TJDFT - 0710420-48.2023.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 23VARCVBSB 23ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0710420-48.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FRANCILENE PEREIRA DO NASCIMENTO REU: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Trata-se ação submetida ao procedimento comum cível, com pedido liminar, proposta por FRANCILENE PEREIRA DO NASCIMENTO em face da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

Narra a parte autora ser beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão firmado com a primeira e a segunda rés, nas condições de estipulante e operadora do plano de saúde, respectivamente.

Aduz que, em 19/01/2023, recebeu comunicação por e-mail da ré Qualicorp, noticiando a suspensão da cobertura do tratamento da doença que a requerente possui, sob a justificativa de ocorrência de fraude no momento do preenchimento da ficha cadastral para a contratação do plano.

Em seguida, alega que, sem que fosse devidamente justificado, pois estava adimplente com o pagamento das mensalidades, houve o cancelamento do seu contrato de plano de saúde, informação que obteve mediante acesso ao aplicativo da operadora do plano.

Afirma que, na mesma data, entrou em contato com funcionário da requerida administradora do plano, que lhe afirmou não existir informação de cancelamento do contrato da demandante no sistema interno da operadora do plano.

Assim, foi aconselhada a desconsiderar o e-mail, pois a comunicação recebida estaria equivocada.

Todavia, sustenta que, ao solicitar a realização de exames prescritos por seu médico endocrinologista, obteve a negativa de autorização por motivo de cancelamento do plano de saúde.

Sustenta que o cancelamento do plano de saúde ocorreu sem o cumprimento dos trâmites legais, além de que a negativa de realização dos exames e da marcação de consultas, com a finalidade de realizar procedimento cirúrgico, causou-lhe danos morais.

Ao fim, requer: “a) Digne-se a conceder a tutela provisória requerida, determinando que que sejam as Rés compelidas ao imediato restabelecimento/reativação do plano de saúde, atrelado ao contrato n.º 42982221, no prazo máximo de 24 horas, dada a necessidade de realização de exames e tratamento, ao qual é submetida a postulante, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais); (....) d) a inversão do ônus da prova; e) a condenação da empresa ré a indenizar a parte autora pelos DANOS MORAIS suportados, isso no importe de R$ 12.000,00 (doze mil reais), nos termos dos arts. 186 e 927 do CC, de acordo com os fatos aduzidos; f) Seja confirmada a liminar outrora requerida, a condenação da requerida na obrigação de fazer, consubstanciada na imediata reativação do plano de saúde da promovente e, ainda, na obrigação de não fazer, atinente a abstenção de qualquer cancelamento imotivado, sob pena de multa por descumprimento; g) Ainda, caso seja indeferida a liminar vindicada e posterior procedência dos pedidos, sejam as Rés condenadas ao pagamento de perdas e danos, consubstanciada no valor dispendido pela promovente com seu tratamento médico, pelo período da indevida suspensão/cancelamento do serviço, a ser apurado em fase de liquidação de sentença; h) Por fim, subsidiariamente, caso seja declarado legal o cancelamento do serviço, sejam as Rés condenadas à restituição do valor pago em 06/02/2023, o qual não houve efetiva prestação de serviço até a presente data, esse no valor de R$796,32 (setecentos e noventa e seus reais e trinta e dois centavos) devidamente corrigidos e atualizados.” Na decisão liminar de ID 152731959, foi deferida a tutela de urgência para determinar a reativação do plano de saúde da autora e determinada a citação das rés.

A ré Central Nacional UNIMED – Cooperativa Central informou a interposição de agravo de instrumento contra a decisão liminar (ID 153769800).

Citadas, as rés apresentaram contestação de Ids 153769800 e 155398227.

A ré Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, em sua resposta defensiva (ID 153796800), aduz que o contrato de plano de saúde foi celebrado com a autora em 10/04/2022.

Sustenta que a operadora ré recebeu solicitação para autorização de cirurgia eletiva de gastroplastia por videolaparoscopia, com relatório elaborado pelo médico assistente Dr.

Renato Diniz Lins, CRM/DF nº 13580, em 21/12/2022, em razão de quadro clínico de obesidade.

Informa que a solicitação para a autorização do aludido procedimento cirúrgico veio acompanhada de laudos médicos, dentre os quais o do médico endocrinologista Dr.

Dennis Mendonça, CRM/DF nº 17859, relatando a patologia de obesidade que acometia a demandante há mais de dois anos, datado de 02/09/2022.

Destaca que no relatório o médico informa que a paciente possui obesidade Classe III, IMC 44,7, peso 100,5kg/altura 1,50m.

Salienta que, ao preencher a Declaração de Saúde para a contratação do plano, a autora afirmou que seu peso era de 76kg, altura 1,60m, caracterizando quadro clínico de sobrepeso e que também omitiu a sua obesidade e outras doenças dela decorrentes: resistência à insulina, esteatose hepática, hiperinsulinemia, hiperuricemia, incontinência urinária e DRGE.

Verbera que as informações constantes nos laudos médicos apresentados posteriormente não constam na declaração de saúde.

Informa que a mencionada declaração de saúde foi preenchida em 23/03/2022, tendo sido dispensada pela autora a presença de um médico orientador.

Alega que, ao receber a solicitação para a cirurgia de gastroplastia por quadro de obesidade, a ré identificou a divergência nas informações e encaminhou à primeira ré notificação, em 19/01/2023, para que comunicasse à beneficiária autora a necessidade de inclusão no contrato de Coberturas Parciais Temporárias (CPT) para as doenças preexistentes não declaradas no ato da contratação do plano, relativa aos meses restantes, considerando 10/04/2022 a data da inclusão da demandante no plano de saúde.

Sustenta que recebeu, em 31/03/2023, e-mail da Qualicorp com a discordância de inclusão das doenças preexistentes.

Acrescenta que a incidência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da inclusão do beneficiário no plano, é regulada pelo art. 4º da Resolução Normativa nº 162/2007, Resolução Normativa nº 557/2022 e art. 11 da Lei nº 9.656/1998.

Defende que, diante da comprovada omissão de informações quando do preenchimento da Declaração de Saúde e a ausência de retorno quanto à incidência da CPT, a requerida rescindiu o contrato em 06/02/2023.

Sustenta que a rescisão motivada por fraude não exige prazo de notificação do beneficiário.

Argumenta que inexiste o dever de indenizar a autora por danos morais ou materiais e a impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Requer a improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, a fixação de indenização em patamar razoável.

A Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, em sua contestação (ID 155398227), requer, preliminarmente, o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva.

Quanto ao mérito, sustenta que não há registro de negativa de cobertura realizada pela administradora ré e que agiu em observância ao estipulado no contrato firmado pela autora.

Defende a inexistência de danos morais.

Requer o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva ou a improcedência dos pedidos formulados.

Em petição de ID 158471589, a operadora de saúde ré informou o cumprimento da tutela de urgência.

Réplica no ID 158547860.

Decisão saneadora de ID 159323019.

Facultada à parte ré a juntada da documentação que entendesse pertinente, diante da inversão do ônus da prova, a ré Central Nacional Unimed juntou petição de ID 161645643, reiterando os argumentos lançados em contestação, enquanto a ré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A deixou transcorrer in albis o prazo para manifestação (certidão de ID 161958169).

Vieram os autos conclusos para sentença.

Foi juntado ofício de ID 170712716, em que a egrégia Terceira Turma Cível comunica a prolação do acórdão (ID 170712717) que negou provimento ao agravo interposto pela operadora de saúde demandada. É o relatório.

DECIDO.

As questões processuais e preliminares foram dirimidas na decisão saneadora, não restando, nesta oportunidade, questões pendentes de apreciação.

Assim, passo à análise do mérito da causa.

O cerne da controvérsia em exame consiste em aferir a licitude da rescisão unilateral do contrato promovida pela operadora de saúde ré, sob o fundamento de que a autora beneficiária incorreu em fraude, por omitir doença preexistente ao preencher o formulário para a contratação do plano.

Caso seja constatada a ilicitude do cancelamento do contrato, resta aferir se a conduta atrai a responsabilização das rés pelos danos materiais e morais alegados pela parte autora.

Da análise dos autos verifico que restou incontroverso, no caso em exame, que houve divergência entre as informações constantes do formulário da declaração de saúde da autora beneficiária, para a contratação do plano de saúde, e os laudos médicos apresentados pela demandante, na solicitação de cobertura pela operadora ré do procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolabaroscopia, em razão de quadro clínico de obesidade.

Verifico que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes (ID 151777096) prevê a existência de Carência Parcial Temporária - CPT, que corresponde a uma restrição na cobertura do plano em caso de doença ou lesão preexistente – DLP.

A aludida carência pode durar um prazo máximo de vinte e quatro meses, a partir da inclusão do beneficiário no plano de saúde, de acordo com as diretrizes normativas estabelecidas nos artigos 11 da Lei nº 9.656/1998, 2º da Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS e no art. 4º da Resolução nº 557/2022 da ANS, senão vejamos: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Art. 2º - Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; “Da Carência e Cobertura Parcial Temporária Art. 4º O contrato de plano privado de assistência à saúde individual ou familiar, poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor, bem como a exigência de cumprimento de prazos de carência, nos termos da Lei nº 9.656, de 1998.” Nessa direção, observa-se que o formulário da Declaração de Saúde, subscrito em 23/03/2022 pela autora (ID 155030091, fls. 15-18), para a contratação do plano, consta a seguinte advertência ao beneficiário: “Havendo informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/ou de seu(s) dependente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).

A Operadora se reserva ao direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo primeiro, da Resolução Normativa nº 162/07 da ANS.” Entretanto, ao preencher a Declaração de Saúde, a autora omitiu a informação de que estava há anos em tratamento de obesidade e declarou peso e alturas compatíveis com uma situação de sobrepeso (76kg, altura 1,60m), declarando não apresentar quaisquer doenças preexistentes, de forma incompatível com os relatórios médicos apresentados ao plano de saúde na solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento do seu quadro de obesidade.

Nesse sentido, a jurisprudência majoritária desta egrégia Corte de Justiça firmou o entendimento de que a operadora de plano de saúde/seguradora, nos casos em que não é realizado exame prévio para a aferição das condições de saúde do beneficiário/segurado do plano a ser contratado, caso verifique a existência de doença preexistente do beneficiário não declarada no momento da contratação, deve demonstrar a ciência prévia por este e a omissão deliberada da sua doença no preenchimento da declaração.

Observe-se, nessa direção, os precedentes abaixo colacionados: Esse é o entendimento firmado em uníssono por esta egrégia Corte de Justiça, conforme se observa dos precedentes abaixo colacionados: PLANO ASSISTENCIAL.

NORMAS CONSUMERISTAS.

APLICABILIDADE.

ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

DEMONSTRAÇÃO ATRAVÉS DE RELATÓRIOS MÉDICOS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA 609 DO STJ.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

EXIGÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS OU PROVA DA MÁ-FÉ DO SEGURADO.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

IMPOSSIBILIDADE NESTA SEARA RECURSAL.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", especialmente quando figuram como partes a fornecedora de serviços de saúde e os destinatários final fáticos e econômicos de tais serviços. 2.

Mesmo tendo realizado nova contratação de plano de saúde distinto, o que permite a fixação de novos prazos de carência, a Lei n. 9.656/98 afirma ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 3.

O enunciado n. 609, da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidou o entendimento de que "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado", fato que, no caso em debate, até o presente momento, não ocorreu, nada impedindo que seja demonstrada após ampla dilação probatória. 4.

Agravos de instrumento conhecidos e não providos. (Acórdão 1157269, 07196941520188070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 19/3/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

OBESIDADE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

TÉRMINO DO PERÍODO DE CARÊNCIA.

PERDA DO OBJETO.

FORMULÁRIO DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

OMISSÃO.

MÁ-FÉ.

DANOS MORAIS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Configura-se a perda de objeto quanto ao pedido de cobertura de cirurgia, se o procedimento foi indeferido com fundamento apenas na cláusula de cobertura parcial durante período de carência, se tal período já se esgotou. 1.1 Superado o período de carência, o pedido de autorização de custeio se renova, devendo ser analisados novos pontos relevantes à relação contratual, os quais fogem aos limites delineados pelo pedido da Exordial. 2.

Patente a omissão de doença preexiste e, por conseguinte, verificada a má-fé da apelante na contratação do plano de saúde, se preenchido formulário por meio do qual declara perfeito estado de saúde, quando já se encontrava em tratamento de comorbidade. 2.1 Diante da deliberada omissão do consumidor, não há qualquer invalidade na cláusula de carência, razão pela qual a negativa de procedimento cirúrgico eletivo, durante esse período, é lícita e não enseja a condenação ao pagamento de danos morais. 3.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido (Acórdão 1419551, 07064838620218070005, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 28/4/2022, publicado no DJE: 12/5/2022 – grifos acrescidos) No caso em exame, observo que, poucos meses após o preenchimento da declaração de saúde pela autora (março/2022), com o subsequente início da vigência do plano, houve a elaboração do laudo médico ID 1550030093, fls. 3-4, pelo médico assistente da autora, Dr.

Renato Dinis Lins CRM/DF nº 13580, solicitando a realização da cirurgia de gastroplastia, em 21/12/2022.

No aludido documento, consta a declaração do profissional de saúde de que a demandante é portadora de obesidade Classe III crônica, associada a co-morbidezes: resistência à insulina, esteatose hepática, hiperinsulinemia, hiperuricemoa, incontinência urinária e DRGE.

Ressalta que a paciente já realizou tratamentos clínicos do quadro de obesidade sem sucesso.

Ademais, o laudo do médico endocrinologista de fl. 5 do mesmo identificador, atesta, em 02/09/2022, que a autora se submeteu a tratamento convencional de obesidade por mais de dois anos, o que demonstra a inequívoca ciência prévia da autora quanto ao seu estado de saúde e à sua doença, no momento do preenchimento do formulário de Declaração de Saúde.

Assim, constatada a doença preexistente e o fato de que a autora tinha pleno conhecimento do seu estado de saúde no momento da contratação do plano, forçoso concluir que não é defeso à demandante solicitar à ré a cobertura de procedimento cirúrgico de doença preexistente não informada ao plano, dentro do prazo para a aplicação da Cobertura Parcial Temporária – CPT, prevista contratualmente.

Outrossim, verifica-se que a operadora do plano de saúde, após tomar conhecimento da doença preexistente, enviou notificação à demandante, via e-mail, para lhe oferecer oferta de Cobertura Parcial Temporária – CPT da doença Obesidade (CID E66), pelo período de vinte e quatro meses, a contar da data da sua adesão ao plano de saúde (ID 153769823).

O aludido documento possui a assinatura eletrônica da demandante, em 30/01/2023, declarando a discordância com a incidência de Cobertura Parcial Temporária para a mencionada doença.

Inclusive, o mencionado termo de comunicação não foi especificamente impugnado pela autora quanto à sua autenticidade.

Desse modo, justificada a negativa da cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pela usuária, assim como o cancelamento do plano pela ré, diante das informações omitidas pela autora, em violação à boa-fé contratual que deve reger a relação jurídica em exame, não há que se falar em condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais ou materiais, diante da ausência de ilicitude na conduta do plano de saúde.

Outrossim, é imperioso destacar que a indicação de cirurgia pelo médico assistente não se deu em caráter de urgência/emergência, mas sim em caráter eletivo, conforme “guia de solicitação de internação” acostada no ID 1550030093.

Dessa forma, não há se falar em obrigatoriedade do atendimento com base nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998.

Por todas estas razões, o pleito autoral não comporta acolhimento, impondo-se a revogação da decisão de ID 152731959, que concedeu a tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a restabelecer o plano de saúde contratado.

DISPOSITIVO Diante do quanto exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido.

Por consequência, REVOGO a decisão de ID 152731959, que concedeu a tutela de urgência para compelir a operadora ré a restabelecer o plano de saúde contratado pela demandante.

Declaro resolvido o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Pela sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, devendo a verba honorária ser fixada em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

Todavia, suspendo a cobrança das verbas sucumbenciais em razão da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça em favor da parte sucumbente, em atenção ao disposto no artigo 98, §3º, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília/DF, data da assinatura digital Documento assinado eletronicamente pelo(a) Juiz(a) de Direito / Juiz(a) de Direito Substituto(a), conforme certificado digital