TJAL - 0809045-90.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0809045-90.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Julio César da Silva Costa - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Maceió em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Capital (às fls. 63/67 dos autos de origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por Júlio César da Silva Costa, determinou o bloqueio de verbas do plano de saúde réu, ora agravante.

Em suas razões recursais, a parte agravante aduz, em síntese, que não foi demonstrada a presença dos requisitos aptos a autorizar o deferimento da tutela de urgência requerida pela agravada, alegando que "não restou preenchido o requisito da probabilidade do direito, considerando que o pedido de tratamento apresentado pela parte autora não é de cobertura obrigatória pela agravante", posto que se trataria de tratamento odontológico.

Pontua que "o contrato de plano de saúde da parte agravada não possui cobertura odontológica, e sim hospitalar, razão pela só a Unimed somente está obrigada a custear o suporte hospitalar referente à internação, caso seja necessário, o que não se verifica no caso em testilha".

Ademais, argumenta que "tanto o Parecer do Auditor da Operadora, quanto o Parecer da Junta Odontológica regularmente instaurada nos termos da Resolução nº 424/20178 da ANS concluíram pela desnecessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar e com uso de anestesia geral." Sustenta que o procedimento requestado pela parte autora se encontra estritamente relacionado à área de odontologia, de modo que cabe a utilização de tabela de procedimentos odontológicos.

Ademais, aduz que não restou indicado nenhum elemento capaz de caracterizar urgência, de modo que não pode ser compelido ao custeio de tratamento unilateralmente definido pelo médico assistente da agravada.

Requer, portanto, a atribuição de efeito suspensivo, visando suspender os efeitos da decisão liminar que obriga a agravante a autorizar/custear o procedimento cirúrgico pleiteado.

No mérito, pugna pelo seu total provimento, com a confirmação da liminar. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso e passo à análise das questões que lhe são atinentes.

Há que ser ressaltado que o Código de Processo Civil, na parte das disposições gerais dos recursos, em seu art. 995, parágrafo único, dispõe a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Ademais, a legislação, com o intuito de especificar o tratamento do Agravo de Instrumento, estabeleceu em seu art. 1.019, inciso I, que o relator poderá de imediato atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Vê-se, assim, que é imperiosa a conjugação concomitante do periculum in mora e do fumus boni iuris, cabendo ao agravante demonstrar, no caso concreto, a sua pretensão com fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a verossimilhança do direito e a intensidade do risco de lesão grave.

Pois bem.

A matéria devolvida a esta Corte cinge-se à (im)possibilidade de compelir o plano de saúde agravante a autorizar o procedimento cirúrgico requestado pelo autor/agravado.

Do cotejo dos autos, verifico que o autor da demanda, ora recorrido, é segurado do Plano de Saúde agravante, sob código de identificação 0 065 001000672678 1, tendo sido diagnosticado com dentes inclusos e impactados - CID10 K01 e abcesso de boca - CID10 K12.2, lesões essas que requerem cuidados especiais, coma necessidade de realizar os procedimentos de osteotomias álveolo-palatinas -3.02.08.03-3 e osteotomia de madibula - 3.02.08.02-5, in verbis (fls. 4 da origem): [...] O Autor apresenta dor difusa na face devido à inflamação associada à presença de dentes com alto grau de dificuldade de higienização na maxila e na mandíbula em região posterior bilateral, o que vem comprometendo a alimentação, o bem-estar e o quadro de saúde geral do paciente com dificuldades para se alimentar e desconforto na face e por muitas vezes afastada de seu convívio social.

Para solucionar seu problema, a Autora necessita com urgência passar por tais procedimentos cirúrgicos ora mencionados. [...] Assim, o juízo de origem deferiu a tutela de urgência às fls. 46/50, determinando que a agravante autorizasse, no prazo de 02 dias, o tratamento cirúrgico pleiteado, nos seguintes termos: [...] Dado o exposto, DEFIRO a tutela vindicada, por entender presentes os seus requisitos, determinando que plano de saúde, AUTORIZE, no prazo de 2 (dois) dias, os procedimentos cirúrgicos indicados pelo profissional especialista às fls. 40/42, a serem realizados pelo Dr.

LUCIANO NOGUEIRA (CRO-AL:3585), incluindo-se o internamento em hospital de sua rede credenciada, anestesia, e todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas,em conformidade com o laudo emitido. [...] Uma vez escoado o prazo estipulado sem que a agravante houvesse cumprido com a obrigação imposta, a autora, ora agravada, peticionou às fls. 57/58, requerendo o bloqueio das contas da agravante, no valor suficiente para a satisfação da obrigação judicialmente imposta, com a transferência para a conta judicial vinculada ao juízo, o que foi deferido pelo juízo de origem por meio da decisão agravada, às fls. 63/67.

Irresignada, a agravante interpôs o presente recurso, sustentando a inexistência de obrigação de custeio do procedimento cirúrgico pleiteado no processo originário.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, deve-se assegurar ao usuário os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano de saúde réu, encontrando-se adimplente, e foi diagnosticado com dentes inclusos e impactados - CID10 K01 e abcesso de boca - CID10 K12.2, lesões essas que requerem cuidados especiais, coma necessidade de realizar os procedimentos de osteotomias álveolo-palatinas -3.02.08.03-3 e osteotomia de madibula - 3.02.08.02-5, sendo que "o autor - agravado - apresenta dor difusa na face devido à inflamação associada à presença de dentes com alto grau de dificuldade de higienização na maxila e na mandíbula em região posterior bilateral, o que vem comprometendo a alimentação, o bem-estar e o quadro de saúde geral do paciente com dificuldades para se alimentar e desconforto na face e por muitas vezes afastada de seu convívio social." Em face do exposto, foi recomendado pelo médico assistente a realização de procedimento cirúrgico, sendo certo que a recuso de autorização por parte do plano e a afirmação de materiais excessivos ou de ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Logo, tendo sido recomendada pelo profissional da saúde terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de vários danos à saúde do usuário, consoante orientado pelo cirurgião assistente.

O bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar indicados pelo profissional que assiste a parte autora, sem obstar cobertura, ainda que em parte, por conta de exclusão contratual para a situação do usuário.

Além do mais, registro que o art. 19, VIII e IX, da Resolução Normativa n.º465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, determina que os planos de saúde devem garantir cobertura aos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados em seus anexos, bem como o fornecimento de medicamentos e a estrutura hospitalar necessária, senão vejamos: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; ().

Aliás, constata-se que os procedimentos ora pleiteados encontram-se previstas expressamente no Anexo I da mencionada Resolução Normativa nº465/2021 da ANS, que trata do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Portanto, há de se dar primazia ao direito à saúde, sendo certo que, no caso concreto, a postura adotada pela operadora do plano de saúde revela-se suficiente a ensejar transtornos ao recorrido.

Por fim, atento aos limites objetivos da decisão agravada, tenho que agiu com o acerto o juízo singular, uma vez que a decisão que determinou o bloqueio de numerário foi proferida diante da comprovação do descumprimento pela plano de saúde.

Portanto, dentro do poder geral de cautela do juízo a quo, como melhor medida a fim de dar eficácia ao provimento jurisdicional.

Assim sendo, o descumprimento da ordem judicial legitima o bloqueio de valores, a fim de garantir a efetividade do resultado, como asseguram os arts.139,IV,497c/c 519, todos doCPC.

Por conseguinte, INDEFIRO a suspensão dos efeitos da decisão agravada, com fulcro no art. 995, parágrafo único, e art. 1.019, I, do CPC, até o julgamento de mérito do recurso.

Oficie-se o juízo de origem acerca do teor da presente decisão.

Intime-se a parte agravada para que lhe seja oportunizada, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a apresentação de contrarrazões e apresentação de documentos, nos termos dos artigos 219 e 1.019, inciso II, do CPC.

Em sendo necessário, utilize-se cópia da presente decisão como Mandado/Ofício.

Publique-se, intime-se e cumpra-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargadora Elisabeth Carvalho Nascimento Relatora' - Des.

Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento - Advs: Linaldo Freitas de Lima (OAB: 5541/AL) - Rafaella Carvalho de Souza (OAB: 16177/AL)