TJDFT - 0700986-04.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos nº 0700986-04.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: GEAP Autogestão em Saúde Agravado: Maria Mirian Melo dos Santos D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela entidade GEAP Autogestão em Saúde contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Sobradinho, nos autos do processo nº 0717144-53.2023.8.07.0006, assim redigida: “Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, movida por MARIA MIRIAN MELO DOS SANTOS contra GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 03.***.***/0001-82, com sede na AE AOS 2/8, lote 05-B, andares 2º, 3º e 4º, Área Octogonal, Brasília/DF, CEP 70660-900, telefone (61) 2103-4321.

Em sede de liminar, a parte autora pretende “concessão de tutela antecipada de urgência, a fim de que a GEAP Saúde seja compelida a autorizar, em prol da beneficiária Sra.

Maria Mirian Melo dos Santos, a realização de procedimento cirúrgico, em caráter de URGÊNCIA ONCOLÓGICA, com o devido suporte hospitalar e fornecimento dos insumos hospitalares necessários para o feito, conforme descrito nos Relatórios Médico e Odontológico” (id. 182408460).

Decido.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A lei que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, Lei n. 9.656/98, no seu art. 35-C, I, traz uma exceção expressa do prazo de carência contratual para os tratamentos de emergência, definidos como os que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Analisando os autos, convenci-me que resta evidenciada a probabilidade do direito alegado pela autora, que comprova pelos documentos juntados com a inicial a existência de relação jurídica com parte ré (ID n. 181863107), a solicitação de internação para realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência (ID n. 182121600 – p. 2 e 181863108) e, ainda, a recusa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde (ID n. 182121600 – p. 1).

Ademais, a demora no julgamento pode representar perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois se trata de procedimento essencial à preservação da saúde e da vida, uma vez que a demora na cirurgia pode “resultar em progressão da lesão, com risco de inoperabilidade por invasão da carótida interna”, sequelas graves, progressão e piora da acuidade visual do lado correlacionado à lesão, piora do quadro de dor, maloclusão, limitações nas funções vitais básicas como abertura bucal, mastigação e fala (id. 182612584).

Por fim, registro que não há perigo de irreversibilidade da medida, porquanto, em caso de improcedência final de seus pedidos, o autor poderá ressarcir os valores despendidos pela requerida.

Por todos esses fundamentos, em razão da presença dos requisitos dispostos no artigo 300 do CPC, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA PRETENDIDA, determinando à ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, a obrigação de autorizar e custear a internação hospitalar e todos os procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde do autor, conforme prescrição médica (id. 182612584), imediatamente, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00.

Intimem-se.

Dou a esta decisão força de mandado.

Encaminhem-se ao juízo natural.” (Ressalvam-se os grifos) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 54917432), em síntese, que a recorrida está a cumprir período de carência referente ao plano de saúde contratado, o que justifica e impossibilita a autorização para a internação pretendida.

Acrescenta que o tratamento médico é de caráter eletivo e não há urgência ou emergência que possibilite a superação do mencionado prazo de carência.

Também aduz que os materiais indicados como necessários ao tratamento médico não estão inseridos na lista taxativa de eventos e procedimentos obrigatórios fixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Por fim, sustenta que a multa cominatória fixada pelo Juízo singular deve ser excluída ou, ao menos, deve ter o respectivo montante reduzido, em virtude da possibilidade de enriquecimento sem causa da recorrida.

Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada, com o indeferimento do requerimento de antecipação dos efeitos da tutela requerida pela recorrida.

A guia de recolhimento do valor do preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram trazidos aos presentes autos (Id. 54917434 e Id. 54917435). É a breve exposição.

Decido.

Inicialmente, convém observar que as premissas em que são assentados os requisitos de admissibilidade espelham a verificação de aspectos formais que, ao serem preenchidos, permitem a análise da matéria de fundo do recurso.

A despeito de ser tempestivo e ter preenchido os pressupostos extrínsecos de admissibilidade, o presente recurso não pode ser integralmente conhecido.

No caso, sobreleva o exame do interesse recursal pertinente à agravante, que deve ser analisado sob o viés do binômio utilidade-necessidade, nos termos dos artigos 17 e 996, parágrafo único, ambos do CPC.

A utilidade revela-se com a possibilidade de propiciar, o recurso, algum proveito para a recorrente, e, a necessidade, consiste na fundamentalidade do recurso como meio necessário para a obtenção de um resultado útil.

A recorrente requer a imediata exclusão ou, ao menos, a redução do valor da multa fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial ora impugnada.

No entanto, é preciso observar que a eficácia da multa cominatória está condicionada ao descumprimento da decisão.

Assim, a redução do valor da multa sem que a recorrente tenha efetivamente cumprido a ordem judicial resultaria apenas em incentivo ao seu não cumprimento, o que não pode ser concebido, por evidente.

Diante da ausência de pressuposto recursal intrínseco (interesse recursal), o presente recurso deve ser conhecido apenas em parte.

Assim, conheço parcialmente o recurso, singelamente em relação à possibilidade de imposição ao plano do custeio do tratamento médico pretendido pela recorrida.

Em seguida, passo ao exame do requerimento de concessão de efeito suspensivo.

A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc.

I, do CPC.

Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5º, do CPC.

De acordo com o art. 1019, inc.

I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão.

A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que reste demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados nas razões do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC).

Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar apenas a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do dever de custeio de internação, em caráter de urgência, por força do quadro etiológico médico apresentado pela paciente.

De acordo com o relato do profissional de saúde que atende a demandante a situação em exame pode ser assim descrita (Id. 181863108 dos autos do processo de origem): “Paciente com tumor maligno de conduto avançado, com invasão da ATM.

CID C30 Solicito em regime de urgência oncológica (pelo risco de inoperabilidade por invasão da carótida interna ou sequelas graves – risco de invasão dos nervos facial, vago, acessório, glossofaríngeo e hipoglosso), os seguintes procedimentos: (...)” (Ressalvam-se os grifos) No presente caso a recorrida celebrou negócio jurídico para aderir ao plano de saúde oferecido pela recorrida.

No entanto, a autorização para o tratamento médico pretendido foi negada pelo plano de saúde ao fundamento de que não teria sido integralmente cumprido o prazo de carência, de acordo com o documento referido no Id. 182121600 (dos autos do processo de origem).

Nesse contexto a questão suscitada apenas nas razões do agravo de instrumento concernente ao suposto rol taxativo de eventos e procedimentos da ANS não pode ser objeto de exame.

Isso porque a justificativa do plano de saúde para negar ao atendimento pretendido diz respeito apenas à necessidade de cumprimento do prazo de carência.

Ocorre que o prazo de carência de 120 (cento e vinte) dias, previsto no Regulamento do Plano de Saúde, que atua em regime de autogestão, deve ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica da paciente.

A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PERIGO DE DANO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

PARTO CESARIANA E INTERNAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTAMENTO.

RISCO À VIDA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de parto cesariana e de internação da paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão no 1364314, 07131016220218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no PJe: 27/8/2021)” (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PARTO PREMATURO GEMELAR.

PRAZO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA.

EMERGÊNCIA.

CONFIGURADAS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILÍCITA.

MULTA COMINATÓRIA.

VALOR.

PROPORCIONAL.

MANUTENÇÃO. 1.

A vida e a saúde são direitos fundamentais de envergadura constitucional e que se sobrelevam às questões contratuais postas. 2.

Nas hipóteses em que há atestado médico constatando a gravidade da situação e a necessidade imediata de internação para realização de parto prematuro, devem ser aplicados o artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei n.º 9.656/1998, que determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, e o artigo 35-C, inciso II, do mesmo diploma legal, que prevê a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência resultantes de complicações no período gestacional. 3.

Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em caso de parto cesáreo prematuro gemelar com urgência médica comprovada. 4.

A multa fixada em caso de descumprimento da decisão judicial é destinada a assegurar a efetivação do direito material ou a obtenção do resultado equivalente, devendo ser mensurada em valor necessário a compelir o réu a cumprir a obrigação imposta. 5.

No caso dos autos, entendo que o valor fixado se configura proporcional a proteção dos bens jurídicos tutelados (direitos à vida e à saúde), foi arbitrado com fundamentação suficiente para justificá-lo, adequado ao valor da obrigação e à importância do bem jurídico tutelado (vida da agravada e dos nascituros), bem como se revela apto a intimidar a operadora do plano de saúde a cumprir a decisão agravada. 6.

O valor das astreintes deve ser mantido quando se mostrar razoável e proporcional diante da gravidade que constitui, em tese, o descumprimento da obrigação imposta. 7.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.” (Acórdão no 1340062, 07051553920218070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 28/5/2021) (Ressalvam-se os grifos) Diante desse cenário o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa do tratamento indicado à recorrida, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de assistência médica imediata decorrente do estado de gravidade causado pelo risco de propagação do tumor maligno que acomete a recorrida.

De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.

A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor da recorrente, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.

Diante desse contexto as alegações articuladas pela recorrente não são verossímeis.

Fica dispensado o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

Feitas essas considerações, conheço parcialmente o recurso e indefiro o requerimento concessão de efeito suspensivo.

Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc.

I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc.

II, do CPC.

Publique-se.

Brasília-DF, 15 de janeiro de 2024.

Desembargador Alvaro Ciarlini Relator