TJDFT - 0722385-86.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0722385-86.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

J.

R.

REPRESENTANTE LEGAL: KARINA RIBEIRO REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA I – Relatório.

Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, movida pela menor A.

J.

R., representada pela genitora KARINA RIBEIRO, em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, partes qualificadas nos autos.

Alega a parte autora ser portadora de paralisia cerebral tetraespástica por malformação cerebral, com consequente epilepsia.

Afirma que a criança necessita de tratamento continuo com Equoterapia, Hidroterapia e tratamento fisioterápico intensivo com método Pediasuit da forma mais urgente possível para estimular seu desenvolvimento motor, evitar deformações osteoarticulares e estimular o desenvolvimento de massa óssea.

Indica ainda ser maior a possibilidade de resultados positivos na faixa etária que está, isto é, em plena fase de desenvolvimento.

Acrescenta que, nada obstante a recomendação médica, houve negativa do plano de saúde requerido por conta de o tratamento terapêutico indicado não constar no rol da ANS.

Requer, no mérito, o fornecimento de tratamento fisioterápico com Equoterapia, Hidroterapia, Pediasuit e protocolo de manutenção, conforme relatórios médicos, além de R$ 10.000,00 por danos morais.

Decisão de id 199161817 concedeu a gratuidade de justiça e indeferiu a liminar, considerando a falta de evidências científicas da efetividade do tratamento reclamado, a qual foi mantida em sede de agravo de instrumento (id 203310865).

Contestação ao id 202218341.

A requerida alega preliminarmente, inépcia da inicial e falta de interesse de agir.

No mérito, sustenta que as condições gerais do contrato firmado entre as partes excluem expressamente a cobertura para sessões de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e acompanhante terapêutico.

Afirma que não há respaldo técnico que legitime a obrigatoriedade de cobertura, se tratando de iniciativas puramente experimentais.

Alega que inexiste previsão legal ou contratual para custeio das órteses necessárias à realização dos atendimentos (Pediasuit).

Quanto à hidroterapia e equoterapia, defende que são cuidados ministrados por profissionais não ligados a área da saúde, sendo intentos experimentais.

Aduz a taxatividade do rol da ANS.

Requer a improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica ao id 205076951, reiterando os argumentos iniciais.

Decisão de id 205946106 facultou a especificação de provas.

Apenas a ré se manifestou, requerendo perícia médica e análise do caso pelo NATJUS.

Ao id 207451280 foram indeferidas as provas indicadas.

Parecer do Ministério Público ao id 207802453 pela procedência dos pedidos iniciais. É o relatório.

Decido.

II - Fundamentação Cuida-se de pedido de condenação da ré à obrigação de custear tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente da autora menor e de pagar compensação financeira por danos morais, ao argumento de que houve recusa injustificada da requerida em autorizá-lo.

Em resposta, a requerida afirma que os métodos prescritos pelo médico assistente não constam no rol de procedimentos da ANS e no contrato firmado entre as partes.

Defende que o rol possui natureza taxativa e que não há prova de que esses métodos possuem mais eficácia do que os métodos tradicionais.

Sustenta que não praticou conduta apta a ensejar sua responsabilidade civil.

Como se observa, é incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, bem como o quadro de paralisia cerebral tetraespástica da menor, criança que conta atualmente com oito anos de idade.

Estreme de indagações, também, que foi prescrito à menor tratamentos contínuos de fisioterapia PEDIASUIT, EQUOTERAPIA e HITROTERAPIA, bem como que a menor necessita desses tratamentos, conforme indicado pelo seu médico assistente e reconhecido pela ré em contestação.

Também não há debate quanto à ausência de previsão contratual para a cobertura desse atendimento multidisciplinar.

A controvérsia, portanto, reside em saber se a ré é ou não obrigado a custear o atendimento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente da parte autora menor.

Como se trata de questão eminentemente jurídica, desnecessária a produção de outras provas, estando o processo maduro para ser julgado, como já destacado pela decisão de id 207451280.

De fato, o processo encontra-se apto a receber julgamento antecipado, não sendo necessária a produção de outras provas, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para a cognição exauriente da demanda, nos termos do inciso I do art. 355 do CPC.

Inicialmente, as alegações preliminares e genéricas de inépcia da inicial e ausência de interesse de agir merecem ser refutadas.

A petição inicial apresenta a causa de pedir e apresenta os pedidos de forma lógica.

Houve satisfação dos requisitos processuais para o ajuizamento da ação, possibilitando o exercício pleno do contraditório e da ampla defesa, não havendo que se falar em pedido genérico ou indeterminado no caso.

Por outro lado, como ressaltado anteriormente, não trata o caso de pedido de custeio de procedimentos já previstos no rol da ANS, de maneira que exsurge hígido o interesse processual no caso.

A preliminar aventada pelo plano de saúde, no sentido de que não haveria "interesse processual com relação ao pedido de custeio de sessões com cobertura prevista no rol de procedimento e eventos em saúde" não se aplica ao caso concreto.

Dessa forma, REJEITO as preliminares suscitadas.

Em continuidade, ponderando que não existem outras questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, presentes os pressupostos processuais, passo a analisar o mérito.

Como dito, a situação apresentada nos autos refere-se à obrigatoriedade ou não da cobertura dos tratamentos contínuos de PEDIASUIT, EQUOTERAPIA e HIDROTERAPIA.

O procedimento PediaSuit, Therasuit ou Adeli Suit pode ser entendido como método de terapia intensiva com uso de roupas especiais, cordas elásticas e unidades de terapia universal, não havendo distinção entre essas nomenclaturas.

Apresenta como conceito a busca pelo restabelecimento do alinhamento postural.

Por seu turno, a “Equoterapia” pode ser definida como “o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência” (art. 1º, § 1º, da Lei 13.830/19).

Já a Hidroterapia é técnica terapêutica que utiliza as propriedades da água para reabilitação física.

A cobertura constante do rol de procedimentos da ANS limita-se à cobertura obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, sendo permitido aos contratantes a ampliação do rol de procedimentos através de previsão contratual específica.

No caso concreto, como restou incontroverso das alegações das partes, o contrato firmado entre as partes não prevê contratação específica para a ampliação do rol dos procedimentos.

Sendo assim, o pleito da parte autora deve ser analisado com base no rol de procedimentos fixados da ANS.

Ocorre que, conforme se verifica do rol de procedimentos médicos da ANS, não há previsão de cobertura para a realização do “PediaSuit”, da Equoterapia e da Hidroterapia.

Entretanto, a Lei 14.454/2022 definiu que o rol da ANS é exemplificativo, devendo haver obrigatoriedade na cobertura quando haja comprovação da eficácia do tratamento prescrito ou de recomendação da Conitec ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Referida lei incluiu o §13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispondo que: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse sentido, mesmo que o procedimento prescrito por médico assistente do beneficiário não conste do Rol da ANS deverá ser autorizado pela operadora de plano de saúde, porém, somente se houver estudo de evidência comprovando sua eficácia ou recomendação pela CONITEC ou outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

Na hipótese sob análise, não há recomendação pelos referidos órgãos, nem mesmo existem estudos de evidência que comprovem a eficácia das terapias pleiteadas pela menor para seu quadro de saúde (paralisia cerebral).

Como ressaltado por ocasião da análise da tutela de urgência, não há comprovação científica da eficácia dos tratamentos vindicados.

Pelo contrário, consoante as Notas Técnicas nº 164439 (de 19/09/2023) e nº 183364 (de 5/12/2023) do NATJUS as conclusões não foram favoráveis à utilização das técnicas de therasuit, equoterapia e hidroterapia para os casos de paralisia cerebral.

Nesse descortino, não incide a regra prevista no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98.

Com efeito, não havendo obrigação legal ou contratual do plano de saúde para cobertura do procedimento pleiteado pela autora, ou mesmo estudo de evidência comprovando a eficácia das terapias requeridas ou recomendação dos órgãos responsáveis, não há como obrigar o prestador de serviço à realização do procedimento.

Convém ressaltar que os pedidos e relatórios médicos que acompanham a inicial sequer citam algum estudo ou evidência científica que indique que a efetividade da terapêutica reclamada é superior àquela incorporada ao rol da ANS.

De outro vértice, o Parquet também não apresentou qualquer prova nesse sentido, de maneira que não foi demonstrado o preenchimentos dos requisitos previstos na lei para o deferimento do pedido.

Não se desconhece que o direito à saúde é resguardado pela Carta Magna dentre os Direitos e Garantias Fundamentais, notadamente entre os direitos sociais (art. 6º CF).

O art. 196 dispõe que a saúde é direito de todos e dever do Estado, ficando autorizada a assistência à saúde à iniciativa privada, art. 199 CF.

Com base nessa norma constitucional foi publicada a Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, a qual em seu art. 10, § 4º dispõe que a amplitude das coberturas dos planos de saúde será definida por normas editadas pela ANS.

Fulcrada nessa disposição legal, a ANS publicou a Resolução Normativa 465/2021 (alterada pela RN 578, de 29/05/2023), em que estabelece em seu anexo II o rol de procedimentos vigentes a partir de 3/7/2023.

No momento de sua publicação, foram analisados pela ANS os procedimentos então existentes e quais os que deveriam ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, isso em conformidade com a RN Nº 470/ 2021, que dispõe sobre o processo de atualização periódica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, regulando sua periodicidade e os procedimentos a serem adotados para exclusão ou inclusão de procedimentos no Rol.

A ANS é o ente brasileiro responsável por definir uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, que os planos de saúde são obrigados a oferecer como cobertura mínima, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico, e o faz com base nas propostas de atualização periódicas que podem ser enviadas por qualquer interessado.

Nesse contexto, verifica-se que se aqueles procedimentos não constaram do rol da ANS vigente a partir de 2023, o foi porque a ANS reputou que os planos de saúde não estavam obrigados a cobrir o procedimento mencionado.

Por oportuno, verifica-se que a RN 539/2022 incluiu o § 4º ao art. 6º da referida Resolução Normativa ANS n. 465/21, que assim dispõe: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Ao que se infere, a ANS passou a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, como PediaSuit, Equoterapia e Hidroterapia, por exemplo, porém, somente para tratamento do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento.

Os transtornos globais do desenvolvimento englobam Transtorno do espectro autista; Síndrome de Rett; Psicose; Síndrome de Asperger; e Síndrome de Kanner.

Não incluem, portanto, o quadro de paralisia cerebral tetraespástica que acomete a autora menor.

Não se há de falar, portanto, que o rol de procedimentos da ANS está desatualizado e por isso não previu o dito procedimento, o que poderia permitir ingerência judicial para atualizar e integrar o rol.

Cabe destacar também que as operadoras de planos de saúde poderão oferecer, nos termos do art. 2º, da RN nº 465, de 2021 (alterada pela RN 578, de 29/05/2023), cobertura maior do que a garantida pelo Rol da ANS, seja por sua iniciativa (mera liberalidade), seja por expressa previsão contratual.

Dessa forma, não há ilegalidade na RN 465/2021 (alterada pela RN 578, de 29/05/2023), em seu anexo II, o que poderia ensejar a integração judicial para impor à parte ré a cobertura do procedimento mencionado na inicial.

Assim, não havendo ilegalidade e na ausência de obrigação legal ou contratual, tampouco liberalidade pelo plano de saúde (ante a sua negativa extrajudicial), inexiste dever de cobertura pela demandada.

De outro vértice, também não é dado ao Judiciário criar regras para as partes contratantes, não estipuladas anteriormente por elas.

A corroborar esse entendimento, o art. 2º da RN 465/2021 (alterada pela RN 578, de 29/05/2023) é claro ao estabelecer que a cobertura maior do que a mínima obrigatória deveria constar do instrumento contratual.

Portanto, não se vislumbra possibilidade de integração do contrato no caso em comento para criar obrigação à parte ré.

Sabe-se que se afigura possível a interpretação mais favorável ao consumidor, a teor do art. 47 c/c 6º, V do CDC, quando se verificar na situação concreta dissonância entre o fim do contrato e os seus termos, com possibilidade de interpretação extensiva.

Exemplo dessa regulação contratual interpretativa seria a situação em que, havendo previsão contratual ou legal para cobertura de determinada doença, não se poderia admitir a negativa do plano de saúde em autorizar a realização de procedimentos sob alegação de que não consta no rol de procedimentos da ANS nenhum tipo de procedimento para aquela doença específica.

Essa interpretação, contudo, restringe-se aos casos em que não há nenhum tipo de procedimento no rol da ANS para tratamento da doença coberta.

Nessas situações seria a princípio legal (do art. 47 c/c 6º, V do CDC) a interpretação extensiva do contrato para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar procedimentos para tratamento daquela doença coberta, ainda que não previsto no rol da ANS.

Essa interpretação apresenta-se legal e necessária, pois desvirtuaria o contrato de saúde caso, conquanto coberta a doença, não houvesse cobertura para o seu tratamento.

Todavia, também não é essa a hipótese dos autos, pois não foi negado à autora o tratamento/procedimento para sua moléstia, tendo havido recusa de autorização para técnicas de terapias intensivas cujas coberturas pelo plano de saúde não são obrigatórias, seja legal ou contratualmente.

Reitera-se que não há estudos de evidência que demonstrem que a utilização dessas técnicas seja superior à fisioterapia prevista no rol da ANS.

Não se trata, assim, de negar o melhor tratamento à infante, mas de reconhecer que não há comprovação de que a terapêutica reclamada possui, de fato, melhor efetividade do que a tradicional, com fundamento na medicina baseada em evidências.

Observe-se, que apesar de se tratar de contrato de adesão, cativo, de longa duração e que envolve interesses de grande relevância à condição humana (saúde e vida), não resta dúvida de que há de se preservar o equilíbrio contratual nos contratos de plano de saúde, pois não se mostra viável incrementar os custos da prestação do serviço com base exclusivamente no alvitre de terceiro à relação contratual que preceitua tratamento experimental.

O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico.

Portanto, não havendo obrigação legal ou contratual para a cobertura do procedimento buscado pela parte autora, ou mesmo estudos de evidência que comprovem a eficácia de sua utilização ou recomendação por órgão responsável, não se vislumbra a prática pela ré de conduta antijurídica que enseje sua responsabilização civil, o que também afasta o pedido da autora de condenar a ré a pagar compensação financeira por dano moral.

Nesse mesmo sentido, colhem-se os seguintes precedentes deste Tribunal: APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO.

TERAPIAS.

THERASUIT.

PEDIASUIT.

EQUOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

INEXISTÊNCIA.

PREVISÃO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA.

EXCEPCIONALIDADE.

IMPOSSIBILIDADE.

CRITÉRIOS LEGAIS.

NÃO PREENCHIDOS.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA. 1. É lícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear tratamento não previsto em contrato, no rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não se inserem nas hipóteses previstas no art. 10, § 13º, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998. 2.

O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo.

A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13º, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 3.

A ausência de demonstração de pelo menos um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13º, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998 impede que a operadora de plano de saúde seja compelida a autorizar a cobertura. 4.

A existência de pareceres desfavoráveis dos Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (Natjus) apenas corrobora com a impossibilidade de acolhimento de pedidos de cobertura de tratamentos junto às operadoras de planos de saúde. 5.

Não há que se falar em reconhecimento de dano moral quando a ausência de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde for verificada. 6.

A condenação de operadora de plano de saúde a disponibilizar profissional médico específico torna-se inviável diante da constatação de que a especialidade exigida pelo beneficiário não é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina. 7.

Apelação desprovida. (Acórdão 1860569, 07010157120228070017, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 8/5/2024, publicado no DJE: 21/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINARES.

AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE.

REJEIÇÃO.

INTERESSE RECURSAL.

PRESENÇA.

INOVAÇÃO RECURSAL.

SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

NÃO CONHECIMENTO PARCIAL.

BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL.

TERAPIA PEDIASUIT.

FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

MÉTODO EXPERIMENTAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

NÃO ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES STJ E TJDFT.

HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA.

AUSÊNCIA DO ROL DA ANS.

TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS.

PRECEDENTES STJ.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

Não afronta o princípio da dialeticidade o recurso que impugna os fundamentos da decisão e que apresenta argumentos capazes de, em tese, justificar a alteração da sentença combatida.

Há interesse de agir da ré/recorrente, na medida em que entende não haver cobertura aos tratamentos pleiteados, por se encontrarem fora do rol da ANS.

Havendo argumento apresentado apenas em sede recursal, a alegação não merece conhecimento, sob pena de se configurar supressão de instância.

O pacto celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, mostrando-se cabível o exame do contrato de plano privado de assistência à saúde à luz dos princípios que regem a relação de consumo, sem prejuízo da legislação específica aplicável, consoante disciplina da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

Considerando o caráter experimental da terapia PediaSuit, juntamente com a falta de evidências a indicarem os benefícios desse tipo de tratamento frente à fisioterapia neuromotora convencional, não se mostra ilegal ou abusiva a conduta da apelada ao negar a cobertura ao tratamento pleiteado, porquanto amparada na lei e no contrato celebrado entre as partes, os quais excluem da cobertura tratamentos experimentais e que não se encontram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021).

Destaque-se que a orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça, já considerando o julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP pela Segunda Seção daquela Corte Especial, é no sentido de ser reconhecida a ausência de obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem o tratamento pelo método PediaSuit (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

Não é de cunho obrigatório a cobertura da hidroterapia e equoterapia, pois, além de possuírem caráter experimental, estão excluídas do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por utilizarem materiais e estruturas específicas que as impossibilitam de ser realizadas em consultório, de forma ambulatorial, conforme o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, da ANS, publicado em 19/08/2022.

Não se podendo imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, é incabível a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. (Acórdão 1628145, 07426721220208070001, Relator(a): ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 19/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não é outro o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO PRÓPRIO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL, NO EXERCÍCIO DA MISSÃO INSTITUCIONAL DA ANS DE DEFENDER O INTERESSE PÚBLICO, NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR (ART. 3º, CAPUT, DA LEI N. 9.961/2000).

CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.

DESRESPEITO À TRIPARTIÇÃO DE PODERES E PATENTE FATOR DE ENCARECIMENTO INSUSTENTÁVEL DA SAÚDE SUPLEMENTAR.

ENUNCIADO N. 21 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS ADICIONAIS CONTRATADAS.

MÉTODOS QUE, À LUZ DOS PRECEITOS DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS - SBE, NÃO TEM SEQUER EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA, CONFORME NOTAS TÉCNICAS DO NAT-JUS.

VINDICAÇÃO DE IMPOSIÇÃO DE COBERTURA, PELO JUDICIÁRIO, EM VERIFICADA SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE.

INVIABILIDADE. 1.

Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2.

Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3.

A submissão ao rol da ANS, ao contrário da tese sustentada no presente recurso, a toda evidência, não privilegia nenhuma das partes da relação contratual, pois é solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual que, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

A ANS, como mencionado no precedente invocado com citação de escólio doutrinário especializado, por meio de suas Resoluções da Diretoria Colegiada, em cumprimento à vontade do legislador, formula políticas públicas incluindo tratamentos obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo para as operadoras que exploram os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Malgrado trate-se de regulamentação infralegal, decorre de expressa delegação legal de competência, o que se configura mesmo necessário em vista do fato de que "a rapidez com que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos pretendidos.

Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse necessário o processo legislativo" (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti.

Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotada artigo por artigo.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 65-69). 4.

Como segundo fundamento autônomo, a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n. 29/2017, analisando os tratamentos Fonoaudiologia com os métodos ABA, Teacch, Pecs e Floortime, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e com os métodos ABA e Floortime, Psicoterapia Cognitivo Comportamental pelo método ABA, Equoterapia, Hidroterapia, Psicomotricidade e Musicoterapia, apresenta o parecer técnico de que não existem evidências científicas que corroborem a sua efetividade, e que também "não há justificativa clínica para utilização destes métodos em relação aos ofertados no rol da ANS". 5.

No tocante ao tratamento multiprofissional pelo método Bobath, a Nota Técnica n. 29.219, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL/ Hospital Albert Einstein, em 18/3/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio dessa terapia, pelas seguintes razões: a) "encontramos apenas um estudo, publicado em 1981, que avaliou a aplicação do método Bobath em 12 crianças, comparando com 10 crianças tratadas com o método Vojta constituindo grupo controle.

Não foram observadas diferenças significativas e, devido às inúmeras falhas metodológicas, os próprios autores concluem que mais estudos seriam necessários"; b) "Encontramos revisões sistemáticas que avaliaram diversas técnicas de fisioterapia para reabilitação de crianças com paralisia cerebral e em nenhuma delas foram encontrados ensaios clínicos avaliando o método de Bobath.

Ademais, essas revisões concluem que a maioria dos estudos apresentam descrições incompletas sobre as intervenções e apresentam limitações metodológicas"; c) há "falta de evidências científicas que sustentem a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação; d) "mesmo que existisse evidência de superioridade, não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação"; e) não há elementos técnicos para sustentar a presente solicitação (terapias baseadas no método de Bobath). 6.

Por um lado, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR, Rel.

Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021).

Por outro lado, consoante alinhavado em precedentes das duas Turmas da Primeira Seção do STJ, não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, tampouco efetuar o controle do mérito administrativo da atividade regulatória da ANS, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp 1823636/PR, Rel.

Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 14/09/2021, DJe 16/09/2021). 7. "Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos, que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria'.

Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido).

Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica' (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella.

Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.810.221/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 14/12/2021, DJe de 17/12/2021.) [...] Como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). [...] "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).

Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz.

Muito embora seja certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, 'não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas' (TIMM, Luciano Benetti.

O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público.

Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125)" (AgInt no REsp 1879645/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). (AgInt no REsp n. 1.931.919/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 28/10/2021.) Diante de tal cenário, forte nesses precedentes, a total improcedência dos pedidos autorais é medida que se impõe.

III – Dispositivo Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial e por conseguinte, resolvo o processo, com resolução de mérito, com suporte no art. 487, inciso I do CPC.

Em face da sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, ficando suspensa a exigibilidade de tais verbas por litigar sob o pálio da assistência judiciária gratuita.

Transitada em julgado, remetam-se os autos ao arquivo e dê-se baixa na Distribuição.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 19 de agosto de 2024 14:32:33.

GRACE CORREA PEREIRA Juíza de Direito L

Número do processo: 0722385-86.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

J.

R.

REPRESENTANTE LEGAL: KARINA RIBEIRO REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE CERTIDÃO/VISTA DE AUTOS Certifico e dou fé que a contestação id 202218341 é tempestiva.

Nos termos da Portaria 02/2021 deste Juízo, fica a parte autora intimada para se manifestar em réplica.

BRASÍLIA-DF, 27 de junho de 2024 21:06:00.

VANILDO ANTONIO DE MAGALHAES Servidor Geral