TJAL - 0809333-38.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0809333-38.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Gabriel Antônio Bezerra Wanderley - Agravado: Unimed Maceió - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO 1ª CC N. /2025.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Gabriel Antônio Bezerra Wanderley, neste ato representado por sua genitora Nadja Simone Menezes Bezerra, em face da decisão (fls. 822-825/SAJ 1º Grau) proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Capital, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido de tutela provisória de urgência nº 0709647-46.2020.8.02.0001, em face de Unimed Maceió, a qual deferiu em parte a tutela pleiteada nos seguintes termos: [] Logo, assiste razão à parte autora quanto ao pedido de ressarcimento integral das despesas já realizadas, as quais estão devidamente representadas através dos documentos de fls. 806/821, ao passo que a partir do mês de julho de 2025, as despesas deverão ser repartidas entre as partes na forma consignada acima.

Por outro lado, indefiro o pedido de majoração de multa, visto que, em se tratando de custeio de tratamento, a constrição de valores através do Sisbajud se revela meio hábil e eficaz a assegurar o resultado equivalente da tutela, dispensando a alteração do valor da multa prevista na decisão de fls. 240/245.

Em face do exposto e do mais que dos autos consta, DEFIRO, EM PARTE, o pedido formulado pela parte autora às fls. 762/766 e 799/805, para determinar à ré que proceda, no prazo de 05 (cinco) dias, com o pagamento da quantia de R$ 24.380,00 (vinte e quatro mil, trezentos e oitenta reais), representada pelos documentos de fls. 806/821. [] (Grifos no original) Em suas razões, o agravante argumenta que, a absoluta incompatibilidade técnica dos profissionais da rede credenciada para lidar com as suas necessidades clínicas levou ao inevitável atendimento fora dessa rede com uma equipe multidisciplinar com competência aprovada.

Aduz que a prescrição terapêutica determina acompanhamento intensivo, sendo que os fonoaudiólogos e o terapeuta ocupacional indicados na rede credenciada não atendem aos requisitos estabelecidos pelo médico assistente, pois não possuem especialização nos métodos exigidos, especificamente em bobath e integração sensorial.

Além disso, a interrupção ou mudança no tratamento pela substituição do local de atendimento comprometeria de forma irreversível a evolução do menor.

Desse modo, defende que a operadora deve reembolsar tanto o custo do tratamento feito nos últimos meses, como também dos valores referentes às terapias futuras.

Assim, requer: (fl. 12) [] 1.

Manutenção integral do reembolso no valor de R$ 24.380,00 (vinte e quatro mil, trezentos e oitenta reais), correspondente às sessões junto ao psicólogo já realizadas até a data da decisão recorrida, acrescido de correção monetária e juros legais; 2.

Determinação expressa para que a operadora proceda ao reembolso imediato e integral de quaisquer valores pendentes relativos a sessões anteriores à decisão deste Tribunal, que ainda não tenham sido ressarcidos. 3.

Reforma da decisão de primeiro grau para suprimir a limitação que condiciona o reembolso aos valores praticados exclusivamente por profissionais credenciados, reconhecendo o direito do menor Gabriel ao reembolso integral das terapias essenciais, independentemente do profissio-nal ou tabela adotada, em face da ausência dos profissionais aptos dentro da rede credenciada; 4.

Garantia do reembolso integral e ininterrupto das terapias futuras, conforme prescrição mé- dica, assegurando o pleno acesso ao tratamento indispensável ao desenvolvimento do agravante, sem qualquer restrição; 5.

Condenação da parte agravada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatí- cios. [] (Grifos no original) É, em síntese, o relatório.

Fundamento e decido.

Em análise preliminar, denota-se que a decisão recorrida está dentro das hipóteses legais de cabimento do recurso - art. 1.015, I, do Novo Código de Processo Civil.

Para além disso, constato que o recurso está tempestivo, estando o agravante dispensado do recolhimento do preparo recursal em virtude do deferimento do benefício da justiça gratuita, ainda que tacitamente ante a ausência de pronunciamento do magistrado a quo sobre o pedido.

Nesses termos, ao menos nesta análise inicial, os requisitos objetivos e subjetivos de admissibilidade do recurso estão preenchidos.

Como é cediço, a atribuição do efeito suspensivo ao agravo instrumental está necessariamente vinculada à presença simultânea da probabilidade do direito e da possibilidade da ocorrência de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, I, c/c o art. 300, ambos do NCPC).

Destarte, verifico que a matéria discutida no presente agravo, refere-se à obrigatoriedade imposta à agravada de custear todas as terapias multidisciplinares, conforme prescrito no laudo médico do agravante.

Observa-se que o laudo médico é claro em afirmar que o tratamento para a patologia diagnosticada deve ser com terapias baseadas no método ABA, cuja metodologia é pormenorizada no referido laudo e frisa a necessidade, do tratamento ser constante e ininterrupto, alertando que o descumprimento de tais orientações podem causar os sérios prejuízos para o desenvolvimento do agravante.

Por outro lado, é incontroverso a existência de contrato de plano de saúde entre as partes, de modo que o agravante é segurado do plano administrado pela agravada.

Nesta linha, importante referir que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do código de defesa do consumidor, Lei n° 9.656/98, na forma da súmula nº 608 do STJ (aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte hipossuficiente na relação, nos termos do art. 47 do aludido diploma.

Nessa trilha, apesar de a Lei n° 9.656/98 estabelecer a possibilidade de fixação de limitações à cobertura, esta regra é excepcionada pela jurisprudência em casos de emergência de tratamento de doença grave, a fim de resguardar a vida humana em detrimento do interesse financeiro das prestadoras.

Tanto o é que, no âmbito da legislação especial, o art. 35-C da Lei n° 9.656/98 estabelece expressamente, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Parágrafoúnico.A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.(Sem grifos no original) A propósito, vale observar que o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora não pode negar o procedimento terapêutico adequado, embora possua certa liberdade para limitação da cobertura do plano de saúde.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.

LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA.

PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.

RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

DANOS MORAIS.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.

Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 3.

Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Precedente. 4.

A alteração da conclusão adotada pela Corte de origem acerca da inexistência de dano moral demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto na Súmula 7 deste Tribunal Superior. 5.

Agravo interno improvido. (STJ -AgInt no REsp nº 1.912.467/SP, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (Sem grifos no original).

No mais, é cediço que as operadoras de plano de saúde não podem limitar, nem protelar o tratamento médico ou apontar aquele que entende adequado, ainda mais quando se tratar de medida de urgência que coloque em risco a saúde do paciente, cuja indicação e definição específica compete exclusivamente ao profissional médico especializado.

Ademais, cumpre ressaltar que já foi firmando entendimento pela jurisprudência no sentido de que o rol disponibilizado pela ANS não é taxativo, mas sim exemplificativo, correspondendo apenas aos procedimentos mínimos que deverão ser prestados pelo plano de saúde.

Nesse sentido, confiram-se os precedentes a seguir transcritos, inclusive oriundos desta Corte: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIDA NA ORIGEM PARA FORNECER MEDICAMENTO SOB PENA DE MULTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PARA MEDICAMENTO.

NÃO ACOLHIDA.

RELATÓRIO MÉDICO.

RECOMENDAÇÃO DE MELHOR OPÇÃO TERAPÊUTICA.

ROL ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

MEDIDA NECESSÁRIA E ADEQUADA PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL.

LIMITAÇÃO DA MULTA.

DECISÃO REFORMADA APENAS QUANTO AO LIMITE DO PAGAMENTO DAS ASTREINTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

UNANIMIDADE. (Número do Processo: 0805913-30.2022.8.02.0000; Relator (a):Des.

Ivan Vasconcelos Brito Júnior; Comarca:Foro Unificado; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 07/12/2022; Data de registro: 09/12/2022 - grifos aditados).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

DECISÃO LIMINAR CUJO TEOR DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE GARANTA O TRATAMENTO DA AGRAVADA.

ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO PARA O TRATAMENTO NÃO SE ENCONTRA INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

AFASTADA.

ABUSIVIDADE CONTRATUAL.

ROL DA ANS TEM CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO DO PLANO.

DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA E DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO SOLICITADO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO OBJURGADA.

RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO.

DECISÃO UNÂNIME.(Número do Processo: 0800409-14.2020.8.02.0000; Relator (a):Des.

Klever Rêgo Loureiro; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 24/09/2020; Data de registro: 29/09/2020 - grifos aditados).

Dessa forma, mesmo que um procedimento não conste na aludida lista, ou tenha alguma limitação no seu fornecimento, não retira a obrigatoriedade do plano de saúde, em fornecê-lo.

Pois, como já relatado, o rol da ANS não tem natureza taxativa, mas sim exemplificativa.

Por outro lado, vale consignar que, caso o médico e os profissionais escolhidos pelo agravante não sejam credenciados ao plano de saúde agravado, penso que tal fato não obsta a realização do tratamento, sendo certa a possibilidade de reembolso de despesas efetuadas em consultas e realizações de procedimentos por profissional não conveniado em casos especiais, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente e urgência de internação (art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998), podendo ser aplicado analogicamente aos casos de: inexistência de profissionais/estabelecimentos especializados em determinado método, recusa de atendimento por profissionais credenciados e urgência na realização de procedimentos.

A propósito: Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; A matéria em debate tem entendimento pacifico nesta Corte, a saber: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

POSSIBILIDADE.

REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL ESCOLHIDO PELA PARTE PARA REALIZAR O TRATAMENTO, NO LIMITE DA TABELA PRATICADA PELO PLANO, POR SER PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

A Ação de origem Ação ordinária com pedido de tutela de urgência proposta por Martin Romero Farias Nascimento (representado por sua genitora) contra a Sul América Companhia Nacional de Seguros, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar. 2.

A decisão recorrida O Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Capital deferiu parcialmente a tutela, determinando o fornecimento do tratamento conforme relatório médico, na rede credenciada da ré, com possibilidade de custeio particular na ausência de profissionais habilitados. 3.

O recurso Agravante alega ausência de urgência/emergência, excesso de terapias solicitadas, inexistência de previsão contratual para determinados tratamentos e limitações contratuais para reembolso fora da rede credenciada. 4.

O fato relevante Foi concedida antecipação parcial da tutela recursal para limitar o reembolso aos valores da tabela da rede credenciada, caso os profissionais não fossem credenciados.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Definir se o plano de saúde deve custear ou reembolsar tratamento fora da rede credenciada, quando a escolha do profissional foi feita pela parte agravada, limitando-se ao valor da tabela praticada pelo plano.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei 9.656/98 assegura o reembolso nos limites contratuais quando não há possibilidade de uso da rede credenciada.

Jurisprudência do STJ e TJAL reconhece a possibilidade de reembolso limitado ao valor da tabela do plano quando o beneficiário opta por profissionais fora da rede.

A escolha por profissional não credenciado não gera, por si, obrigação de custeio integral pela operadora, salvo nos casos excepcionais.

IV.

DISPOSITIVO Conheço do recurso para, no mérito, dar-lhe parcial provimento, determinando que a agravante custeie ou reembolse o tratamento prescrito, limitando-se aos valores praticados na rede credenciada do plano.

Atos normativos citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI Código de Processo Civil, art. 300 Jurisprudência citada: STJ, REsp 1575764/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi TJAL, AI 0803426-87.2022.8.02.0000, Rel.

Des.

Tutmés Airan TJAL, APL 0001506-73.2013.8.02.0050, Rel.

Des.

Fernando Tourinho.(Número do Processo: 0800365-19.2025.8.02.0000; Relator (a):Des.

Klever Rêgo Loureiro; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 18/06/2025; Data de registro: 18/06/2025).

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO.

PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO INTEGRAL.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME.

I.

Caso em exame Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de pedido de efeito suspensivo à Apelação, determinou o reembolso integral do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente ao menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III.

Razões de decidir 3.

O reembolso integral do tratamento multidisciplinar é devido quando a operadora de plano de saúde não comprova documentalmente que os tratamentos oferecidos em sua rede credenciada atendem à forma prescrita pelo médico assistente, incluindo sessões e carga horária. 4.

Conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, é obrigatório o reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela operadora. 5.

Cabe à operadora de plano de saúde, nos termos do art. 373, II, do CPC, comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não sendo suficiente a mera alegação de disponibilidade da rede credenciada. 6. É abusiva a limitação de acesso ao tratamento adequado para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, considerando a necessidade urgente da continuidade terapêutica, conforme jurisprudência pacífica do Tribunal de Justiça de Alagoas.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Tese de julgamento: "É devido o reembolso integral das despesas com o tratamento do Transtorno do Espectro Autista realizado fora da rede credenciada quando a operadora de plano de saúde não comprova documentalmente que disponibiliza o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente." 8.

Recurso conhecido e não provido.

Decisão unânime.(Número do Processo: 0801694-66.2025.8.02.0000; Relator (a):Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Comarca:Foro Unificado; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 22/04/2025; Data de registro: 22/04/2025) Destarte, nesse caso de profissionais descredenciados, o valor a ser custeado ou reembolsado pelo plano de saúde, deve corresponder ao estabelecido pela tabela da rede credenciada, dentro dos limites e condições do contrato entabulado entre as partes, uma vez que o ônus proveniente da opção feita pela agravada, ao almejar o acompanhamento por profissionais não cooperados, não pode, definitivamente, ser integralmente suportado pela parte agravante.

Por fim, vale enfatizar que, levando-se em conta a necessidade urgente da parte agravante, menor portador de TEA que não deve ter interrompido o tratamento, nem este ser realizado em desacordo com a prescrição médica, caso fique comprovada a não disponibilidade pela Operadora de Saúde do tratamento na forma indicada pelo profissional que acompanha o menor, o reembolso deve ocorrer na forma integral, o que deverá ser analisado inicialmente pelo juízo de primeiro grau, sob pena de supressão de instância.

Ante o exposto, valendo-me dos auspícios da cautela e prudência, sempre necessários na seara da cognição sumária própria das tutelas de urgência, entendo por INDEFERIR a antecipação da tutela recursal, mantendo na íntegra a decisão.

Atento aos artigos 219 e 1.019, II do NCPC, intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, apresentar suas contrarrazões ao presente agravo de instrumento interposto.

Após, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça para, querendo, ofertar o competente parecer.

Utilize-se cópia da presente decisão como Ofício ou Mandado.

Publique-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

DES.

KLEVER RÊGO LOUREIRO Relator' - Des.

Klever Rêgo Loureiro - Advs: Francisco Manoel Vasco Tenório Júnior (OAB: 8170/AL) - Juliano Pessoa (OAB: 12978/AL) - Gabriela Lages da Resurreição (OAB: 16692/AL)