TJDFT - 0717286-41.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS PÓS BARIÁTRICA.

DISCUSSÃO SOBRE CARÁTER ESTÉTICO.

TEMA 1069/STJ.

NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 1.1.

Além disso, deve ser aplicada a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2.

No julgamento do Tema 1.069, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” 2.1.

Existindo discussão sobre o caráter estético da cirurgia pretendida, necessária dilação probatória para o deslinde da controvérsia, não sendo possível a concessão da tutela neste momento processual. 3.

Recurso conhecido e não provido.

Decisão mantida.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0717286-41.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIA ROSANGELA MONTES AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MARIA ROSÂNGELA MONTES em face de decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível de Ceilândia que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização nº 0708579-75.2024.8.07.0003, indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

Narra que ajuizou ação objetivando a cobertura do tratamento pós cirúrgica bariátrica, explica que conforme relatório médicos sofre problemas sérios em razão do excesso de pele, não sendo possível considerar que se trata de procedimento estético.

Destaca o grave risco à sua saúde, sendo necessária a concessão da tutela de urgência.

Colaciona diversos julgados.

Aduz a inobservância por parte do plano de saúde ao negar a cobertura sem ofertar tratamento alternativo à agravante.

Defende que a operadora não pode escolher o tratamento do paciente.

Discorre sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e seu caráter exemplificativo.

Sustenta que a cirurgia reparadora é fundamental para recuperação integral da saúde da agravante acometida por obesidade mórbida.

Tece considerações sobre o entendimento firmado pela Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.

Detalha sua condição ortopédica e toda as graves consequências sofridas em razão da perda de peso, configurando o risco da demora e a verossimilhança do direito pleiteado.

Requer a concessão da tutela de evidência ou deferimento da tutela de urgência para que a parte agravada seja obrigada a custear o procedimento indicado.

No mérito, a confirmação da tutela.

Ausente o recolhimento do preparo, ante a concessão da gratuidade de justiça. É o relatório.

DECIDO.

Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil.

A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3º do mesmo dispositivo legal.

Confira-se: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso em análise, a agravante requer a cobertura das cirurgias de mamoplastia, correção de lipodistrofia e cruroplastia.

Conforme o documento de ID 58557254, o plano de saúde negou os procedimentos sob o argumento de que não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Transcrevo parte da decisão agravada de ID 193592680 dos autos principais: Trata-se de ação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência ajuizada por MARIA ROSANGELA MONTES em desfavor de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, partes qualificadas nos autos.

Narrou a parte autora que foi submetida a cirurgia bariátrica em 06 de abril de 2022, com significativa perda de peso.

A perda de peso acarretou, segundo relatório médico de ID 190544190, “a formação de excessos cutâneos residuais no abdômen, mamas, braços e pernas, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico”, além de outros problemas descritos.

Ao final do relatório supramencionado, há indicação da paciente para realização de cirurgia plástica reparadora.

Conforme documento de ID 190545645, a parte ré negou o custeio do tratamento ao argumento de que “o procedimento não consta do rol e não é de cobertura obrigatória, assim como as próteses não são cobertas.

O Parecer Técnico da Ans Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 normatiza que as reconstruções mamárias no Rol de Procedimentos da Ans, constam somente para reconstrução pós mastectomia por câncer de mama (tumor) e reconstrução pós trauma mamário.” Desta forma, requer a autora, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize imediatamente o procedimento cirúrgico negado, em 5 dias, sendo os procedimentos: 30602351 x 2 – MAMOPLASTIA COM IMPLANTES; 30101310 x 2 – CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA; 30101190 x 2 – CRUROPLASTIA; OPME: PRÓTESE MAMÁRIA. É o relato do necessário.

Decido.

Na espécie, a urgência não foi devidamente demonstrada.

Deixou a parte autora de indicar e comprovar concretamente os fatos que apontem para a impossibilidade de se aguardar o regular trâmite processual.

Embora haja a indicação de “URGÊNCIA” no relatório médico apresentado pela requerente, não há, no caso, demonstração de risco concreto à vida da paciente que justifique o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, de modo que a resolução da questão pode aguardar o regular trâmite processual.

Neste sentido, a jurisprudência deste Eg.

TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS 1.

A concessão da tutela de urgência depende da demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). 2.

Incabível a determinação liminar de autorização e custeio de cirurgia reparadora após bariátrica se há controvérsia quanto à finalidade dos procedimentos e não for evidenciada a situação emergencial, isto é, a existência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente. 3.

Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1823526, 07463928220238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2024, publicado no DJE: 22/3/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA.

TEMA 1.069/STJ. 1.

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar à recorrida autorizar a realização de cirurgia reparadora, em virtude de intervenção bariátrica. 2.

A concessão da tutela provisória de urgência, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, está condicionada à existência de elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito invocado pela parte e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.

O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso especial repetitivo, definiu a seguinte tese jurídica: "2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido." (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) 4.

A despeito da seriedade do quadro clínico da agravante - e dos cuidados inspirados por este - não há registro nos autos de risco grave e imediato à sua saúde decorrente de se aguardar a marcha processual.

O relatório médico colacionado pela agravante, conquanto indique a necessidade dos procedimentos, não atesta a existência de risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para a paciente que justifiquem a técnica antecipatória. 5.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1811157, 07141070720218070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no DJE: 22/2/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA.

EXCESSO DE PELE.

MAMOPLASTIA.

REQUISITOS LEGAIS.

ART. 300 DO CPC.

URGÊNCIA.

RISCO DE DANO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

AUSÊNCIA. 1.

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela requerida para que fosse determinada a realização de cirurgia plástica reparadora. 2.

O provimento de urgência é pautado pela possibilidade de dano grave ou de difícil reparação e, em se tratando de procedimento cirúrgico, deve considerar os critérios eminentemente médicos, caracterizadas como aqueles decorrentes de risco de agravamento da patologia com sofrimento para o paciente ou com o risco de morte, o que não se vislumbra no caso em tela. 3.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1794150, 07076574820218070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/11/2023, publicado no DJE: 14/12/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Conforme relatório médico de ID 58557252: (...) A perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdômen, mamas, braços e pernas, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual.

Pelas razões acima o paciente tem indicação de realizar cirurgia plástica reparadora com URGÊNCIA para correção da lipodistrofia e regularização do seu contorno corporal.

A Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Em julgamento do Tema Repetitivo 1.069, o Superior Tribunal de justiça fixou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Considerando o caráter vinculante da decisão prolatada pela Corte Superior verifica-se que não há discussão sobre a previsão dos procedimentos no rol de procedimentos, devendo ser o plano responsabilizado pela cobertura de todos os procedimentos funcionais ou reparadores decorrentes de cirurgia bariátrica.

Existindo dúvida sobre o caráter estético é permito ao plano a realização da Junta Médica para dirimir a controvérsia.

Apesar da alegação da agravante de que não se trata de procedimento estético, verifica-se que esse é o ponto controvertido, razão pela qual necessária dilação probatória seja para o plano de saúde realizar a junta, seja para que seja requeria perícia médica para demonstração da tese sobre o caráter estético da cirurgia.

Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

CARÁTER ELETIVO.

SITUAÇÃO DE EMERGENCIA NÃO CONFIGURADA.

REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

RECURSO PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil - CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 2.

Merece acolhida o recurso da operadora de plano de saúde contra decisão que defere a antecipação dos efeitos da tutela quando não demonstrada, de plano, a urgência na necessidade da realização do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura, questão que demanda ser analisada depois de garantido o contraditório e eventual incursionamento na fase de dilação probatória, devendo a decisão objurgada ser revista, de modo a indeferir a tutela de urgência requestada pela autora junto à exordial. 3.

Na hipótese, o procedimento postulado pela agravante em sede liminar na origem revestir-se de caráter eletivo, sendo certo que, dos elementos probatórios disponibilizados pela parte autora junto à petição inicial, bem assim nesta seara revisora, não restou demonstrada a premência (urgência) na realização do procedimento, o que afasta o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reclamado para fins de concessão da respectiva tutela provisória (art. 300 do CPC). 4.

Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1374375, 07167815520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 6/10/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE. procedimento cirúrgico. retirada das placas de fêmur e das tíbias e hemiepifisiodese de fêmur distal medial bilateral com eigth plate.

REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL COM ESPECIALIDADE EM ORTOPEDIA PEDIÁTRICA NEUROMUSCULAR.

CUSTEIO. reembolso integral autorizado com profissional diverso. médico solicitante não credenciado.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS AUTORIZADORES.

NÃO PREENCHIMENTO.

PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO.

AUSÊNCIA.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA E CONTRADITÓRIO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Para concessão da tutela de urgência, mostra-se necessário o preenchimento dos requisitos autorizadores previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

Não se evidenciando os requisitos necessários para a concessão da medida, porquanto não demonstrado que a espera pela realização do procedimento cirúrgico implicará risco imediato de vida ou agravamento do quadro de saúde da paciente, impõe-se a manutenção da decisão recorrida. 3.

Inviável a concessão da tutela reclamada em sede de liminar quando necessária a instrução do feito na instância ordinária, a fim de aferir se é imprescindível para o sucesso dos procedimentos a condição de ortopedista pediátrico e neuromuscular. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1364957, 07141556320218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, a obrigação fixada pelo Tema 1.069 é uma criação jurisprudencial, devendo ser analisada com parcimônia em cada um dos casos.

Em análise acurada do relatório médico não é possível inferir a urgência ou emergência capaz de justificar a concessão da tutela de urgência.

Mesmo o relatório médico indicando urgência, não há desenvolvimento das razões para tanto.

Ademais, verifica-se que a agravante já aguarda há longo tempo pela autorização o que por si só afasta a alegação de urgência.

Assim, pelo menos em sede de cognição sumária entendo não estarem presentes a verossimilhança do direito alegado e o perigo da demora requisitos necessários para concessão da tutela pretendida.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela pretendida.

Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal.

Brasília, DF, 30 de abril de 2024 15:59:41.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador