TJDFT - 0753816-78.2023.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

NEGATIVA DE CUSTEIO PARCIAL PELA OPERADORA RÉ.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde ré contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária do contrato de assistência à saúde, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar “a autorização e cobertura integral das despesas com o tratamento de que a autora necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, comprovando o cumprimento da decisão junto à contestação, sob pena de multa a ser arbitrada por este Juízo”. 2.

O art. 300 do CPC não autoriza a concessão da tutela de urgência sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.

No caso, ressai dos autos que a beneficiária, ora agravada, foi diagnosticada com “outras doenças especificadas dos maxilares” e “atrofia do rebordo alveolar sem dentes” (CID 10 K.10.8 e K.08.2, respectivamente), apresentando extrema dor ao se alimentar, dificuldade para deglutir alimentos sólidos e deficiência funcional.

Para tratamento do quadro clínico da paciente, foi indicada, de forma fundamentada, a realização de cirurgia de reconstrução óssea dos maxilares atróficos com fixação de materiais especiais, a exemplo da prótese de titânio sob medida, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, conforme relatório do cirurgião dentista acostado aos autos.

Parte dos procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados tiveram seu custeio negado pela ré/agravante, sob a alegação de falta de pertinência técnica, bem como de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.

A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. 5.

A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. 6.

Da análise da Resolução Normativa n. 465/2021, que materializa o reportado rol, observa-se que este prevê, no art. 19, VIII, a cobertura obrigatória, no âmbito de contratos de assistência à saúde contratados na segmentação hospitalar, de "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos desta resolução normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 7.

Observada, em um juízo de cognição sumária, a previsão da cirurgia solicitada pela beneficiária autora/agravada no rol de procedimentos da ANS, e a existência de evidências científicas quanto à indispensabilidade e eficácia dos materiais cirúrgicos pleiteados, revela-se ilegítima – à luz do art. 19, VIII, da RN n. 465/2021 e do art. 10, §§ 12º e 13º, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22 – a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde ré/agravante.

Presente, portanto, a probabilidade do direito da autora e o acerto da r. decisão agravada. 8.

Verifica-se, do mesmo modo, a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A análise detida dos autos aponta para a existência de laudo atestando o caráter de urgência da cirurgia indicada à paciente, o que denota que eventual não realização do reportado procedimento poderia resultar em prejuízo à sua integridade física e, ainda, à efetividade do tratamento odontológico a ela indicado. 9.

Não há falar, ainda, em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que, em caso de ulterior julgamento de improcedência dos pedidos deduzidos na peça vestibular, é possível a responsabilização da autora, ora agravada, pelos prejuízos eventualmente experimentados pela ora agravante com a efetivação da tutela provisória, na forma do art. 302, inciso I, do CPC. 10.

Logo, preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, afigura-se escorreita a manutenção da tutela provisória de urgência deferida na origem. 11.

Recurso conhecido e desprovido.

NÚMERO DO PROCESSO: 0753816-78.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: CELMA LINHARES ESTRELA DE OLIVEIRA D E C I S Ã O 1.

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Bradesco Saúde S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Brasília (ID 179095881 do processo n. 0747899-75.2023.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Celma Linhares Estrela de Oliveira (agravada) contra o ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à ré “a autorização e cobertura integral das despesas com o tratamento de que a autora necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, comprovando o cumprimento da decisão junto à contestação, sob pena de multa a ser arbitrada por este Juízo”.

Em suas razões recursais (ID 54549152), sustenta a seguradora agravante que, sem a devida instrução probatória, não se mostra possível constatar a imprescindibilidade de todos os materiais pleiteados pela consumidora agravada, para realização da cirurgia de reconstrução óssea do maxilar.

Aduz que existe, nos autos, parecer técnico assinado por especialista em cirurgia bucomaxilo, corroborando a negativa do plano de saúde em relação ao custeio de parte dos materiais e procedimentos pleiteados pela autora (osteotomia crânio-maxilares complexas e osteotomias segmentares da maxila ou malar), sob o fundamento de ausência de pertinência técnica.

Destaca que a apólice da qual a agravada é beneficiária submete-se à disciplina da Lei n. 9.656/98, encontrando-se, portanto, vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS e as suas diretrizes de utilização.

Menciona que os materiais OMPE solicitados foram negados em razão de não constarem do referido rol, porquanto utilizam softwares ou programas de modelagem 3D para sua confecção, de modo que a exclusão da cobertura é manifestamente legítima.

Afirma que, quanto ao Kit L-PRF, sua utilização se dá para preparo e manipulação de membranas de PRF (plaquetas ricas em fibrina), é considerado experimental, segundo parecer n. 20/11 do CFM, bem como não possui cobertura em caráter obrigatório (cf. parecer técnico n. 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021).

Pontua, ainda, que “a Segunda Seção do c.

Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu pela taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista”.

Colhe precedentes jurisprudenciais que entende amparar sua tese.

Sublinha o preenchimento dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender a decisão impugnada.

No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a r. decisão e indeferir o pedido de tutela de urgência formulado pela autora na origem.

Em despacho ao ID 54587606, esta Relatoria determinou ao agravante a comprovação do pagamento do preparo recursal ou seu recolhimento em dobro (art. 1.007, § 4º, do CPC).

Preparo devidamente recolhido aos IDs 54807013, 54807014, 54807015 e 54807016. É o relato do necessário.

Decido. 2.

O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo.

Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na hipótese, não estão presentes, por ora, os aludidos requisitos.

Extrai-se dos autos de origem que a autora ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a operadora de saúde ré (ora agravante), requerendo, em tutela provisória de urgência, a autorização e o custeio da cobertura integral do tratamento de reconstrução óssea do maxilar de que necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste, bem como os honorários da equipe.

O Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos (ID origem 179095881): Consta dos autos que a requerida não autorizou na íntegra despesas com o tratamento de que a autora necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste.

A autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa de fornecimento de medicação se deu por motivo diverso que o inadimplemento.

Conforme relatório médico de id 178929083, a autora necessita de cirurgia de urgência em razão de estar sofrendo extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atrofia dos maxilares.

Além disso, apresenta quadro de fibromialgia, refluxo, ansiedade e depressão, o que tem se agravado ainda mais pela falta de socialização, oriunda da patologia bucal.

Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré.

Ressalta-se que não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente.

Há risco de dano irreparável ou de difícil reparação pois se sabe das consequências do não tratamento de uma doença como a que sofre a autora.

Há perigo de dano inverso, havendo enorme prejuízo à autora, que não poderá aguardar a boa vontade do plano de saúde ou o julgamento definitivo do presente processo, para então se proceder com o fornecimento da autorização do tratamento requerido pelo médico assistente.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida forneça a autorização e cobertura integral das despesas com o tratamento de que a autora necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, comprovando o cumprimento da decisão junto à contestação, sob pena de multa a ser arbitrada por este Juízo.

Cite-se o réu, a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.

Da análise do feito, nota-se que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, na modalidade coletivo empresarial, na segmentação ambulatorial, hospitalar e dental (ID origem 178929081).

Ademais, o exame do relatório do médico que acompanha a paciente aponta que a requerente apresenta quadro clínico fragilizado, com extrema dor ao se alimentar, dificuldade para deglutir alimentos sólidos e deficiência funcional, em razão do edentulismo e da atrofia dos maxilares, bem como pelo histórico de fibromialgia, refluxo, ansiedade e depressão.

Em razão desse cenário, e da acentuada deterioração do seu quadro de saúde, o médico que assiste a agravada solicitou, em caráter de urgência, a realização de cirurgia de reconstrução óssea da maxila, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral (vide ID origem 178929083) De início, importa mencionar que, a despeito dos relevantes argumentos ventilados pela agravante, é certo que a análise acerca da eventual exclusão contratual de cobertura do aludido tratamento, na espécie, demanda aprofundada análise probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, o que afasta a possibilidade de concessão, nesta assentada, da medida liminar vindicada pela operadora.

Além disso, convém registrar que a Lei n. 14.454, de 21/9/2022 passou a prever “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar” da ANS, não sendo suficiente, assim, a alegação genérica de inexistência de previsão de determinado tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pela beneficiária.

Ao revés, da análise da Resolução Normativa n. 465/2021, que materializa o reportado rol, observa-se que este prevê, no art. 19, VIII, a cobertura obrigatória, no âmbito de contratos de assistência à saúde contratados na segmentação hospitalar, de "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos desta resolução normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".

Assim, constata-se, ao menos neste instante, que o procedimento vindicado pela autora/agravada, na petição inicial, encontra amparo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que denota a probabilidade do seu direito e, portanto, o acerto da r. decisão agravada.

A propósito, colhe-se precedente deste e.

TJDFT, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES. 1.

Impõe-se a manutenção da decisão que defere a tutela de urgência quando se vislumbra a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil. 2. É dever da operadora de plano de saúde garantir a cobertura para órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos e procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como prescreve o art. 19 da mencionada Resolução. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 4.

O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1703648, 07070783220238070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no PJe: 31/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Do mesmo modo, no que se refere ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, vale pontuar que a simples referência a supostos efeitos patrimoniais decorrentes da r. decisão agravada não se revelam suficientes para concessão do efeito suspensivo requerido.

No ponto, cumpre anotar que há, na origem, laudo médico (ID origem 178929083) atestando o caráter de urgência da cirurgia indicada à paciente, o que denota que eventual concessão da medida liminar ora pleiteada poderia resultar em perigo de dano reverso, em prejuízo à integridade física da agravada e, ainda, à efetividade do tratamento médico a ela indicado, especialmente quando sopesado o bem da vida tutelado (saúde) e o porte econômico da operadora de plano de saúde ré.

Note-se, também, que não há falar em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que, em caso de ulterior julgamento de improcedência dos pedidos deduzidos na peça vestibular, é cabível a responsabilização da autora, ora agravada, pelos prejuízos eventualmente experimentados pelo ora agravante com a efetivação da tutela provisória, na forma do art. 302, inciso I, do CPC.

Por esses motivos, não se observa, neste juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pleiteado, fazendo-se necessário e prudente aguardar a análise aprofundada pelo colegiado sobre a questão.

Por fim, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 7ª Turma Cível. 3.

Assim, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo vindicado.

Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Publique-se.

Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Após, retornem conclusos.

Brasília, 10 de janeiro de 2024.

Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora