03/04/2024 09:31

Baixa Definitiva
03/04/2024 09:31

Expedição de Certidão.
03/04/2024 09:31

Transitado em Julgado em 02/04/2024
03/04/2024 02:17

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 02/04/2024 23:59.
07/03/2024 02:18

Decorrido prazo de BRUNO GONZAGA PIMENTA DE REZENDE em 06/03/2024 23:59.
28/02/2024 02:20

Publicado Ementa em 28/02/2024.
28/02/2024 02:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/02/2024
27/02/2024 00:00

Intimação

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA.

PRÓTESE SOB MEDIDA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

DIVERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA.

TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE.

CUMPRIMENTO PARCIAL DA DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A princípio, ressalte-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.

A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes. 2.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser observado o pedido formulado pelo profissional médico. 3.

A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. 4.

A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No caso, a divergência entre o médico assistente e o médico auditor da operadora de plano de saúde exigiria a instauração de junta médica, nos termos do art. 4º, V da Resolução CONSU nº 8 e do art. 22, §1º, III da Resolução Normativa ANS 428/2017 (revogadora da RN 387/2015), bem como no enunciado n. 24 oriundo da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

Assim, a falta de parecer elaborado pela junta médica torna inócua a tentativa de refutar a prescrição médica do médico assistente, pois não se demonstra, com robustez, a ineficácia do tratamento prescrito de forma devidamente fundamentada, o que torna abusiva a negativa parcial de cobertura pretendida. 5. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele “off label”, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes. 6.

Na hipótese em que a doença consta do rol de cobertura do contrato, e tendo sido autorizada a cirurgia, o plano de saúde deve autorizar, também a utilização dos materiais necessários, conforme prescrição médica. 7.

O cumprimento parcial da decisão que concede a antecipação de tutela justifica a redução, pelo juízo a quo, do valor fixado, a título de multa diária originalmente atribuída, no período correspondente ao primeiro dia subsequente ao termo final do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado da intimação até a data em que foi realizada a cirurgia. 8.

Recurso conhecido e desprovido.
26/02/2024 16:56

Expedição de Outros documentos.
09/02/2024 15:21

Conhecido o recurso de BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.***.***/0001-60 (APELANTE) e não-provido
08/02/2024 20:15

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
11/12/2023 13:56

Expedição de Outros documentos.
11/12/2023 13:56

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
03/12/2023 17:47

Recebidos os autos
14/09/2023 18:05

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) SONIRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNCAO
14/09/2023 17:58

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
08/09/2023 19:47

Recebidos os autos
08/09/2023 19:47

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
08/09/2023 19:47

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
14/09/2023

Ultima Atualização
11/02/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

Anexo • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Petição • Arquivo

Decisão • Arquivo

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