TJDFT - 0702472-70.2024.8.07.0017

Número do processo: 0702472-70.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: HUGO DE SOUZA GOMES, EVELLYN BEATRIZ VASCONCELOS DA SILVA REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Vistos etc.

Cuida-se de ação de conhecimento, subordinada ao rito sumaríssimo da Lei n. 9.099/1995, proposta por HUGO DE SOUZA GOMES e EVELLYN BEATRIZ VASCONCELOS DA SILVA contra QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA.

Narram os autores que, em 20 de janeiro de 2024, após a autora Evellyn Beatriz Vasconcelos da Silva apresentar dores na região pélvica e sangramento vaginal, entraram em contato com a operadora para saber qual hospital atenderia emergência ginecológica e foram informados de que a Quallity não possuía rede credenciada para emergência ginecológica, apenas consultas marcadas.

Relatam que foram ao Hospital Santa Marta, em que não foi possível o atendimento pelo plano de saúde, pois não pertencia à rede credenciada da requerida.

Dispõem que, diante do desespero e do risco de aborto, pagaram a consulta no valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais), a ecografia no valor de R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais) e o exame de sangue no valor de R$ 70,00 (setenta reais), totalizando o gasto de R$ 660,00 (seiscentos e sessenta reais).

Afirmam que, no dia 22 de janeiro de 2024, a autora Evellyn Beatriz Vasconcelos da Silva voltou a sentir dores e sangramento, e foram ao Hospital de Brasília, conforme orientado pelo atendente da requerida.

Informam que não conseguiram atendimento para gestante no Hospital de Brasília, pela falta de profissional.

Aduzem que procuraram atendimento, mais uma vez, no Hospital Santa Marta, onde desembolsaram o valor de R$ 250,00 (duzentos reais) pela consulta médica.

Sustentam que pagaram as consultas médicas e os exames particulares, no valor total de R$ 910,00 (novecentos e dez reais), para que a gestante tivesse o atendimento de urgência realizado, diante da inoperância da requerida, que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava.

Alega que a requerida, a todo momento, informa que a sua rede credenciada realiza atendimento à gestante.

Com base nesse contexto fático, requer a condenação da requerida ao ressarcimento do dano material no valor de R$910,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00.

Realizada audiência de conciliação entre as partes, o acordo não se mostrou viável (ID 199102245).

A ré, em contestação, relata que a autora é beneficiária do Plano de Saúde Quallity Pró Saúde (Master Gold DF - AS) coletivo por adesão, desde 08/09/2023, na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

Informa que o contrato entabulado entre as partes não autoriza o sistema de livre escolha, onde o beneficiário pode optar por qualquer Hospital/médico/clínica independentemente de estar na Rede Credenciada da Operadora, realiza o pagamento e depois solicita o reembolso.

Afirma que, em que pese a Quallity Pró Saúde seja um plano de saúde completo e reconhecido com qualidade no Distrito Federal, um beneficiário, que paga atualmente R$ 260,44 (duzentos e sessenta reais e quarenta e quatro centavos), certamente não será atendido no Hospital Sírio Libanês, uma vez que é conhecido por atender planos de saúde premium, na qual pagaria 10x mais.

Aduz que a autora estava ciente da necessidade em submeter-se à rede credenciada do plano de saúde.

Sustenta que todas as informações sobre a lista de credenciados e suas especialidades poderiam ser obtidas por meio da Central de Atendimento 24 horas, ou ainda, no aplicativo/site da Operadora, na qual o beneficiário recebe acesso assim que realiza a contratação.

Alega que o atendimento desejado de “Ginecologia e Obstetrícia – Emergência” é realizado nos hospitais credenciados: Hospital Anna Nery e Maternidade de Brasília.

Sustenta que, conforme disposto na RN 259/11, apenas em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

Dispõe que os autores compareceram ao Hospital Brasília (lago sul) que não pertencia à rede credenciada do plano de saúde da Autora (Master Gold DF – AS) e que, para atendimento emergencial de ginecologia e obstetrícia, o prestador seria a Maternidade de Brasília (sudoeste).

Argui que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Assevera que os autores não apresentam nenhum documento, registro de chamada, e-mail ou protocolo que pudessem sustentar as alegações feitas quanto as supostas comunicações e orientações do plano de saúde, de modo que, a simples afirmação verbal não é suficiente para fundamentar a ação judicial, especialmente quando há diversas contradições nos fatos narrados.

Defende que não há provas de que, no período narrado de 20/01/24 a 22/01/2024, houve contato da beneficiária ou de seu esposo com a requerida, seja para obter informações acerca da rede credenciada ou qualquer outro motivo.

Com base nesse contexto fático, requer que sejam julgados improcedentes todos os pedidos iniciais. É o breve relato.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Novo Código de Processo Civil, eis que as partes trouxeram aos autos os documentos que julgaram necessários ao deslinde da questão, e, conquanto seja matéria de fato e de Direito, a questão prescinde de uma maior dilação probatória, mormente porque as partes não apresentaram interesse na produção da prova oral, apesar de devidamente intimadas.

Desse modo, não há que se falar em cerceamento de defesa.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito.

Indiscutível que a relação travada entre as partes é de consumo, eis que autor e ré se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, respectivamente, conforme preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Dispõe o art. 927 do CC: "aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo".

Já o art. 186 do CC preceitua: "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito".

Dos dispositivos legais citados se extrai que, para a configuração da responsabilidade civil, e com ela o dever de indenizar, é necessário que estejam presentes os elementos: (i) ato ilícito; (ii) dano; (iii) nexo de causalidade e (iv) culpa.

Em se cuidando de relação de consumo, tem incidência a norma contida no artigo 14 do CDC, que assim dispõe: "O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. §1.º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar (...) §3.º O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro".

Para corroborar suas alegações, a parte autora juntou aos autos os documentos de ID 191959778 e seguintes.

A parte requerida, por sua vez, apresentou os documentos de ID 185916333 e seguintes.

Da análise da pretensão e da resistência, bem assim dos documentos coligidos aos autos, tenho que não assiste razão à parte autora.

A relação contratual estabelecida entre as partes é fato incontroverso nos autos.

A controvérsia cinge-se à perquirição acerca de descumprimento contratual decorrente da falta de atendimento à gestante na área de Emergência/Pronto Atendimento em Ginecologia e Obstetrícia pelo plano de saúde e se a conduta da parte ré foi capaz de causar danos materiais e a atributos de personalidade dos autores.

O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

A recusa injustificada do plano de saúde em prestar atendimento médico configura o descumprimento contratual, gerando danos materiais e morais em favor do consumidor.

Conforme o contrato de plano de assistência médica hospitalar firmado entre as partes (ID 200358342), a autora declarou-se ciente da necessidade em submeter-se à rede credenciada do plano de saúde e de que as atualizações da rede credenciada ficam disponíveis no Portal Corporativo (www.quallityprosaude.com.br) e na Central de Atendimento da Operadora: (061) 3044-4401.

Por outro lado, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa/ANS nº 259/2011, "na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município".

Pois bem, no presente caso, os autores não trouxeram provas de que procuraram o Hospital Anna Nery e a Maternidade de Brasília, os quais são credenciados ao plano de saúde da autora para o atendimento de pronto-socorro em Ginecologia e Obstetrícia, conforme os resultado da pesquisa de credenciados acostados aos autos no ID 200358343 e ID 200358344.

Conforme preconiza o art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbe à parte autora a prova do fato constitutivo de seu direito.

O inciso II do mencionado dispositivo legal,

por outro lado, dispõe que cabe à parte ré a prova dos fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito do autor.

Na espécie, entendo que os autores não se desincumbiram do ônus processual que lhes era próprio, qual seja, o de demonstrarem que entraram em contrato com a requerida e que foram informados de que não haviam hospitais credenciados ao plano da autora para o atendimento em emergência na área de obstetrícia.

Note-se que a requerida, de outro lado, não reconhece que os autores entraram em contato com ela entre os dias 20 e 22 de janeiro de 2024.

De fato, os autores não apresentaram os comprovantes dos registros das alegadas ligações, com a data e a hora destas, não indicaram os eventuais números de protocolos de atendimentos entre os dias 20/01/2024 e 22/01/2024, não informaram os nomes da atendente da Central de Atendimentos, nem comprovaram que verificaram a rede credenciada por meio do Portal Corporativo da requerida (www.quallityprosaude.com.br).

Assim, não se verificando a verossimilhança da alegação de ausência de hospitais credenciados e não sendo razoável exigir da requerida, neste caso, a realização de prova de fato negativa do atendimento, não merecem prosperar os pedidos de condenação da requerida ao reembolso dos valores pagos pelos autores, bem como de danos morais, dada a inexistência de comprovação de qualquer ato ilícito e/ou falha na prestação dos serviços por parte da requerida.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos pelos autores na petição inicial e, em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem condenação em custas e honorários, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Sentença registrada e assinada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, não havendo provimentos jurisdicionais pendentes, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

BRUNO ANDRÉ SILVA RIBEIRO Juiz de Direito * documento datado e assinado eletronicamente