TJDFT - 0702923-95.2024.8.07.0017

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0702923-95.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: K.

R.

M.

REPRESENTANTE LEGAL: KASSANDRA RODRIGUES DA SILVA MATOS REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA K.

R.

M. propõe PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em 19/04/2024 10:58:18, partes qualificadas.

Narra que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) com comprometimento intelectual com prejuízo grave da linguagem funcional, sendo prescritas terapias com equipe multiprofissional em 20/11/2023, com pelo menos 20 horas semanais contendo intervenções terapêuticas de PSICOLOGIA (10 horas semanais), FONOAUDIOLOGIA (03 sessões semanais); TERAPIA OCUPACIONAL (03 sessões semanais, MUSICOTERAPIA (02 sessões semanais) e TERAPIA NUTRICIONAL (02 sessões semanais).

Afirma que o plano de saúde réu negou o atendimento ao argumento de que o autor estaria em carência até 09/05/2024.

Discorre, no entanto, que o tratamento de terapias estava contemplado no grupo 2, com carência até 12/11/2023.

Relata que a ré confirmou a informação de que a carência finalizou em 12/11/2023, no entanto, os pedidos seguem sendo negados.

Pugna, liminarmente, que a ré seja obrigada a autorizar e custear as terapias com equipe multiprofissional, com pelo menos 20 horas semanais contendo intervenções terapêuticas de PSICOLOGIA (10 horas semanais), FONOAUDIOLOGIA (03 sessões semanais); TERAPIA OCUPACIONAL (03 sessões semanais, MUSICOTERAPIA (02 sessões semanais) e TERAPIA NUTRICIONAL (02 sessões semanais).

No mérito, além da confirmação da medida, pleiteia a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$20.000,00.

Requer o deferimento da gratuidade de justiça.

Junta procuração e documentos de ID 193922696 a 193922725, fls. 27/410, e 194558284, fl. 415.

O pedido de tutela antecipada foi deferido no ID 194776052, fls. 416/418, para determinar que a ré autorizasse e custeasse as terapias com equipe multiprofissional, no prazo improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por cada negativa, nos termos do art. 537 do CPC, com pelo menos 20 horas semanais contendo intervenções terapêuticas de: 1) PSICOLOGIA (10 horas semanais); 2) FONOAUDIOLOGIA (03 sessões semanais); 3) TERAPIA OCUPACIONAL (03 sessões semanais); 4) MUSICOTERAPIA (02 sessões semanais); e 5) TERAPIA NUTRICIONAL (02 sessões semanais).

A ré foi citada em 2/5/2024 (endereço: Rua Beatriz Larragoiti Lucas 121, 2 andar, Ala Sul, Cidade Nova, RIO DE JANEIRO - RJ, 20211-903 - ID 197910525, juntado em 23/5/2024) e juntou procuração e documentos de ID 195688534 a 195688535, fls. 424/439.

No ID 196307146, fls. 441/448, a ré informou que cumpriu a determinação liminar e juntou documentos de ID 196307150 a 196307164, fls. 449/459.

Contestação no ID 197372269, fls. 463/487, em que a ré aduziu as preliminares de irregularidade do instrumento de mandato, inépcia da inicial, ausência de documentos essenciais à propositura da ação, ausência de requerimento administrativo, falta de interesse.

No mérito, afirma que a ré não recusou custeio do tratamento do autor, que o autor não se desincumbiu de provar essa alegação, e que ele, inclusive, está sendo submetido às terapias ora requeridas mediante autorização da ré.

Discorre sobre o rol da ANS e as Resoluções Normativas n.º 539/2022 e nº 541/2022.

Afirmou que a alegação de que as clínicas credenciadas estariam distantes da residência do autor não constitui fundamento para responsabilização da operadora, uma vez que não há obrigação legal de garantir prestadores próximos ao domicílio do beneficiário.

Sustenta que o autor está em tratamento perante a clínica Fisio e Mov, o qual não foi interrompido, mas que outras clínicas cadastradas na rede credenciada estão disponíveis ao autor para atendimento, caso tenha interesse em trocar.

Defende que o autor tem opção de buscar atendimento perante a rede credenciada ou outros estabelecimentos e médicos não referenciados, sendo que nessa segunda opção será feito reembolso de acordo com as condições e limites estipulados no contrato e desde que o evento tenha cobertura contratual.

Sustenta que o atendimento pleiteado pelo autor não consta do contrato firmado entre as partes, motivo pelo qual sua cobertura acarreta desequilíbrio contratual entre as partes.

Rechaça a ocorrência de danos morais, pois a ré apenas cumpriu previsão contratual, e defende a impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais e a condenação do autor ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

Junta procuração e documentos de ID 197372273 a 197372289, fls. 488/803.

Réplica no ID 198995915, fls. 807/812, refutando os argumentos da ré.

Alegou que os pedidos estavam devidamente fundamentados em relatório médico detalhado, que indicava a necessidade das terapias solicitadas, e que não se tratava de pedido genérico.

Sustentou que a carência contratual já teria sido cumprida e que a negativa posterior à autorização inicial configura violação da boa-fé objetiva.

Requereu a manutenção da tutela deferida e a procedência integral dos pedidos iniciais.

AGI interposto pela ré contra a decisão liminar não teve deferimento da tutela recursal, ID 199110615, e no mérito, desprovido, ID 215665872.

A parte ré pediu a produção de prova pericial ao fim de aferir a regularidade da quantidade de sessões solicitadas ao menor, ID 200033579, fl. 836.

O autor pleiteou o julgamento antecipado, ID 200539139, fl. 837.

Manifestação do MPDFT no ID 221002033.

Indeferida a produção de prova pericial no ID 221381586, fl. 888.

Reiteração da prova pericial pela ré no ID 226348979, fl. 892. É o relatório, passo a decidir.

A réu arguiu a preliminar de irregularidade da procuração, da qual constava poderes específicos para ajuizar ação em desfavor de SMILE SAÚDE.

Ocorre que a autora já regularizou sua representação processual juntados aos autos procuração de ID 198995923, fl. 814.

Assim, rejeito a preliminar aventada.

A ré também arguiu a preliminar de inépcia da inicial, alegando que o autor formulou pedido genérico e indeterminado de novas terapia e exames, bem como não juntou documentos essenciais à propositura da ação, pois o autor não juntou aos autos documentos que comprovem que o procedimento e/ou evento em saúde prescrito pelo médico assistente seria eficaz, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; da existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou mesmo parecer de avaliação de tecnologias em saúde realizada por órgão com comprovado renome internacional e desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, devidamente traduzida.

Todavia, as preliminares não merecem prosperar.

Isso porque, na esteira da orientação jurisprudencial hodierna, somente deve ser reconhecida quando implique em dificuldade à parte adversa para produzir sua defesa, o que não é o caso dos autos, pois verifico que a petição inicial, de modo claro e objetivo, descreve os fatos e ostenta o pedido, o que afasta a hipótese de vício estrutural.

O autor sustenta que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e seu médico assistente receitou a realização de diversas terapias para tratamento, porém foram negadas pela ré, do que decorre seu pedido de obrigar a ré a autorizar e custear os tratamentos nos moldes prescritos pelo médico assistente em seu relatório médico.

Não há que se falar, portanto, em pedido genérico.

Ademais, os documentos indicados pela ré não são indispensáveis ao ajuizamento da presente ação, sendo sim importantes para o deslinde da controvérsia.

Contudo, nada impede que a autora junte os referidos documentos no decorrer da ação.

Portanto, rejeito as preliminares de inépcia e ausência de documentos.

Aduziu a preliminar de ausência de requerimento administrativo.

No entanto, ao contrário do que argumenta a ré, o documento de ID 193922717 a 193922719, fls. 371/378, comprova que houve negativa parcial administrativa de atendimento pela ré, mesmo após reclamação efetuada pela autora perante a ANS, sob argumento de pendência de carência.

Nesse descortino, observa-se que a autora buscou resolver a pendenga administrativamente, embora sem êxito.

Assim, repilo a preliminar de ausência de requerimento administrativo.

Por fim, a ré arguiu a preliminar de falta de interesse, alegando que, ao contrário do que alega o autor, a ré possui rede credenciada apta ao atendimento, bem como as terapias já foram garantidas pela ré antes do ajuizamento da presente ação, e que o autor já realiza tratamentos em clínica credenciada (FISIO E MOV).

A preliminar, contudo, não merece prosperar.

O interesse processual é consubstanciado pelo binômio necessidade-utilidade do provimento jurisdicional, ou seja, a manifestação do Estado-Juiz tem que ser necessária para a solução da controvérsia instaurada, bem como o resultado tem que ser útil para as partes.

Conforme já relatado, o documento de ID 193922717, fls. 371/375, representa resposta do réu em que confirma a negativa parcial de cobertura das terapias requeridas, sob alegação de pendência de carência.

Nos documentos de ID 193922718 e 193922719, fls. 376/378, datados de fevereiro e março de 2024, constam que o autor não tinha mais carências a cumprir, todavia, o atendimento continuou sendo negado sob alegação de pendência de carência (ID 193922720 a 193922721, fls. 379/391).

Assim, não há que se falar em terapias completamente garantidas pela ré ou mesmo que o autor já realiza todas as terapias prescritas na rede credenciada da ré.

Por essa razão, rejeito a preliminar de falta de interesse.

Inexistem outras preliminares ou questões prefaciais pendentes de apreciação.

O feito encontra-se apto a receber julgamento antecipado, não sendo necessária a produção de outras provas, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para a cognição exauriente da demanda, nos termos do inciso I do art. 355 do CPC.

Por essa razão, reitero o indeferimento da realização de perícia pleiteada pela ré.

De fato, como abaixo será delineado, na hipótese dos autos afigura-se despicienda a perícia.

A pretensão do autor é a condenação da ré à obrigação de custear tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente do autor e de pagar compensação financeira por danos morais, ao argumento de que houve recusa injustificada do requerido em autorizá-los, isto é, alegação de pendência de carência que já teria sido cumprida.

Em resposta, a ré afirma que o tratamento pleiteado pelo autor não consta do rol da ANS e do contrato firmado entre as partes, motivo por que a negativa de atendimento não configura dano moral, má-fé ou abuso de direito por parte da operadora.

Todavia, alega que o tratamento foi autorizado e não interrompido perante a clínica Fisio e Mov, mas que o autor pode optar pelo atendimento em outras clínicas cadastradas na rede credenciada ou não, desde que mediante reembolso nas condições contratuais.

Pelo que foi exposto, verifico ser incontroversa a existência de relação jurídica havida entre as partes (ID 193922707, fls. 35/36), bem como ter o autor sido diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA) e ter sido prescrito a ele o atendimento multidisciplinar a ser prestado por profissionais capacitados em TEA e especializados no público infanto-juvenil (ID 193922708, fls. 37/40).

A controvérsia, noutro giro, reside em verificar se é ou não obrigação da ré o custeio integral do tratamento prescrito pelo médico assistente do autor, bem como se houve recusa pela ré no atendimento, sob argumento de pendência de carência.

De acordo com o laudo médico de ID 193922708, fls. 37/40, foi indicado ao autor acompanhamento com equipe multidisciplinar, especialistas em ABA, nos seguintes termos: Psicologia – ABA – com estímulo de habilidades sociais e de comunicação, além de reduzir comportamentos adequados – 10 sessões semanais; Fonoaudiologia – que trabalhe Linguagem Expressiva e Treino de Linguagem Social e Terapia Motora da Fala – 3 sessões semanais; Terapia Ocupacional – especialista em Integração Social de Ayres – 3 sessões semanais; Musicoterapia - para auxiliar no desenvolvimento da aprendizagem, expansão da comunicação e das relações sociais – 2 sessões semanais; Terapia Nutricional Especialista em Seletividade Alimentar - com oficinas, de preferência na presença dos pais e/ou responsável – 2 sessões semanais.

O relatório foi elaborado pela Dra.

Angélica Ávila Miranda, Neurologista Infantil, pertencente à Clínica Specially, que é uma Clínica de Reabilitação em Neurologia Infantil[1].

Conforme relatado, inicialmente, o requerido sustenta que não houve negativa de autorização e custeio do tratamento pleiteado pelo autor, estando, inclusive, em tratamento perante clínica credenciada da ré.

Todavia, ao final de sua peça de defesa, o réu afirma que não há previsão contratual para custeio das terapias requeridas pelo autor, razão pela qual não devem ser autorizadas.

A ré sustenta que o autor alega que a SulAmérica não possui rede credenciada que viabilize o atendimento nos termos da prescrição do médico assistente.

Todavia, esse argumento não foi apresentado pelo autor nestes autos, motivo pelo qual deixo de analisar essa alegação.

Sobre a obrigatoriedade de cobertura aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, em 23/06/2022, a ANS publicou a Resolução nº 539, de 23 de junho de 2022, que altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

A Resolução Normativa nº 539 alterou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, que passou a ter a seguinte redação (grifos nossos): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - Cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluídopela RN nº 539, 23/06/2022).

Conforme notícia postada pela própria ANS em sua página na internet[2], a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatório o custeio, pelos planos de saúde, qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente com um dos transtornos que fazem parte da CID F84.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Da Exposição de Motivos nº 3/2022/DIPRO, elaborada por ocasião da aprovação da Resolução nº 539, de 23 de junho de 2022, vale destacar as seguintes observações: O rol vigente encontra-se disposto na RN nº 465/2021 e suas alterações, e contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais tem cobertura obrigatória, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização. (...) O TEA é caracterizado por condições que levam a problemas no desenvolvimento da linguagem, na interação social, nos processos de comunicação e do comportamento social, sendo classificado como um transtorno do desenvolvimento, cuja apresentação variável justifica o uso do termo “espectro”. (...) Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista.

Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso.

Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communicati on System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floorti me;SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.

A forma de abordagem também é variada, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros.

Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente.

Além disso , as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia.

Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

Nesse contexto, depreende-se que, desde 12/7/2021, com a aprovação da Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, além das sessões com fisioterapeutas, que já eram asseguradas, sendo que caberá ao médico assistente estabelecer o número de sessões necessárias.

Outrossim, o Rol da RN 469/21 não descreve qual a técnica, abordagem ou método clínico, cirúrgico e/ou terapêutico a ser aplicado, cabendo ao médico assistente a adoção daquele que entender mais adequado à prática clínica.

Com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, restou claro que o Rol da Resolução nº 465/2021 não descreve o método ou a técnica a ser abordada aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), cabendo ao médico assistente adotar aquela que entender mais adequada.

De ponderar, todavia, que as técnicas indicadas pelo médico assistente devem observar o disposto no art. 10, §§ 12 e 13º da Lei de Plano de Saúde, ao fim de evitar técnicas sem a devida evidência de eficácia e incrementar de forma desarrazoada a operada de plano de saúde.

Feitas estas considerações, passo à análise da ocorrência do caso concreto posto nestes autos.

Não se discute nos autos a necessidade do tratamento/terapias prescritas ao autor no ID 193922708, fls. 37/40, tampouco a obrigatoriedade de seu custeio pela parte ré.

O autor sustenta, entretanto, que houve recusa de autorização e custeio pela ré.

A ré, de sua vez, alega que não houve negativa de cobertura.

Consoante conversa de whatsapp de 1/2/2024, da mãe do autor com a clínica FisioeMov, depreende-se que o atendimento estava sendo prestado ao autor, porém, a partir de 1/2/2024 foi negado (ID 193922714, fl. 368).

As guias de solicitação de atendimento de ID 193922722, fls. 392/400, confirmam que o atendimento ao autor estava sendo prestado entre 1/12/2023 e 22/1/2024.

Em 21/2/2024, o autor protocolou reclamação perante a ANS (ID 193922716, fls. 369/370), obtendo resposta da ré em 6/3/2024 de que o tratamento solicitado está garantido para realização perante a clínica Fisioemov, pois a carência para esse tipo de tratamento já foi cumprida em 12/11/2023 (ID 193922717, fls. 371/375; ID 197372286 - Pág. 32, fl. 529 – grupo 2 de carências).

Em resposta de e-mail de 28/2/2024, a ré afirma que já autorizou o tratamento (ID 193922718, fl. 377).

Em resposta de e-mail de 5/3/2024, a ré informa que o autor não tem mais carência a cumprir para a realização das terapias requeridas (ID 193922719, fl. 378).

Pelo documento de ID 193922712, fl. 351/353 consta que o tratamento foi autorizado em 23/2/2024.

Todavia, conforme comprovantes de solicitação de atendimentos à ré, pela clínica Fisioemov ao autor, as terapias foram negadas, sob justificativa de pendência de carência, em 13/2/2024 e 16/2/2024, 19/2/2024, 2/3/2024, 4/3/2024, 5/3/2024, 8/3/2024, 11/3/2024, 18/3/2024, 19/3/2024, 25/3/2024, 1/4/2024, 4/4/2024 e 8/4/2024; (ID 193922713, fls. 354/367, e ID 193922722 - Pág. 10/11, fls. 401/402).

A conversa, via whatsapp de ID 193922720, fls. 379/391, confirma que, em 2/4/2024, a solicitação de atendimento permanecia negada, sob a justificativa de que o “serviço solicitado em carência”.

A ação foi proposta em 19/4/2024.

Nesse descortino, resta cristalino que houve a negativa de autorização e custeio pela ré dos atendimentos pleiteados pelo autor, e que a justificativa apresentada (pendência de carência) não se coaduna com a realidade contratual entre as partes.

Assim, patente que a negativa foi indevida e, portanto, impende confirmar a liminar para determinar que a ré autorize e custeie as terapias com equipe multiprofissional, com pelo menos 20 horas semanais contendo intervenções terapêuticas prescritas pela médica assistente.

Passo à análise do pleito de danos morais.

São elementos indispensáveis para obter a indenização: o dano causado, que é a diminuição patrimonial (dano material), aquilo que a vítima deixou de auferir (lucros cessantes) ou a violação a algum dos atributos da personalidade (dano moral); o nexo causal, consistente na vinculação entre a ação ou omissão do agente e o dano experimentado; e a conduta lesiva.

Em se tratando de relação consumeirista, os fornecedores respondem independentemente de culpa/dolo, em razão de sua responsabilidade objetiva, devendo ficar demonstrada apenas a antijuridicidade ou a violação do dever geral de cautela.

O ato ilícito, apto a desencadear a responsabilidade civil, é composto de antijuridicidade (contrariedade a preceito legal ou violadora do dever geral de cautela) e culpabilidade.

A culpabilidade, por sua vez, refere-se ao aspecto subjetivo da conduta lesiva, podendo ocorrer por dolo ou por culpa.

Na responsabilidade subjetiva mister a demonstração da antijuridicidade e da culpabilidade da conduta.

Cuidando-se, todavia, de responsabilidade objetiva, cumpre a demonstração apenas da antijuridicidade da conduta.

Nessa toada, o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que “o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

No caso em testilha, a despeito de o autor já ter cumprido o período de carência exigido para atendimento às terapias prescritas, a ré negou sua autorização, resultando na falta de tratamento do autor, estando evidente a conduta ilícita da ré.

Ademais, consoante ID 193922723, fl. 403, não impugnado pela ré, o autor ficou sem atendimento desde 29/1/2024 e somente foi retomado após o deferimento da liminar por este Juízo, proferida em 26/4/2024 (ID 194776052, fls. 416/418; ID 196307146, fls. 441/442).

Tendo em conta a necessidade de realização das terapias pelo autor e o tempo que ficou sem atendimento de forma indevida, e, ainda, ponderando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, tenho que o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o autor é adequado e suficiente a compensá-lo da vulneração sofrida.

Essa quantia deverá ser atualizada pelos índices oficiais a contar da publicação de presente sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso em 29/1/2024 (dia em que as terapias não foram mais realizadas por recusa da ré), conforme Súmula 54 do STJ.

Procede, pois, o pedido inicial.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para: 1) Confirmando a decisão liminar de ID 194776052, fls. 416/417, impor à ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, a obrigação de autorizar e custear as terapias com equipe multiprofissional, com pelo menos 20 horas semanais contendo intervenções terapêuticas de PSICOLOGIA (10 horas semanais), FONOAUDIOLOGIA (03 sessões semanais); TERAPIA OCUPACIONAL (03 sessões semanais, MUSICOTERAPIA (02 sessões semanais) e TERAPIA NUTRICIONAL (02 sessões semanais), sob pena de multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por cada negativa, nos termos do art. 537 do CPC; 2) condenar a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, a pagar ao autor, K.

R.

M., por danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado pelos índices oficiais a contar da publicação de presente sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso em 29/1/2024 (dia em que as terapias não foram mais realizadas por recusa da ré), conforme Súmula 54 do STJ e art. 398 CC.

Em razão da sucumbência, condeno a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, em favor do patrono do autor no importe de 10% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC c/c enunciado da Súmula 326 do STJ[3].

Por conseguinte, resolvo a lide com apreciação de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Sentença registrada eletronicamente nesta data, publique-se e intimem-se.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 20 de agosto de 2025.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito [1] https://www.specially.com.br/ [2] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento [3] STJ 326: Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. 3

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0702923-95.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: K.

R.

M.

REPRESENTANTE LEGAL: KASSANDRA RODRIGUES DA SILVA MATOS REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA A requerida requer a produção de prova pericial para que seja verificada a carga horária das terapias prescritas, uma vez que a carga horária total das terapias previstas no relatório médico totalizam 40 horas semanais, o que seria inviável, tendo em vista as demais atividades a serem praticadas pelo autor, especialmente as atividades escolares.

O argumento não procede.

Isso porque consta do relatório médico que a carga horária a ser cumprida é de 20 horas (ID 193922708), mesma carga horária que constou da decisão que deferiu a liminar (ID 194776052).

Indefiro, assim, o pedido de produção de prova pericial.

Intimem-se as partes.

Após, retornem os autos conclusos para sentença.

Circunscrição do Riacho Fundo.

VIVIAN LINS CARDOSO Juíza de Direito Substituta 7

Defiro ao autor os benefícios da gratuidade de justiça e a prioridade de tramitação (autista).Diante do exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte ré autorize e custeie as terapias com equipe multiprofissional, com pelo menos 20 horas semanais contendo intervenções terapêuticas de PSICOLOGIA (10 horas semanais), FONOAUDIOLOGIA (03 sessões semanais); TERAPIA OCUPACIONAL (03 sessões semanais, MUSICOTERAPIA (02 sessões semanais) e TERAPIA NUTRICIONAL (02 sessões semanais), no prazo improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por cada negativa, nos termos do art. 537 do CPC.Intime-se o requerido acerca da presente decisão, a qual possui força de mandado.