TJAL - 0803698-76.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0803698-76.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: LUAN DE MEIRA JARDIM - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025. 1.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Maceió, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Capital, nos autos do processo de n°: 0711411-91.2025.8.02.0001, cuja parte dispositiva restou assim delineada: [...] Dado o exposto, DEFIRO a tutela vindicada, por entender presentes os seus requisitos, determinando que a empresa demandada, no prazo de 48 h (quarenta e oito horas), autorize, conforme prescrição às fls. 16, da Dra.

Giselle Theotônio, CRM-AL 4832, RQE 3351, o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva -EMTr ao autor, sendo necessárias 40 (quarenta) sessões de EMTr, sendo 20 (vinte)sessões para a fase de indução e 20 (vinte) sessões para manutenção [...] (fls. 79/84 dos autos originários) Em suas razões recursais (fls. 01/13), a parte agravante aduz, inicialmente, que, "em análise da petição inicial, o Magistrado de primeiro grau proferiu a decisão interlocutória de fls. 79/84, por meio da qual entendeu por deferir o pedido de antecipação de tutela formulado pela parte autora/agravada, sob o argumento de que teria sido demonstrada a probabilidade do direito diante da existência de um contrato de um plano de saúde e o laudo médico nos autos." Além disso, sustenta que "não assiste razão ao Agravado e não deverá se sustentar a argumentação utilizada pelo Magistrado de primeiro grau, posto que o dever de garantia irrestrita à tratamentos de saúde é exclusivo do Estado, não podendo ser redirecionado aos planos de saúde.

Demais disso, temos que o tratamento pleiteado pela Recorrida (estimulação magnética transcraniana) não possui cobertura contratual por não possuir comprovação científica de eficácia." Ressalta que, "cumpre demonstrar quanto à ausência de dever de custeio das sessões Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTR), por se caracterizar como um tratamento prescrito de forma experimental, o que afasta o dever de custeio da Unimed Maceió." Nesse cerne, ainda alega que "o fundamento utilizado não merece prosperar, visto que o Douto Julgador de primeira instância desconsiderou por completo a legislação aplicável ao caso concreto, qual seja: a Lei Federal nº 9.656/98, bem como regulamentações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar existentes acerca do tema." Noutro giro, defende que "é de conclusão lógica que os planos de saúde, então, não possuem o dever de garantir saúde ilimitada aos cidadãos, pois esta é uma atribuição única e exclusivamente do Estado e do Poder Público por meio do Sistema Único de Saúde." Por fim, requer que o presente recurso seja recebido com efeito suspensivo nos termos requeridos, uma vez preenchidos os requisitos do art. 995 do CPC, para sustar integralmente os efeitos das decisões impugnadas, impedindo que a Unimed Maceió seja compelida a custear as sessões de EMT, por se tratar de tratamento experimental.

No mérito, requer o provimento do agravo de instrumento para anular integralmente as decisões impugnadas, assegurando que a Unimed Maceió não seja obrigada a custear as sessões de EMT, uma vez que esse tratamento é experimental e, portanto, excluído da cobertura do plano de saúde, nos termos do art. 10, I, combinado com o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

Juntou os documentos de fls. 14/81. É, em síntese, o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a análise do pedido de efeito suspensivo.

No mais, ressalto que a juntada do rol de documentos descritos nos mencionados dispositivos está dispensada, por se tratar de processo eletrônico, conforme estabelece o artigo. 1.017, § 5º, do Código de Processo Civil.

Consoante dispõe a redação do artigo 1.015, inciso I, do CPC, das decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias, caberá agravo de instrumento.

Já o artigo 1.019, inciso I, do mesmo diploma legal, prevê, de fato, em sede de agravo de instrumento, a possibilidade de concessão de efeito suspensivo, vejamos: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (Grifei) Em outras palavras, a legislação processual civil confere ao desembargador relator a faculdade de, monocraticamente, suspender a medida liminar concedida pelo julgador de primeiro grau, ou antecipar a pretensão recursal final.

No primeiro caso, exige-se a comprovação dos requisitos elencados no parágrafo único do art. 995 do códex processual civil, ao passo em que, para o deferimento da antecipação da tutela recursal, faz-se necessário comprovar os pressupostos dispostos no art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

No caso dos autos, a operadora de saúde agravante requer o efeito suspensivo ao recurso, alegando que o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr) prescrito ao agravado prevê 40 (quarenta) sessões, das quais 20 (vinte) são destinadas à fase de indução e 20 (vinte) à manutenção.

Sustenta que o segurado não atende aos requisitos do rol de procedimentos da ANS.

Explico.

O relatório médico juntado aos autos (fls. 16) comprova a necessidade do tratamento para a doença diagnosticada no paciente.

O procedimento em questão "tratamento com a Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr), com base em protocolo de tratamento descrito em guide line abaixo:J.-P.

Lefaucheur, A.

Aleman, C.

Baeken et al., Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018), Lefaucher et.

Al, Clinical Neurophysiology, https://doi.org/10.1016/j.clinph.2019.11.002 ." Ab initio, é imperioso destacar que o caso em comento configura-se como relação jurídica de consumo, ensejando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois caracterizado está o vínculo entre uma prestadora de serviço e o indivíduo consumidor final de seu produto, o que preenche os requisitos exigidos pelo Código de Defesa do Consumidor, nos arts. 2º e 3º, vejamos: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. [...] Destarte, especificamente quanto aos contratos de plano de saúde, deve, portanto, ser aplicada as disposições contidas na legislação consumerista, com fulcro na Súmula 608 do STJ, a qual dispõe o seguinte: "Súmula n° 608, - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, partindo desta premissa, é indubitável que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com o referido diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e elaboração contratuais, sobretudo em decorrência da hipossuficiência dos consumidores em relação ao fornecedor.

No caso em tela, tem-se, de um lado, o direito da parte agravada de buscar o tratamento médico do qual necessita para cessar os problemas clínicos que lhe acometem e, de outro, o direito do plano de saúde, ora agravante, em disponibilizar os seus serviços na forma pactuada no contrato celebrado, assim como no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É oportuno destacar que o rol de procedimentos da ANS, que é utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe de um número reduzido de situações básicas que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas empresas.

Contudo, resta patente que a ausência de determinados tratamentos ou a presença destes com restrições, não exclui a possibilidade de autorização para suas realizações, desde que indicado por médico.

Logo, havendo previsão contratual para o tratamento da enfermidade em questão, a técnica utilizada para se chegar ao resultado final deve ser a mais efetiva à recuperação da paciente, consoante indicação médica acostada aos autos.

Neste sentido, em relação ao rol da ANS, é importante consignar que, embora não desconheça o mais recente julgamento do Superior Tribunal de Justiça que, nos autos dos EREsps n.º 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, entendeu que o rol previsto pela ANS, em regra, é taxativo, verifico que o recurso não possui efeito vinculante, visando, apenas, a uniformização daquela Corte, razão pela qual mantenho o entendimento desta 2ª Câmara Cível, por entender que este é mais benéfico a parte agravada, ante a sua vulnerabilidade na relação contratual ora em estudo.

Outrossim, é de se destacar que em 21 de setembro de 2022 foi publicada a Lei n.º 14.454, corroborando o entendimento já adotado por este Órgão Julgador, no sentido de que O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica (§ 12, artigo 10), ou seja, caráter exemplificativo.

Inclusive, corroborando com o entendimento acima delineado, trago à colação o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça.

Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SAÚDE.

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIOGÊNCIO INTRAVÍTREO.

URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO EVIDENTE.

ROL DA ANS.

OBSERVÂNCIA DA LEI 14.454/2022.

TEMA 106 DO STJ.

TEMÁTICA DIVERSA.

PERÍCIA TÉCNICA E REMESSA A NATJUS QUE PODE SER FEITA DURANTE À INSTRUÇÃO DO FEITO. 01 - Cai por terra qualquer alegação da falta de demonstração de urgência do procedimento, quando, além de constar documentos que destaca a necessidade de o procedimento ser feito de imediato, há de se destacar que se estar diante de questão envolvendo a saúde e a dignidade, inclusive, envolvendo patologia que atinge um dos mais importantes sentidos que é a visão. 02 - A discussão a respeito da taxatividade do rol da ANS encontra-se superada diante da Lei nº 14.454/2022. 03 - A temática discutida nos autos é totalmente diferente daquele discutido naquele tema 106 do STJ e, há diversos critérios limitativos para as operadora de saúde, conforme legislação vigente. 04 - A realização de perícia e encaminhamento dos autos ao NATJUS pode ser realizado durante a instrução probatória, não sendo indispensável ao deferimento da antecipação da tutela, sobretudo diante de todos os elementos que demonstram a probabilidade do direito do autor da demanda.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - AI: 08073804420228020000 Maceió, Relator: Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza, Data de Julgamento: 14/12/2022, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022). (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C COM DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO REQUERIDO NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-AL - AI: 08007922120228020000 Maceió, Relator: Des.

Domingos de Araújo Lima Neto, Data de Julgamento: 17/11/2022, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/11/2022). (Grifei) Nesse sentido, corroborando com o entendimento alhures exposto, colaciono os seguintes julgados: Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Indeferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar.

Inconformismo.

Cabimento.

Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos.

Relatório médico detalhado com a descrição da moléstia que acomete o agravante, assim como o tratamento necessário.

Necessidade de tratamento multidisciplinar devidamente justificada.

Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS.

Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente.

Necessidade de aguardar a instrução processual para aferir se a situação analisada nos autos se enquadra ou não em algumas das exceções estabelecidas pelo C.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP.

Natureza exemplificativa do rol da ANS reafirmada no § 12º, do art. 10, da Lei 9.656/98, após o advento da Lei n. 14.454/2022.

Tratamento deve ser preferencialmente prestado por profissionais credenciados e conveniados da agravada.

Não há nos autos informação comprovada que desabone o serviço prestado dentro da rede credenciada.

Decisão reformada.

Agravo parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 22053646620228260000 SP 2205364-66.2022.8.26.0000, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 04/02/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2023). (Grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO HOSPITALAR.

SÚMULA Nº 007 DO TJPE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

NEGATIVA DA SEGURADORA.

CONDUTA ILÍCITA.

INEXISTÊNCIA DE PEDIDO DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

PRECEDENTES.

APELO DESPROVIDO. 1 - Há nos autos indivíduo com mais de 60 (sessenta anos) submetido a internação em UTI com problemas vasculares, para quem foi posteriormente prescrito tratamento com sessões de hemodiálise, tendo o médico indicado serviço de assistência domiciliar como continuidade do acompanhamento hospitalar, o que foi negado pela seguradora, sob a alegação de que a medida não está inserida no rol da ANS. 2 - A recusa de cobertura pela seguradora (sobretudo quando motivado por interesse patrimonial) não só compromete o equilíbrio da relação de consumo, como também agride a dignidade da pessoa humana (e a Constituição Federal) e o escopo maior do próprio contrato, que é a proteção da saúde e da vida, frustrando a legítima expectativa do consumidor de receber o tratamento médico em momento de necessidade. 3 - Aplicáveis o CDC e as normas civis em matéria contratual, notadamente no que se refere à boa-fé e à função social do contrato, bem assim a Súmula nº 007 deste TJPE, segundo a qual É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care). 4 - O simples fato de um dado procedimento não estar inserido no rol da ANS não retira da seguradora o dever de fornecer a cobertura, porquanto se trata de lista não taxativa, a despeito de pronunciamento do STJ em sentido diverso (EREsp 1886929 e 1889704), o qual não tem força vinculante. 5 - Configurado o dever da seguradora de prestar a cobertura para o acompanhamento domiciliar prescrito.

Precedentes. 6 - Descabidas as insurgências da Unimed contra os danos morais, já que sequer houve pedido (e, por consequência, condenação) neste sentido. 7 - Recurso DESPROVIDO.

Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 11, do CPC).

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0008556-38.2016.8.17.2990, os desembargadores integrantes da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade da ata de julgamento e nos termos do voto do Relator, acordam à unanimidade em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da seguradora.

Recife, data conforme certificação digital.

Desembargador Bartolomeu Bueno Relator ? (TJ-PE - AC: 00085563820168172990, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 03/02/2023, Gabinete do Des.

Bartolomeu Bueno de Freitas Morais). (Grifei e sublinhei) APELAÇÃO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ILEGALIDADE DA RECUSA.

FINALIDADE DO CONTRATO.

RECURSO PROVIDO. 1.

Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Eltrombopag Olamina), configura-se abusiva a recusa da cobertura.

De acordo com entendimento do c.

STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 2.

A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. 3.

Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.

Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença. 3.

Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 07288545620218070001 1654340, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D''ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 14/12/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/02/2023). (Grifei e sublinhei) Assim, ainda que o tratamento não esteja inserido no rol da ANS, não se pode olvidar que é dever do plano de saúde em realizar a respectiva cobertura.

Noutro giro, sustenta que não há obrigação de fornecer ou custear o tratamento, devido ao seu caráter experimental.

A este respeito, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento do REsp n. 1.729.566/SP, pela Quarta Turma, possui o seguinte entendimento: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL E MEDICAMENTOS NÃO REGISTRADOS NA ANVISA.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL.

USO OFF LABEL.

POSSIBILIDADE, EM SITUAÇÕES PONTUAIS.

CONFUSÃO COM TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

DESCABIMENTO.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, A RESPALDAR O USO.

NECESSIDADE. 1.

Por um lado, o art. 10, incisos I, V e IX, da Lei n. 9.656/1998, testilhando com a fundamentação da decisão recorrida, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

Por outro lado, no tratamento experimental, o intuito da pesquisa clínica não é propriamente tratar, mas alcançar resultado eficaz e apto ao avanço das técnicas terapêuticas atualmente empregadas, ocorrendo em benefício do pesquisador e do patrocinador da pesquisa. 2.

O art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, por tratar de questão atinente ao exercício profissional da medicina, deve ser interpretado em harmonia com o art. 7º, caput, da Lei n. 12.842/2013, que estabelece que se compreende entre as competências da autarquia Conselho Federal de Medicina - CFM editar normas "para definir o caráter experimental de procedimentos em Medicina", autorizando ou vedando sua prática pelos médicos. 3.

Nessa linha, consoante deliberação do CFM, o uso off label justifica-se em situações específicas e casuísticas e ocorre por indicação médica pontual, sob o risco do profissional que indicou. É considerado como hipótese em que "o medicamento/material médico é usado em não conformidade com as orientações da bula, incluindo a administração de formulações extemporâneas ou de doses elaboradas a partir de especialidades farmacêuticas registradas; indicações e posologias não usuais; administração do medicamento por via diferente da preconizada; administração em faixas etárias para as quais o medicamento não foi testado; e indicação terapêutica diferente da aprovada para o medicamento/material". 4.

Havendo evidências científicas que respaldem a prescrição, é universalmente admitido e corriqueiro o uso off label de medicamento, por ser fármaco devidamente registrado na Anvisa, aprovado em ensaios clínicos, submetido ao Sistema Nacional de Farmacovigilância e produzido sob controle estatal, apenas não aprovado para determinada terapêutica. 5.

Conforme propõe o Enunciado n. 15 da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, devem as prescrições médicas consignar o tratamento necessário ou o medicamento indicado, contendo a sua Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI), o seu princípio ativo, seguido, quando pertinente, do nome de referência da substância, da posologia, do modo de administração, do período de tempo do tratamento "e, em caso de prescrição diversa daquela expressamente informada por seu fabricante, a justificativa técnica". 6.

Assim, como a questão exige conhecimento técnico e, no mais das vezes, subjacente divergência entre profissionais da saúde (médico assistente do beneficiário e médico-perito da operadora do plano), para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha do que propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, o magistrado deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc". 7.

A prescrição de medicamento para uso off label não encontra vedação legal, e nem mesmo a recorrente afirma que a utilização do fármaco traz algum risco de dano à saúde da autora ou que seja ineficaz para o tratamento da enfermidade que a acomete.

Portanto, e pela ausência de pedido de cassação da sentença para solicitação de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e/ou produção de prova pericial para demonstração da inexistência de evidência científica (clínica) a respaldar a prescrição do medicamento, é de rigor a confirmação da decisão recorrida, ainda que por fundamento diverso. 8.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.729.566/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018.) (Grifos nossos) Não obstante, vejamos os seguintes julgados deste Tribunal de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT).

NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA.

DEVER DE CUSTEIO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por Operadora Plano de Saúde Amil contra sentença da 6ª Vara Cível de Maceió/AL que determinou a cobertura integral do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito para a parte autora, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A operadora alegou que o procedimento não consta no rol da ANS e que a negativa de cobertura não configura ato ilícito.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito pelo médico assistente; (ii) analisar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação mais favorável ao consumidor em caso de cláusulas ambíguas ou restritivas.

O rol de procedimentos da ANS representa uma cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado como justificativa para negar tratamentos necessários e prescritos por profissionais de saúde.

O avanço da medicina exige que a operadora custeie tratamentos inovadores, quando comprovada sua eficácia e necessidade médica, sob pena de restringir indevidamente o direito à saúde e comprometer a dignidade do paciente.

A negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento da enfermidade configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, especialmente quando não há expressa exclusão contratual.

A recusa injustificada impõe ao segurado situação de angústia e aflição, sendo suficiente para caracterizar o dano moral in re ipsa, sem necessidade de comprovação do abalo psíquico.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em conformidade com precedentes do STJ para casos análogos.

Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não pode ser utilizado como justificativa para negar cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente. 2.

A negativa de cobertura de tratamento necessário e não expressamente excluído no contrato configura prática abusiva e falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pode gerar indenização por danos morais, sendo suficiente a demonstração da angústia e aflição causadas ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35; CPC, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1925946/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29.11.2021; STJ, REsp 2007825/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17.08.2022.(Número do Processo: 0724184-18.2018.8.02.0001; Relator (a):Des.

Otávio Leão Praxedes; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 10/03/2025; Data de registro: 10/03/2025)(Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTORA EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

NECESSIDADE DE APLICAÇÃO DA MEDICAÇÃO BEVACIZUMABE (AVASTIN).

ALEGADO TRATAMENTO OFF LABEL.

POSSIBILIDADE.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE E REGISTROU NO RECEITUÁRIO REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA.

APROVAÇÃO DA ANVISA.

ALEGADA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

INOVAÇÃO TRAZIDA PELA LEI 14.454/2022.

ROL DA ANS QUE CONSTITUI APENAS REFERÊNCIA BÁSICA.

DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA PARA R$ 500,00 POR DIA DE DESCUMPRIMENTO INJUSTIFICADO.

MULTA QUE NÃO DEVE SER MAIS ATRATIVA QUE O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Número do Processo: 0804578-73.2022.8.02.0000; Relator (a):Des.

Paulo Zacarias da Silva; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 14/03/2024; Data de registro: 19/03/2024) (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

POSTAL PLANO DE SAÚDE DOS CORREIOS.

DISCUSSÃO ACERCA DE TUTELA PROVISÓRIA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS EM FAVOR DA PARTE AUTORA/AGRAVADA.

PLANO DESAÚDESOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC, EM OBSERVÂNCIA DA SÚMULA 608, DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

TESE RECURSAL DE POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL (USO OFF LABEL) DA COBERTURA CONTRATUAL.

ADOTADO POSICIONAMENTO JURISPRUDENCIAL DO STJ, FIRMADO NO SENTIDO DE QUE É POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO SEM INDICAÇÃO NA BULA PARA A ENFERMIDADE QUE ACOMETE O POSTULANTE/BENEFICIÁRIO (USO OFF LABEL), DESDE QUE REGULARMENTE REGISTRADO NA ANVISA. "O CARÁTER EXPERIMENTAL A QUE FAZ REFERÊNCIA O ART. 10, I, DA LEI 9.656 DIZ RESPEITO AO TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO INCOMPATÍVEL COM AS NORMAS DE CONTROLE SANITÁRIO OU, AINDA, AQUELE NÃO RECONHECIDO COMO EFICAZ PELA COMUNIDADE CIENTÍFICA." (RESP 1.769.557/CE, REL.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJE 21/11/2018).

NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA EM PARECER TÉCNICO EMITIDO PELO NATJUS/AL.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Número do Processo: 0808325-65.2021.8.02.0000; Relator (a):Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 04/07/2022; Data de registro: 06/07/2022) (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA.

PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO SOB A ALEGAÇÃO DE QUE OS MEDICAMENTOS NÃO POSSUEM COBERTURA CONTRATUAL, E SIM CASO CLÍNICO EXPERIMENTAL.

MEDICAÇÃO OFF-LABEL.

REJEITADO.

LISTA DA ANS NÃO TAXATIVA.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA DOENÇA, QUE SÓ PODE SER DELIMITADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR O PACIENTE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (Número do Processo: 0806078-43.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Klever Rêgo Loureiro; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 11/10/2023; Data de registro: 12/10/2023) (grifei) Nesse cerne, me alio ao entendimento sedimentado anteriormente, uma vez que corroboro com a ideia de que o médico que acompanha o caso é o melhor indicado para atribuir tratamento a seu paciente, já que é conhecedor da patologia em suas especificidades.

Nesse sentido, entendo que não merece prosperar o pedido de reforma do decisum vergastado, haja vista que deve preponderar, sobretudo, a proteção ao direito fundamental à vida e à saúde da parte agravada, a qual poderá experimentar graves riscos ao ser cerceada de um tratamento do qual necessita. 3.

DISPOSITIVO Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo, mantendo incólume todos os termos da decisão agravada.

Determino as seguintes diligências: A) INTIME-SE a parte agravada para, querendo, responder ao recurso interposto, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme prevê o inciso II do artigo 1.019 do Código de Processo Civil; e, B) COMUNIQUE-SE ao juízo de primeiro grau acerca do teor desta decisão, nos termos e para os fins dos artigos. 1.018, § 1º, e 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil.

C) após,remetam-seos autos à Procuradoria Geral de Justiça, a fim de que, querendo, oferte parecer, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sobre o recurso ajuizado, conforme dispõe o art. 1.019, inciso III, do CPC/15.

Utilize-se cópia da presente decisão como Ofício/Mandado, se necessário.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargador OTÁVIO LEÃO PRAXEDES Relator' - Des.

Otávio Leão Praxedes - Advs: Caio Cesar de Oliveira Amorim Candido (OAB: 13140/AL)