TJDFT - 0754544-22.2023.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0754544-22.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CLEUDIA DE OLIVEIRA NEIVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (ré) contra a decisão do il.

Juízo da 1ª Vara Cível de Águas Claras, nos autos da Ação de Conhecimento ajuizada por CLEUDIA DE OLIVEIRA NEIVA, processo n. 0723846-70.2023.8.07.0020, na qual deferiu o pedido de tutela de urgência, o fazendo nos seguintes termos (ID 180262864 da origem): “Incialmente, defiro os benefícios da gratuidade judiciária à parte autora, pois demonstrada a necessidade.

Anote-se.

Defiro a manutenção do sigilo sobre os documentos contendo os dados patrimoniais da parte autora, ficando autorizada a visualização pela parte ré e seus advogados constituídos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, movida contra operadora de saúde.

A autora requer a concessão da tutela de urgência, pretendendo impor à ré a obrigação de autorizar imediatamente a realização dos procedimentos de mamoplastia e correção de lipodistrofia braquial, crural ou trancanteriana de membros superiores e inferiores, conforme solicitação médica.

A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, se convence da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC).

A cognição sobre o pedido e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Quanto aos requisitos, entendo que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual diante do quadro clínico da parte autora.

No caso, após a realização de cirurgia bariátrica e perda ponderal de 51 kg, há indicação de outra intervenção cirúrgica reparadora, tendo em vista que a grande sobra de pele ocasiona dermatites e assaduras, dificulta o uso de roupas e também a prática de atividades esportivas.

Conforme o relatório médico, a indicação é de "cirurgia de ,mastopexia com colocação de prótese de poliuretano para preenchimento de flacidez e manutenção da forma, dermolipectomia abdominal não estética, com plicadura dos retos abdominais".

A médica assistente ressalta que "o grau de flacidez apresentado foge dos parâmetros de recuperação que seriam utilizados por intermédio de atividade física".

Ademais, pontua que a intervenção nos retos abdominais seria necessária para para diminuição do espaço morto e diminuir a chance de seromas (acúmulo de líquido comum após grandes descolamentos) - id. 179739463.

Os procedimentos foram recusados sob a seguinte justificativa (id. 179739469): "O procedimento CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROACANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES não possui cobertura contratual visto que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa - RN nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a documentação encaminhada, trata-se de solicitação de MAMOPLASTIA para abordagem de mamas com ptose e assimetria, decorrentes perda ponderal.

Conforme PARECER TÉCNICO Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses, que constam do Rol de Procedimentos (...) , possuem cobertura obrigatória em casos de tumores ou traumas e, por não se tratar do caso, a solicitação não apresenta cobertura. (...)" Todavia, não foi lícita a recusa da operadora de saúde ré, porque a autora necessita dar continuidade ao tratamento da obesidade, sendo descabida a avaliação feita pela parte ré sobre a adequação dos tratamentos recomendados pelo médico assistente.

Sobre a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica, cito julgado do Superior Tribunal de Justiça: “(...) Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (...) Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. (...)” REsp 1757938/DF No mesmo sentido, o julgado do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS DE MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA.

PROCEDIMENTOS PRESCRITOS EM DECORRÊNCIA DE EFEITOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

NATUREZA REPARADORA.

RECUSA INDEVIDA.

Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa.

A realização de cirurgia plástica reparadora nas mamas para correção da lipodistrofia é uma continuação do tratamento de obesidade, o que inequivocamente apresenta caráter de procedimento necessário, e não estético. (Acórdão 1163473, 07018034420198070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2019, publicado no DJE: 9/4/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, em cognição sumária, mostra-se ilegítima a recusa da parte ré em suspender integralmente o tratamento médico prescrito, de modo que necessária providência liminar, sob pena de ineficácia máxima da tutela final.

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize os procedimentos cirúrgicos e respectivos materiais na sua integralidade - mamoplastia e correção de lipodistrofia braquial, crural ou trancanteriana de membros superiores e inferiores, conforme solicitação médica, consoante relatórios médicos de id. 179739463.

Para o caso de descumprimento fixo multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, inclusive majoração do valor.

Cumpra-se com a urgência que o caso recomenda, conforme a PORTARIA GC 44 DE 16 DE MARÇO DE 2022.

Deixo de designar a audiência de conciliação prevista pelo artigo 334, caput, do CPC/15, uma vez que a experiência deste juízo demonstra que a probabilidade de acordo entre as partes, em casos como o presente, é extremamente baixa, não se revelando condizente com a garantia da razoável duração do processo a designação de ato desprovido de qualquer utilidade prática. .

Contudo, no caso de acordo firmado entre as partes, inexiste óbice para que venham aos autos os termos da avença para homologação por este juízo, desde que observados os requisitos legais.

Cite-se o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.

Advirto que eventuais documentos devem ser anexados aos autos no formato PDF.

Frustrada a diligência de citação da parte ré, fica, desde já, autorizada a busca junto aos sistemas informatizados dos quais o juízo tem acesso outro(s) endereço(s) da parte requerida(s), aditando o mandado de citação com todos os endereços porventura encontrados nos referidos sistemas, caso a parte autora requeira.

Frustrada a diligência novamente, certifique-se, ficando desde já deferida a citação por edital (com prazo de vinte dias), condicionada a pedido do autor neste sentido, no prazo de cinco dias, a contar da certidão de frustração da última diligência de citação.

Não vindo pedido de citação por edital da parte autora no prazo acima estipulado, conclusos para extinção.” Inconformada, a ré recorre.

Alega a ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento, segundo determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Afirma que o procedimento tem finalidade estética, e não consta do Rol de Procedimento e Eventos da ANS.

Pondera que, “o procedimento acima descrito, qual seja, a dermolipectomia abdominal, é o único de cobertura obrigatória pela agravante.” Aduz que a medida não contaria com urgência ou emergência que a autorizasse ter sido deferida em sede de liminar.

Requer, ao final das suas razões, a atribuição de efeito suspensivo, para sobrestar a r. decisão agravada até o julgamento do mérito presente recurso.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso, para revogar a decisão agravada.

Preparo recolhido no ID 54680895. É o que basta para a análise do pedido de efeito suspensivo.

Decido.

Como relatado, a controvérsia a ser dirimida nesta fase recursal incipiente se limita ao pedido de efeito suspensivo. É cediço que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC).

Em uma análise perfunctória, cabível neste juízo de cognição sumária, verifico que a controvérsia instalada consiste definir se há ou não obrigação de o Plano de Saúde de custear a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica prescrita na extensão definida pelo médico assistente da agravada (ID 179739463 da origem).

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios há muito se consolidou no sentido de que “não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador” (AgInt no REsp 1.886.340/SP, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021).

No mesmo sentido: AgInt no AREsp 1.763.328/DF, Quarta Turma, julgado em 12/4/2021, DJe de 12/5/2021; AgInt no AREsp 1.693.523/SP, Quarta Turma, julgado em 16/11/2020, DJe de 14/12/2020.

Sobreveio ainda entendimento assente pelo Superior Tribunal de Justiça, com as teses repetitivas firmadas no Tema 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.’ (grifos nossos).

Logo, nesta cognição sumária, chega-se a constatação de elevada probabilidade do direito da autora/agravada.

Por outro prisma, ainda necessário observar que, de acordo com documento de ID 179739467 da origem, o Plano de Saúde, ora agravante, já teria autorizado parte do procedimento cirúrgico reparado, no caso, DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS, mas negara a MAMOPLASTIA e a CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, de modo que, não se apresenta razoável expor a agravada a um procedimento neste momento, e a outros dois alguns meses depois, após o julgamento da demanda.

Isso importaria em indesejado risco desproporcional, bem como, a dois pós-operatório, e ainda despesas médico-hospitalares em duplicidade, tais como anestesia e internação.

Ademais, a medida é plenamente reversível, pois, caso ao final o plano de saúde sagre-se vencedor, poderá vindicar todas as despesas realizadas além do que teria sido por ele autorizado.

Neste contexto, desde logo pedindo as mais respeitosas vênias aos relevantes argumentos da agravante, mas, nesta prelibação sumária, não se vislumbram os requisitos autorizadores da liminar pleiteada.

Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. À agravada para contrarrazões, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Brasília, 12 de janeiro de 2024.

Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator