TJCE - 0202721-14.2023.8.06.0091

     PODER JUDICIÁRIO  ESTADO DO CEARÁ  COMARCA DE IGUATU - 2ª VARA CÍVEL     NÚMERO DO PROCESSO: 0202721-14.2023.8.06.0091  CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)  AUTOR: ANA CRISTINA SILVA CASIMIRO  REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA    DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Sabe-se que, nos precisos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC), os embargos de declaração constituem modalidade recursal cabível para sanar obscuridade, contradição (inciso I), omissão (inciso II) ou erro material (inciso III) no pronunciamento judicial objeto do recurso, ostentando caráter integrativo ou aclaratório, cabendo à parte Recorrente apontar na petição do recurso o ponto obscuro, omisso ou contraditório (art. 1.023, CPC) que merece ser sanado. É o caso.

Com razão o embargante.

Conheço dos embargos para dar-lhes provimento, para fixar os honorários de sucumbência no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Ciência às partes.

Esta decisão passa a integrar a sentença proferida nos autos, em substituição ao excerto destinado à fixação dos honorários de sucumbência.

Ultimem-se as providências determinadas no comando judicial embargado.

Expedientes necessários.

Cumpra-se.

Iguatu/CE, data da assinatura digital.       HYLDON MASTERS CAVALCANTE COSTA Juiz de Direito - Respondendo  Portaria nº 350/2025/TJCE, DJEA 17/02/2025 Assinado por Certificação Digital *

     PODER JUDICIÁRIO  ESTADO DO CEARÁ  COMARCA DE IGUATU - 2ª VARA CÍVEL     NÚMERO DO PROCESSO: 0202721-14.2023.8.06.0091  CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)  AUTOR: ANA CRISTINA SILVA CASIMIRO  REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA    SENTENÇA  I.

RELATÓRIO Regina Noelia Barboza, autora da ação que move em face da Unimed do Ceará - Federação das sociedades cooperativas Médicas do Estado do Ceará, é pessoa portadora de sequelas de AVC e demência avançada.

Para acompanhar e tratar sua enfermidade, a promovente diz precisar de acompanhamento na modalidade home care, necessitando de equipe multiprofissional e insumos variados.

Aduz, contudo, que a UNIMED do Ceará, conforme comprovante de negativa assistencial, negou o tratamento pleiteado.

Com a presente ação, busca obter tutela jurisdicional que determine à operadora a disponibilização do tratamento home care.

Busca-se, também, reparação por dano moral.

O pedido de liminar formulado pelo autor foi deferido, conforme destaca a decisão de ID 111963547.

Nos termos da contestação de ID 111963678 a operadora de saúde ré sustenta que agiu conforme a legislação de regência, ante a não abragência do plano de saúde ao tratamento pleiteado.

Por fim, pugna pelo indeferimento da tutela de urgência e impugna o pedido por danos morais.

Réplica de ID 111963702.

Decisão saneadora em ID 136885903. É o relatório.

Fundamento e decido.   II.

FUNDAMENTAÇÃO O feito em questão comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do Código de Processo Civil, haja vista que a questão controvertida nos autos é meramente de direito, mostrando-se,

por outro lado, suficiente a prova documental produzida, para dirimir as questões de fato suscitadas.

Inicialmente, pontua-se que existe entre as partes relação contratual de plano de saúde que deve ser submetida às normas protetivas previstas na legislação consumerista, eis que presentes as figuras do consumidor do serviço (paciente) e a do fornecedor deste (plano de saúde), na esteira dos artigos 2º e 3º do CDC, revestindo-se o contrato em questão da natureza de contrato de adesão, dada sua elaboração unilateral pela prestadora de serviços, sendo a participação do usuário meramente adesiva, consoante o artigo 54 do referido Código.

Aliás, o magistério jurisprudencial é firme neste sentido, inclusive já tendo o Superior Tribunal de Justiça consolidado este entendimento no enunciado sumular nº 608, segundo o qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

No caso, a parte requerida não é operadora de plano de saúde de autogestão, também chamado plano de saúde fechado.

Quanto a questão fática, ao compulsar os autos, é de se concluir que os documentos anexados, em especial os documentos médicos apresentados, comprovam, em juízo de certeza, próprio das tutelas definitivas, a gravidade da situação de saúde da parte e a negativa do Plano de Saúde, ora requerido, em garantir a cobertura do tratamento médico, para os cuidados com a doença, sendo de se entender, assim, que os documentos anexados são idôneos para, em juízo de cognição plena e exauriente, comprovar a veracidade da alegação deduzida na pretensão inicial, quanto ao fornecimento da medicação.

Assim, é de se registrar a existência de plano de saúde firmado entre as partes litigantes, bem como a indicação expressa do médico responsável pelo tratamento médico vindicado na inicial, cujo objetivo é cuidar da limitação de que a parte é acometida, de sorte que negar o fornecimento do tratamento médico à parte autora afronta a legislação consumerista, além de ofender o princípio constitucional da dignidade humana, consagrado a nível constitucional e as normas dispostas na lei n. 9.656/98, que regulamenta os serviços de planos de saúde, em especial a norma do seu artigo 35-C. É de se enfatizar, também, que não cabe à prestadora do serviço de plano de saúde estabelecer o tratamento médico adequado, devendo esta submeter-se à indicação do médico especialista que realiza o tratamento do paciente.

A este respeito, é de se pontuar que a jurisprudência da colenda Superior Corte de Justiça "é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1679190, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA).

Ademais, a restrição da cobertura do serviço, neste caso, somente seria cabível se o contrato de adesão contiver cláusula restritiva com destaque, de fácil compreensão pelo consumidor, consoante dispõe a norma do artigo 54, §4o, do CDC.

Do contrário, eventual cláusula restritiva revelar-se-á abusiva e, portanto, ilegal.

Por fim, é de se enfatizar, ainda, que a procedência do fundamento do pedido resulta do próprio direito à saúde, imanente ao direito à vida - "o direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida" (STF, RE 393175 AgR, Relator Ministro CELSO DE MELLO) -, cuja observância tem prevalência sobre qualquer outro interesse, em especial interesses econômico-comerciais, como corolário do princípio da dignidade humana.

Assim, é de se concluir que, indicado em documento médico constante dos autos a necessidade de acompanhamento médico-hospitalar por equipe de profissionais especializados, em regime home care, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer a cobertura deste atendimento, revelando-se abusiva e, portanto, ilegal a negativa da operadora requerida fundada no inexistência deste tratamento no rol elencado nas normas da ANS.

Sobre este tema específico, é firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça, neste sentido: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE.

SERVIÇO DE HOME CARE.

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE.

SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS.

GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1.

Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2.

Apesar de os planos e seguros privados de assistência a saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados a população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida.

Incidência da Súmula no 469/STJ. 3.

Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, e abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição a internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).

Precedentes. 4.

O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5.

Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar.

Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6.

A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde a situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.537.301/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2015, DJe de 23/10/2015.) Assim, revela-se abusiva a negativa de cobertura de atendimento médico em regime home care, sob a justificativa de estar ausente do rol da ANS, como ocorre na espécie, uma vez que está excluída das restrições autorizadas na legislação que rege a matéria, sendo forçoso reconhecer a procedência da pretensão requestada pela parte autora quanto à cobertura do tratamento em regime domiciliar.

Assim, a pretensão da parte autora deve ser atendida, devendo a cobertura do plano de saúde custear as despesas do tratamento domiciliar requestado na inicial.

Entretanto, impende enfatizar, por derradeiro, que a cobertura securitária de saúde pela operada, ora requerida, não deve ter a extensão de albergar todos os cuidados necessários com a enfermidade, uma vez que o tratamento em regime home care não deve ser entendido como uma substituição do tratamento ou internamento médico fornecido em hospital, sendo parte destes cuidados ônus da própria parte e de sua família, até porque o tratamento domiciliar é apenas a continuidade do tratamento, quando o paciente passa a um estado físico em que não mais exista risco a sua saúde ou vida, ainda que o tratamento domiciliar necessite de supervisão periódica de médico, de profissional enfermagem ou de outro profissional, tal como de fisioterapia ou de fonoaudiologia.

Bem por isso, cumpre excluir da cobertura do tratamento em regime home care todos os cuidados básicos com higiene, com alimentação, vestuário etc.

Com relação ao dano moral pleiteado, entendo que a parte autora experimentou ofensa que lhe marcou negativamente, ou seja, restou cabalmente demonstrado o dano moral alegado, enquanto decorrência da ilegal negativa de cobertura do tratamento pela empresa operadora de plano de saúde, ora requerida, que se traduz na intensa aflição e angústia imanentes ao risco a sua saúde e vida resultantes da conduta ilegal da empresa.

Vale dizer, nestes casos, o estado de saúde do paciente, que já se encontra debilitado, se agrava com a aflição psicológica e a angústia no seu espírito, potencializando, ainda mais, os riscos à saúde e/ou a vida decorrentes da idade avançada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já se posicionou neste sentido, em casos de negativa de plano de saúde em cobrir tratamento médico-hospitalar em regime domiciliar: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

NATUREZA ABUSIVA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Precedentes. 2.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes. 3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em custear home care. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1223021, Relator Desembargador Convocado do TRF/5ª Região LÁZARO GUIMARÃES).

Impende ressaltar, aliás, que nestas hipóteses de negativa de cobertura por plano de saúde, em que a negativa é manifestamente ilegal e/ou abusiva - como é, na espécie, a negativa de cobertura médico-hospitalar em regime domiciliar -, não se cogitando da presença de situação de eventual dúvida quanto à ilicitude da conduta da operadora, ou seja, que a empresa tenha negado o atendimento fundado em motivação que se revele aparentemente legal, o dano moral caracteriza-se em sua modalidade in re ipsa, a afastar a alegação de mero dissabor.

Em razão do que dos autos consta, a pretensão da parte autora merece prosperar, revestindo-se de juridicidade, sendo totalmente procedente.

III.

DISPOSITIVO Diante do exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, confirmo a liminar deferida e julgo procedente o pedido autoral para condenar o(a) requerida a custear o tratamento domiciliar prescrito à parte autora, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por dia de atraso, a contar da data da intimação deste decisum.

Além disso, condeno a parte requerida a pagar à parte autora, a título de dano moral, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), calculados com base no IPCA, acrescidas de juros moratórios a partir da citação, de acordo com os índices aplicáveis às cadernetas de poupança, até 08/12/2021, a partir de quando incidirá unicamente a taxa SELIC, nos termos da EC nº 113/2021, observada a prescrição quinquenal.

Custas processuais e honorários advocatícios pelo sucumbente, os últimos arbitrados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido (da condenação), na forma do art. 85, §2°, do CPC.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se as partes, por sua representação jurídica, observado o disposto no art. 272, §5º, do CPC (eventual requerimento em prol de intimação exclusiva).

Ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses previstas no Código de Processo Civil e/ou com requerimento meramente infringente lhes sujeitará a aplicação de multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC.

Interposto recurso de apelação, dê-se vista ao(à)(s) apelado(a)(s) para que, querendo, apresente(m) contrarrazões, no prazo legal (CPC, art. 1.010, §1º).

Verificando-se a interposição de apelação adesiva pelo(a)(s) recorrido(a)(s), intime-se o(a)(s) apelante(s) para contrarrazões, na forma do art. 1.010, §2º, do mesmo diploma processual.

Escoado(s) o(s) prazo(s) legal(is), com ou sem resposta(s), remetam-se os autos Egrégio TJCE, independentemente de juízo de admissibilidade, incumbência exclusiva dos Tribunais (CPC, art.  1.010, §3º).

Não havendo irresignação, certifique-se o trânsito em julgado, ultimem-se providências eventualmente pendentes e, na sequência, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição.

Iguatu/CE, data da assinatura digital.       HYLDON MASTERS CAVALCANTE COSTA Juiz de Direito - Respondendo Portaria nº 350/2025/TJCE, DJEA 17/02/2025    Assinado por Certificação Digital 52346