TJDFT - 0706422-41.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0706422-41.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIA CANDIDA DA SILVA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por MARIA CANDIDA DA SILVA em face de decisão proferida pelo d.

Juízo da 1ª Vara Cível de Sobradinho que, em ação de obrigação de fazer proposta contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., indeferiu a tutela de urgência visando obter autorização da parte requerida para a realização de cirurgia de reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar, sob anestesia geral.

Em suas razões recursais (ID 56003912), a autora agravante informa que apesar das circunstâncias emergenciais inerentes à enfermidade a qual a demandante está sujeita, a operadora demandada negou a cobertura do procedimento, alegando a ausência de previsão contratual, “recusa essa que não resiste à interpretação das cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva e das normas da ANS, como demonstrado na inicial”.

Alega, em singela síntese, que o procedimento cirúrgico foi indicado por profissional qualificado após avaliação do histórico clínico da paciente, bem como os exames de imagem e laudos relativos à sua situação clínica, onde o cirurgião dentista traz uma justificativa técnica da utilização do procedimento prescrito, culminando na impossibilidade da operadora do plano de saúde, interferindo na prática de profissional de saúde assistente da paciente, escolher a melhor opção terapêutica.

Sustentando a presença dos requisitos legais, pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal visando obter liminarmente provimento judicial coibindo a requerida agravada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico noticiado.

No mérito, requer a reforma em definitivo da r. decisão impugnada, confirmando-se a tutela recursal pleiteada.

Sem preparo, em face da gratuidade de justiça concedida na origem. É o breve relatório.

DECIDO.

O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC).

In casu, em juízo de cognição sumária, vislumbro ausentes elementos que evidenciem a probabilidade recursal do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo à agravante, senão vejamos.

Eis o teor da r. decisão agravada: “A parte autora relata ter celebrado contrato de plano de saúde com a parte ré e que preenche os requisitos da ANS para a cobertura obrigatória de procedimento odontológico, dado que o procedimento necessita ser realizado em ambiente hospitalar com anestesia geral.

Pondera que a ré recusou o atendimento sob a alegação de que o procedimento poderia ser realizado em consultório de Cirurgião Dentista, com anestesia local.

Pede, em antecipação de tutela, os seguintes materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste, conforme documento de Id. 178626024: - 02 Hemostáticos; - 01 Membrana colaggen 40 x 30 – Bionnovation; - 01 Microdissector para incisões delicadas em mucosa oral, com controle de sangramento pela cauterização dos vasos sanguíneos; - 01 Enxerto ósseo em grânulos Vitagraft 3g para preenchimento de pequenas falhas existentes; - 01 Broca cilíndrica para desgastes nas paredes anteriores para melhor adaptação da placa; - 01 Fresa tronco cônica 701 para osteotomias ósseas; - 01 Fresa tronco crônica 703 para osteotomias ósseas; - 01 Placa customizada para reconstrução total do rebordo alveolar da maxila Custom Life e respectivos parafusos 2.0 em titânio com tratamento superficial SLA; - 02 Pontas piezoelétricas, para osteotomias e osteoplastias, minimizando riscos de lesões na mucosa palatina e lesão de vasos sanguíneos; - 01 Kit de irrigação – para irrigação do motor piezoelétrico durante seu uso, prevenindo superaquecimento.

Pede, ainda, autorização de honorários no valor de R$ 45.000,00.

A antecipação dos efeitos da tutela exige a convergência da plausibilidade do direito invocado com o receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, a parte autora juntou aos autos relatório de cirurgião dentista de Id 178626024.

A indicação de urgência não está suficientemente caracterizada no laudo.

O profissional não indicou por quais razões de ordem técnica o procedimento deve ser realizado de imediato.

Ademais, o laudo da autora e de agosto de 2023.

A descrição realizada no laudo sugere que o problema portado pela autora é proveniente da perda de dentes, de forma que não é desarrazoada a alegação da ré de que o procedimento pode ser realizado em consultório do cirurgião dentista com anestesia local.

Por fim, incabível se mostra o pedido de custeio de honorários do cirurgião dentista, tendo em vista que o procedimento deve ser realizado por profissional que integra a rede conveniada da parte ré.

Ante o exposto, INDEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.” Com efeito, em um juízo de cognição sumária, não se afigura o perigo de dano alegado pela recorrente, ressaltando-se que o laudo elaborado pelo cirurgião dentista que assiste a paciente não se mostra suficiente para comprovar a urgência alegada, sobretudo porque datado de agosto de 2023.

Registre-se ainda que a negativa do plano de saúde ocorreu em 05/09/2023, enquanto a ação foi distribuída tão somente em 20/11/2023, a denotar que a autora agravante poderá aguardar a regular marcha processual sem que isso lhe traga dano grave.

Quanto à probabilidade do direito vindicado, trago à colação o que consignado pelos peritos da seguradora agravada, no sentido de que "Segundo relatório do cirurgião que assiste o paciente, está sendo solicitado por “similaridade” pois trata-se de procedimento TUSS odontológico (82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos para instalação de implantes dentários) que não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a RN 465 (Cap.II, Sub-Seção III do Plano Hospitalar, Art.19, IX, Parágrafo 1º, I, II) e por não haver imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuro-psicológicas comprovadas através de relatório técnico e por especialista médico da área) que justificasse a realização sob anestesia geral em hospital.”, sendo certo afirmar que, diante da divergência entre as conclusões exaradas sobre o procedimento cirúrgico em análise, somente na fase instrutória será possível analisar com maior exatidão a melhor conduta a ser adotada ao caso, a fim de verificar a extensão da obrigação de prestar o auxílio à saúde da paciente nos termos do que pactuado entre as partes litigantes. É dizer, a comprovação dos fatos ora alegados somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido pelas partes, observados o contraditório e a ampla defesa.

Outra não foi a conclusão deste e.

Tribunal de Justiça ao analisar casos semelhantes: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

NATUREZA DO TRATAMENTO PROPOSTO.

DISCUSSÃO.

COBERTURA CONTRATUAL.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS.

INSTRUÇÃO PROBATÓRIA.

NECESSIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

A autora agravante pleiteou o deferimento da tutela de urgência no processo de origem a fim de impor obrigação para a operadora do plano de saúde custear o tratamento prescrito pelo cirurgião bucomaxilofacial que a acompanha, diante da suposta necessidade de execução do procedimento em ambiente hospitalar.

Em parecer de junta médica e odontológica, a operadora do plano indeferiu o requerimento administrativo sob o argumento de se tratar de "(...) reabilitação oral e protética de cobertura específica pela segmentação odontológica.", o que excluiria a cobertura contratual fundada no art. 19, VIII, da Resolução nº 465/2021, editada pela Agência Nacional de Saúde. 3.

Na hipótese, observa-se ter se instalado celeuma acerca da própria natureza do tratamento indicado à agravante, especialmente sobre a necessidade de ser executado em ambiente hospitalar.

Tal divergência afasta a probabilidade do direito invocado pela autora agravante, requisito necessário ao deferimento da tutela de urgência, evidenciando a necessidade de instrução probatória. 4.

Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1725617, 07150834320238070000, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 12/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO- MAXILO-FACIAL.

ODONTOLÓGICA.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NECESSIDADE.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

IMPRESCINDÍVEL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

CONTROVÉRSIA SOBRE A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

AUSÊNCIA.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Os requisitos para concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. 2.

Nos termos da Resolução 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, o plano de saúde de modalidade hospitalar deve garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, bem como a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. 3.

Para a concessão da antecipação de tutela, o direito deve ser demonstrado de plano. 3.1.

A controvérsia sobre a necessidade de internação hospitalar e anestesia geral para a realização do procedimento alegado demanda instrução probatória, o que afasta, por si só, um dos requisitos cumulativos para a concessão da tutela de urgência. 4.

Não se vislumbra a probabilidade do direito se necessária a dilação probatória a fim de se verificar a real necessidade do tratamento proposto bem como se as cirurgias requeridas necessitam de suporte hospitalar para a sua realização. (Precedentes TJDFT) 5.

A questão controversa, ao demandar instrução probatória, a fim de obter esclarecimentos do contexto fático em que estão inseridas as partes, mostra-se inadequada à via estreita do agravo de instrumento. 6.

Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Decisão reformada.” (Acórdão 1749038, 07043700920238070000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 30/8/2023, publicado no DJE: 11/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS NECESSÁRIOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O caso se limita à aferição dos requisitos para concessão da tutela antecipada de urgência, visando a determinação para custeio pelo plano de saúde da cirurgia buco-maxilo-facial, para correção de ATM, em centro cirúrgico e mediante anestesia geral. 2.

Na via estreita da liminar, há indicativos de que a negativa firmada pela agravada ocorreu porque o procedimento solicitado pelo paciente não estava previsto no Rol da ANS e, por consequência, não integrava a cobertura do plano de saúde, nos moldes da Lei 9.656/1998, aplicável à espécie. 2.1.

Além disso, há dúvida sobre a natureza do tratamento, se médico ou de reabilitação oral odontológica, este último não coberto pelo plano de saúde contratado. 3.

Não demonstrada a necessária urgência para a intervenção médica, considerando o lapso temporal decorrido entre a negativa do plano de saúde e o ajuizamento da ação originária. 4.

Ausente prova idônea que justifique a mitigação do curso regular do processo para que a pretensão deduzida na inicial seja antecipada em juízo de cognição sumária, em detrimento do exercício do contraditório e da ampla defesa. 5.

Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1689508, 07018334020238070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no DJE: 3/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destaca-se, por fim, que a decisão agravada ostenta natureza precária e, caso se extraia supervenientes elementos trazidos aos autos que os argumentos da autora são idôneos, como alega, o Juízo de origem poderá rever os termos alinhavados no “decisum”.

Assim, o menos em juízo de cognição sumária, próprio do presente momento processual, constata-se a inexistência da probabilidade do direito afirmado c/c lesão grave e de difícil reparação, requisitos indispensáveis à antecipação dos efeitos da tutela recursal pretendida.

Do exposto, INDEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Comunique-se ao d.

Juízo “a quo”.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC).

P.

I.

Brasília/DF, 22 de fevereiro de 2024.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator