TJAL - 0808853-60.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0808853-60.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravado: Hapvida Assistência Médica S.A. - Agravado: Raphael Mattos da Costa Braga (Representado(a) por sua Mãe) Clarissa Mattos Leoni da Costa - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO 1ªCC N. /2025.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assitência Médica Ltda, em face da decisão (fls. 43-49-SAJ 1º Grau), pelo Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Capital, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c anulação de negócio jurídico, indenização por danos morais e bloqueio de valores nº 0733794-63.2025.8.02.0001, proposta por Raphael Mattos da Costa Braga, menor, representado por sua genitora Sra.

Vanessa Carnaúba Nobre Casado, proferida nos seguintes termos: [] Diante do exposto, defiro a tutela de urgência, para determinar que, no âmbito da rede credenciada e desde que haja previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a parte ré autorize, custeie e viabilize de forma imediata todo o tratamento de urgência necessário prescrito pelo médico assistente, incluindo cirurgia cerebral, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e quaisquer outras medidas compatíveis com o quadro de emergência apresentado, a ser realizado no Hospital Maceió.

Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento desta decisão, sem prejuízo de posterior reavaliação judicial quanto à necessidade de majoração, caso a ordem não seja adequadamente observada. [] (Grifos no original) Aduz a parte agravante, em síntese, que no momento de contratação do plano o agravado não informou que detinha algum tipo de patologia, sendo a internação motivada pela enfermidade preexistente à adesão contratual, evidenciando, assim, a má-fé do paciente ao omitir sua situação clínica, violando as cláusulas contratuais.

Destaca, ademais, que mesmo diante dessa fraude contratual a operadora não negou atendimento de urgência, pelo contrário, a equipe médica realizou o atendimento, definiu um tratamento e prescreveu medicações.

Alega, ainda, que o agravado estava no período de carência contratual, ou seja, não havia cumprido o período de 180 dias previstos por lei.

Assim, requer (fl. 27): [] a) O Eminente Relator do presente recurso se digne de, LIMINARMENTE, suspender os efeitos da decisão Agravada, haja vista o preenchimento dos requisitos previstos no art. 995, do CPC; b) Sendo concedido o EFEITO SUSPENSIVO requestado, seja oficiado o MM.

Juiz prolator da interlocutória vergastada; c) Ainda, após a concessão da medida liminar acima postulada, seja determinada a intimação do recorrido, na pessoa de seu procurador, a fim de que apresente, querendo, contraminuta no prazo legal; d) Seja DADO PROVIMENTO integral ao presente Agravo de Instrumento, a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida. [] (Grifos no original) É, em síntese, o relatório.

Passo a decidir.

Em análise preliminar, denoto que a decisão recorrida está dentro das hipóteses legais de cabimento do recurso - art. 1.015, I, do Novo Código de Processo Civil.

Para além disso, constato que o recurso está tempestivo e o preparo se encontra devidamente recolhido à fl. 30.

Nestes termos, ao menos nesta análise inicial, os requisitos objetivos e subjetivos de admissibilidade do recurso estão preenchidos.

Como é cediço, a atribuição do efeito suspensivo ao agravo instrumental está necessariamente vinculada à presença simultânea da probabilidade do direito e da possibilidade da ocorrência de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, I, c/c o art. 300, ambos do NCPC).

O cerne da questão gira em torno do direito do agravado, menor, diagnosticado com abscesso cerebral com suspeita de meningite, de obter cobertura de tratamento, por meio de procedimento cirúrgico indicado pelo médico.

Analisando os documentos acostados aos autos, observa-se que a parte agravante não está oferecendo cobertura do tratamento, nos termos da prescrição médica.

Nessa trilha, apesar de a Lei n° 9.656/98 estabelecer a possibilidade de fixação de limitações à cobertura, esta regra é excepcionada pela jurisprudência em casos de emergência de tratamento de doença grave, a fim de resguardar a vida humana em detrimento do interesse financeiro das prestadoras.

Tanto o é que, no âmbito da legislação especial, o art. 35-C da Lei n° 9.656/98 estabelece expressamente, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Parágrafoúnico.A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.(Sem grifos no original) Diante desse contexto, não cabe ao plano de saúde determinar o tratamento que deve ser utilizado pelo paciente ou definir o período em que ele é necessário, sendo abusiva a negativa de cobertura do tratamento que é considerado essencial para o para o desenvolvimento do paciente, segundo determinação médica.

A jurisprudência é pacífica, no sentido de que, uma vez prevista a cobertura para determinada patologia, o tratamento indicado ao paciente por profissional de saúde habilitado não pode ser obstado pelo plano de saúde, nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

O PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER QUAIS DOENÇAS ESTÃO SENDO COBERTAS, MAS NÃO QUE TIPO DE TRATAMENTO ESTÁ ALCANÇADO PARA A RESPECTIVA CURA.

TESE DE NÃO ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

PRECEDENTES DO STJ.

DIREITO DO AGRAVADO DE RECEBIMENTO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Número do Processo: 0806275-32.2022.8.02.0000; Relator (a):Des.

Tutmés Airan de Albuquerque Melo; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 17/11/2022; Data de registro: 21/11/2022) (Sem grifos no original).

Tratando o presente caso de tutela de bem maior (vida), deve a operadora de plano de saúde concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do Princípio da Boa-fé Objetiva, eis que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor-usuário com lealdade.

Cumpre salientar que a Lei nº 9.656/98, veda a limitação de prazo e a quantidade de consultas médicas, raciocínio que, por analogia, também se aplica às consultas de outras áreas de saúde, confira: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Sem grifos no original) Vale enfatizar, ainda, que a Lei n. 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que o prazo de carência para casos de urgência e emergência é de apenas vinte e quatro horas: [...] Art. 12. (...) V - quando fixar períodos de carência: a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Nesse passo, o Conselho Federal de Medicina, órgão supervisor da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, através da Resolução nº 1.401, de 11 de novembro de 1993, resolveu que: As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras, que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza.

Com base na análise das provas apresentadas nos autos principais foi constatado que o segurado necessitou de internamento hospitalar em caráter urgente e emergencial, em virtude de problemas de saúde graves.

Nesse contexto, é inegável que o procedimento requerido pelo agravado era crucial e indispensável para o tratamento do paciente.

Repise-se que o entendimento supracitado encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada por esta Corte de Justiça em julgamentos de casos análogos: DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO VERGASTADA CUJO TEOR DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO AUTOR, ORA AGRAVADO, PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE SAÚDE DEMANDADA AUTORIZE E CUSTEIE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PLEITEADO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS), LIMITADA A R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS).

PRETENSÃODEREFORMA DO DECISUM SOB AS ALEGAÇÕESDEI) INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DA CONCESSÃO DA TUTELADEURGÊNCIA; II) QUE NÃO HOUVE NEGATIVADECOBERTURA; III) NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO PRÓPRIA POR OUTRO MÉDICO; E IV) IMPRESCINDIBILIDADE DA REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS E PROTEÇÃO À SEGURANÇA DO PACIENTE.

TESES NÃO ACOLHIDAS.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER OS MEIOS NECESSÁRIOS À ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA DOENÇA, QUE SÓ PODE SER DELIMITADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. É DEVER DA OPERADORADESAÚDEPOSSIBILITAR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICODEDOENÇA PREVISTA PELO CONTRATO PACTUADO.

URGÊNCIA EVIDENCIADA.

LAUDOS EMITIDOS PELO EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE QUE COMPROVA A NECESSIDADE E URGÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS.

DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE.(Número do Processo: 0809686-15.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Fábio José Bittencourt Araújo; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 14/11/2024; Data de registro: 14/11/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO DO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A LIMINAR PARA TRANSFERÊNCIA DA CRIANÇA PARA O HOSPITAL DE REFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL APONTANDO A EXISTÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

DOENÇA PRÉ-EXISTENTE.

RECUSA ILÍCITA DIANTE DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

A matéria posta em Juízo está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a agravada enquadra-se no conceito de consumidora, e a agravante enquadra-se no conceito de fornecedora, nos termos dos artigos 2º e 3º, respectivamente, ambos do referido diploma, o que é indispensável para a apuração da existência de cláusulas abusivas passíveis de revisão pelo Judiciário, além de impor a responsabilidade objetiva dos fornecedores ou prestadores de serviços, bastando a verificação da conduta e do dano, bem como, o nexo de causalidade entre ambos A agravada, criança, beneficiária do plano de saúde, foi recepcionada na emergência do Hospital Maceió no dia 25/05/2024 apresentando sintomas como vômito, náusea, inapetência e dor abdominal, classificada como estado geral ruim, aguardando regulação para ser internada no SUS diante da negativa de internação do plano de saúde alegando que o procedimento não seria de cobertura obrigatória por estar no prazo de carência de 180 dias.

Agravante que não poderia se valer do argumento para negar a autorização solicitada, uma vez que se trata de internação de urgência/emergência de cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, V, alínea "c", e do Art. 35-C da Lei 9.656/98, independente da existência de Cobertura Parcial Temporária.

As situações de emergência ou de urgência dispensam qualquer carência contratual, assim como qualquer limitação de cobertura, enquanto perdurar o estado de urgência/emergência.

Recurso conhecido e não provido.(Número do Processo: 0806165-62.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Paulo Zacarias da Silva; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 17/10/2024; Data de registro: 18/10/2024).

Assim, a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem.

Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas.

Nesse contexto, aquele que se propõe a prestar uma atividade correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica e integral para os consumidores dos seus serviços, especialmente quando o contrato prevê cobertura para o procedimento.

Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, para manter na íntegra a decisão agravada até o julgamento final pelo órgão colegiado.

Intime-se a parte demandada para, querendo, no prazo legal, manifestar-se acerca do pedido, por analogia ao art. 1.019, inciso II, do CPC.

Após, remetam-se à PGJ para emissão de Parecer, no prazo legal.

Utilize-se cópia da presente decisão como Ofício/Mandado.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Des.

Klever Rêgo Loureiro Relator' - Des.

Klever Rêgo Loureiro - Advs: Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Vanessa Carnaúba Nobre Casado (OAB: 7291/AL)