigatória tais itens quando não vinculados a procedimento cirúrgico; b) artigos 10, § 4º, da Lei 9.656/98, e 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000, sob o fundamento de que compete à ANS definir a amplitude das coberturas e elaborar o rol de procedimentos obrigatórios.

Defende que o rol da ANS é taxativo e que a órtese solicitada não consta como obrigatória; c) artigo 188, inciso I, e 927, ambos do Código Civil, defendendo que sua conduta está amparada pelo exercício regular de direito, não configurando ato ilícito do qual possa resultar responsabilidade civil e dever de indenizar.

Em ID 75237735, o recorrente pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados JOSÉ LUIZ TORO DA SILVA, OAB/SP 76.996 e VÂNIA DE ARAÚJO LIMA TORO DA SILVA, OAB/SP 181.164.

Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios anteriormente fixados e a condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé.

II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer.

Inicialmente, não conheço do recurso especial de ID 74107420, porquanto, interposto o apelo de ID 74107417 operou-se a preclusão consumativa, impossibilitando o conhecimento do recurso interposto por último.

Nesse sentido, “Conforme a jurisprudência desta Corte, ‘no caso de interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão, apenas o primeiro poderá ser conhecido, em virtude da preclusão consumativa e do princípio da unicidade recursal, que veda a interposição simultânea de mais de um recurso contra a mesma decisão judicial’” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.851.608/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025).

Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade do recurso especial de ID 74107417.

O recurso especial não deve ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10, inciso VII, e § 4º, da Lei 9.656/98, e 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior.

A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA.

ROL DA ANS.

RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de órtese craniana para tratamento de assimetria craniana, sob alegação de negativa abusiva de cobertura por parte do plano de saúde. 2.

A decisão de primeiro grau julgou procedente a ação, condenando a requerida a autorizar o tratamento prescrito, com base em indicação médica, e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa. 3.

O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura é abusiva, pois há expressa indicação médica e o tratamento não possui fins meramente estéticos, estando em consonância com a jurisprudência do STJ.

II.

Questão em discussão 4.

Há três questões em discussão: (i) saber se a Corte de origem examinou e decidiu as questões suscitadas acerca do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (ii) saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de órtese craniana sob medida, não prevista no rol da ANS, quando há prescrição médica e o tratamento não possui finalidade estética; e (iii) saber se o rol da ANS é taxativo e se há obrigação legal e contratual para o custeio de órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme o art. 10, caput, VII, e § 4º, da Lei n. 9.656/1998.

III.

Razões de decidir 5.

Afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, visto que a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões deduzidas, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 6.

O acórdão recorrido está em consonância com a orientação do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, mesmo não estando ligada a ato cirúrgico, pois visa evitar cirurgia futura. 7.

A Lei n. 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 8.

A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso de tratamentos deve ser custeada, especialmente quando substituem procedimentos cirúrgicos. 9.

A ausência de debate no acórdão recorrido de questões suscitadas no recurso especial, assim como a inexistência de demonstração de violação do art. 1.022, II, do CPC em decorrência de sua não apreciação, atrai o óbice do prequestionamento.

IV.

Dispositivo e tese 10.

Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1.

Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 2.

A negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de assimetria craniana é abusiva quando há prescrição médica e o tratamento não possui finalidade estética. 3.

A Lei n° 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia. 4.

A cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso de tratamentos deve ser custeada, especialmente quando substituem procedimentos cirúrgicos. 5.

A ausência de prequestionamento impede o conhecimento do recurso especial".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput, VII, § 4º; Lei n. 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023; STJ, REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/5/2018. (REsp n. 2.202.652/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 21/8/2025) (g.n.).

Melhor sorte não colhe o apelo no que tange ao suposto malferimento aos artigos 188, inciso I, e 927, ambos do CCb, uma vez que a análise da tese recursal, no sentido de que não houve dano moral a ser indenizado, demandaria reexame de fatos e provas dos autos, o que é vedado pelo enunciado 7 da Súmula do STJ.

A propósito, já decidiu a Corte Superior que “Alterar a conclusão da Corte de origem quanto à existência de danos morais, demandaria, necessariamente, a reapreciação do contexto fático probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 do STJ” (AgInt no AREsp n. 2.833.548/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025) Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede.

Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente.

Em relação à pretendida condenação ao pagamento de multa por litigância de má-fé, a questão deverá ser submetida ao juízo natural para posterior análise, se o caso.

Assim, não conheço dos pedidos.

Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome dos advogados JOSÉ LUIZ TORO DA SILVA, OAB/SP 76.996 e VÂNIA DE ARAÚJO LIMA TORO DA SILVA, OAB/SP 181.164 (ID 75237735).

III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.

Publique-se.

Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

Número do processo: 0725449-07.2024.8.07.0001 Classe judicial: RECURSO ESPECIAL (213) CERTIDÃO (PORTARIA GPR 1147 DE 03 DE MAIO DE 2024) Fica(m) intimado(s) o(s) recorrido(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) interposto(s), no prazo legal.

Brasília/DF, 20 de agosto de 2025 FELIPE DOS REIS DE SOUSA Coordenador de Recursos Constitucionais - COREC