TJTO - 0042746-74.2024.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0042746-74.2024.8.27.2729/TO REQUERENTE: ODETE MENDES ARAÚJOADVOGADO(A): STEPHANNY GAMA MENDES DE SOUSA (OAB TO013954)ADVOGADO(A): VICTOR HUGO FIGUEIRÓ DE ALMEIDA (OAB TO011085) SENTENÇA i - relatório Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por ODETE MENDES ARAÚJO contra o PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO TOCANTINS (SERVIR) e o ESTADO DO TOCANTINS.

A autora narra em sua inicial que é usuária, na condição de dependente, do plano de saúde SERVIR desde 08/07/2022.

Informa que foi diagnosticada com “Carcinoma Espinocelular (CEC Pulmonar) – Metástase Do Colo Uterino”, um tipo de câncer presente no pulmão, e necessita do procedimento cirúrgico denominado "Ablação por Microondas Guiada por Tomografia de Lesões Pulmonares", conforme requisição médica gerada no Hospital Palmas Medical Center, na data de 30/08/2024.

Discorre que solicitou o procedimento perante o plano de saúde e foram solicitados 21 dias para a análise do pedido.

Na data de 19/09/2024, buscou a requerida via e-mail e ligação telefônica e foi informada que "o pedido ainda estava em análise no setor de regulação e auditoria desde o dia 18, e que o plano teria mais 21 dias úteis para finalizar a análise".

Relata que, na data e 01/10/2024, teria buscado novamente o Plano de Saúde e foi informada da negativa do plano de saúde.

Posteriormente, nada 09/10/2024, houve outra recusa da requerida, sob o argumento da não cobertura na tabela SERVIR.

Alega que "em pouco mais de 3 meses os nódulos dobraram de tamanho, sendo urgente a realização do procedimento, pois coloca em risco a vida da autora".

Expôs o que entende como de direito e ao final requereu: 2.

A concessão da TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS, nos termos do art. 300 e seguintes do CPC, para determinar a Administração, gestora do plano de saúde SERVIR, autorize o procedimento de Ablação Percutânea de Tumor; (...) 4.

Seja fixada multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme jurisprudência do Tribunal do Estado do Tocantins, em benefício da autora, para a hipótese de descumprimento dos pedidos deferidos em sede de liminar, devendo esta recair os agentes responsáveis pelo descumprimento; 5.

Subsidiariamente, caso haja a demora das requeridas para autorizarem o procedimento, que sejam bloqueados o montante de R$ 54.400,00 (cinquenta e quatro mil e quatrocentos reais)e convertidos em favor da autora, valor correspondente ao custo da cirurgia fora da cobertura do plano, com o fim de atender ao direito pleiteado pela paciente; 7.

Ao final, SEJAM JULGADAS PROCEDENTES as pretensões deduzidas, confirmando-se, em definitivo, todos os pedidos requeridos em sede de TUTELA DE URGÊNCIA e condenando-se na obrigação de fazer ali descrita, de forma que seja autorizado com urgência o procedimento cirúrgico, sob pena de aplicação das sanções processuais cabíveis, fixação de multa diária por descumprimento; Com a inicial foram apresentados documentos próprios da demanda (evento 1).

Deferido o pedido de concessão de tutela antecipada.

Deferido também o pedido de gratuidade da justiça à autora (evento 19).

Apresentada contestação, na qual o Estado do Tocantins suscitou o seguinte (evento 30): 1.

Impugnação ao valor da causa e à gratuidade da justiça; 2. O Plano de Saúde Servir, não possui personalidade jurídica própria/ 3. O Plano de Saúde Servir possui natureza jurídica de Plano Público Assistencial, não sendo possível a aplicação do Código de defesa do Consumidor (CDC), assim "não há que se falar em interpretação de cláusulas contratuais mais favoráveis aos beneficiários"; 4. "(...) resta evidenciado nos presentes autos a inexistência de prévia recusa ou conduta injustificada, arbitrária ou ilegal por parte do Plano de Saúde, senão mera atuação em conformidade com o regramento que rege a relação entre o Servir e seus beneficiários, devendo ser observado".

Impugnação à contestação (evento 35).

O Ministério Público se manifestou pela procedência dos pedidos da autora (evento 36).

As partes foram intimadas para especificar quais provas produzir (evento 37) e pediram julgamento antecipado da ação (eventos 41, 43, 48 e 50). É o relatório.

Decido.   ii - fundamentação A matéria tratada na ação não depende de produção de outras provas além das que já constam nos autos, por isso, pode ser julgada antecipadamente conforme preceitua o art. 355, I do Código de Processo Civil (CPC).

Preliminarmente, a parte requerida impugnou o valor da causa e a gratuidade da justiça concedida à autora.

No que diz respeito ao valor da causa, verifico que a autora considerou orçamento (evento 1, OUT16), no qual consta honorários médicos em relação ao procedimento, OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), hospital, procedimento e honorários médicos de anestesista.  Não vislumbro inadequação, pois a requerente conseguiu atribuir um valor certo, de acordo com sua pretensão e, assim, cumpre o disposto no art. 291 do CPC.

Quanto à gratuidade da justiça, registro que o aferimento da insuficiência econômica para fins do benefício da gratuidade da justiça, deve ser realizado ante as circunstâncias concretas em que se encontra a pessoa no momento em que o pedido é formulado.

Compete ao impugnante do benefício o ônus de provar que o beneficiário reúne condições financeiras de suportar o pagamento das despesas processuais sem inviabilizar ou prejudicar a sua sobrevivência.

No caso em tela, a parte ré (impugnante) não apresenta nenhuma prova acerca da situação financeira da parte autora, portanto, não há provas hábeis a afastar o perfil de hipossuficiência financeira.

Diante do exposto, rejeito a impugnação ao valor da causa e a impugnação à gratuidade da justiça.

Resolvidas as questões preliminares, passo ao mérito.

A controvérsia da ação consiste em definir se o plano de saúde SERVIR deve autorizar, em favor da autora, o procedimento de Ablação Percutânea de Tumor, conforme indicação médica apresentada no evento 1.

A saúde é direito fundamental garantido nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, sendo dever do Estado assegurar sua efetivação por meio de políticas públicas e instrumentos legais, como os planos de assistência à saúde de seus servidores.

O SERVIR é um plano de autogestão, regido pela Lei Estadual n. 2.296/20101, que é regulamentada pelo Decreto n. 4.051/2010, prevendo assistência médico-hospitalar e suplementar aos seus beneficiários, todavia, sem incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o e.

TJ/TO: (...) 2.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor no caso posto em julgamento, nos termos do enunciado da súmula 608/STJ que positiva que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", já que o PLANSAÚDE é considerado plano de autogestão ou fechado. (...) (TJTO , Apelação Cível, 0009430-80.2023.8.27.2737, Rel.

JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA , julgado em 18/09/2024, juntado aos autos em 19/09/2024 18:00:47) Contudo, o plano de saúde de autogestão SERVIR, ainda que regido por legislação estadual própria, está vinculado ao dever constitucional de assegurar aos seus usuários assistência à saúde adequada, o que não pode ser interpretado como dever de prestar toda e qualquer assistência, a qualquer momento, de modo absoluto.

Pois bem. É incontroverso nos autos que a autora é beneficiária do Plano de Saúde SERVIR e necessita do procedimento médico pleiteado, considerando o diagnóstico de câncer e a indicação médica apresentada (evento 1, OUT6, OUT8 e OUT11).

A recusa pelo Plano de Saúde SERVIR ocorreu em duas oportunidades, nos seguintes termos (evento 1, OUT 14 e OUT15): Tocantins, 01/10/2024 (...) Recebemos o pedido de autorização da guia supracitada, onde o procedimento elencado não foi autorizado, devido o procedimento ser solicitado por similaridade para realização de proposição de Ablação de metastases de tumor de colo uterino por microondas sem previsão de cobertura pela tabela Servir.

Desfavorável também a todo OPME ligado aos procedimentos não autorizados.

Desfavorável a autorização.   Tocantins, 09/10/2024 (...) Recebemos o pedido de autorização da guia supracitada, onde os procedimentos elencados acima e OPME não foram autorizados, devido ao fato de que o procedimento que foi solicitado por seu médico foi Ablação por micoondas guias das por TC, código 40813045 que não tem cobertura na tabela Servir e foram substituídos por outros procedimentos em analogia e que não serão realizados e portanto não tem cobertura contratual.

Solicitação indeferida.

Verifico na lei que estipula os tratamentos/procedimentos assistidos (Lei Estadual n. 2.296/2010), que, em relação aos desdobramentos do cancêr,  a previsão é genérica e sem nenhum detalhamento.

Veja-se: Art. 25.

O PLANSAÚDE assegura ao assistido cobertura de: I - atendimento médico, clínico, ambulatorial e hospitalar, eletivo ou de emergência, exames complementares e de alta complexidade, internações eletivas e emergenciais clínicas, cirúrgicas e obstétricas; II - internação em unidade ou centro de terapia intensiva; III - assistência odontológica; IV - assistência de serviços suplementares mediante sessões em nutrição, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia. § 1º Aplica-se a Lista de Procedimentos Médicos 1999 na hipótese de procedimento não previsto na Lista de Procedimentos Médicos 1996 ou na Tabela de Honorários Médicos de 1992 da Associação Médica do Brasil - AMB, em todos os casos com os ajustes de cobertura e preços desta Lei. § 2º.

Em casos excepcionais, mediante justificativa em ato motivado, a unidade gestora do PLANSAÚDE poderá praticar preços e serviços médicos hospitalares distintos dos estabelecidos nas tabelas de que trata o §1º deste artigo.

Art. 26.

Os serviços médicos e clínicos compreendem: (...) XIV - oncologia; Art. 28.

Os exames e procedimentos compreendem: (...) XVI - quimioterapia; Não obstante a impossibilidade de dispor detalhamente sobre todas as doenças existintes, a generalidade com que a lei estatual trata a grave doença (câncer), permite interpretação de que o Plano assumiu o compromisso de se alinhar às técnicas já existentes e as que surgirem para o tratamento, o que deve ser analisado com vistas à razoabilidade, sem perder de vista que se trata de um plano de saúde de autogestão.

No caso, a negativa do pedido da requerente se deu unicamente em razão de não previsão contratual, medida que se torna indevida quando a lei estadual se propõe ao setor de oncologia de modo tão genérico e a parte ré não atesta vedação específica ao procedimento ou comprova que a prestaçao do serviço eventualmente comprometará o equilíbrio financeiro ou atuarial do plano.

A propósito, o e.

TJ/TO já decidiu pelo acolhimento de pretensões semelhantes, sob a perspecitva dos pontos já ressaltados e tendo em conta o princípio da dignidade da pessoa humana: EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANOS MORAIS.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE AUTOGESTÃO.

EXAME GENÉTICO PARA CÂNCER HEREDITÁRIO.

PACIENTE ONCOLÓGICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO IMPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.  Apelação Cível interposta pelo Estado do Tocantins contra sentença que julgou procedente o pedida da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por paciente oncológica, servidora pública aposentada, determinando o fornecimento, via plano de saúde estadual SERVIR, de exame de painel genético para câncer hereditário por NGS com análise de CNV, conforme prescrição médica.

A sentença também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é legítima a negativa do plano de saúde estadual ao fornecimento do exame genético prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e legal; (ii) determinar se a negativa indevida enseja o dever de indenizar por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde SERVIR, embora regido por normas de autogestão (Lei Estadual nº 2.296/2010), contempla expressamente, no art. 26, inciso XIV, a cobertura de exames e procedimentos necessários ao tratamento oncológico. 4.

A jurisprudência do STJ e do próprio TJTO reconhece que, havendo cobertura para a doença, não pode a operadora limitar os meios de tratamentos ou de exames indicados pelo médico, mesmo que não previstos no rol da ANS, porquanto, a negativa, sob o argumento de ausência de previsão contratual revela-se incompatível com a finalidade assistencial do plano, sobretudo quando a prescrição médica é clara quanto à necessidade do procedimento para orientação do tratamento da paciente. 5.

A recusa injustificada à cobertura em momento crítico para a saúde do paciente configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja dano moral indenizável, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo concreto ("dano in re ipsa"), mostrando-se adequado e proporcional o montante de R$ 5.000,00 fixados a título de dano moral, conforme precedentes desta Corte em situações similares.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.  Recurso improvido.

Tese de julgamento: "1.

Havendo previsão de cobertura para tratamento oncológico, é abusiva a negativa de fornecimento de exame prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto expressamente no contrato; 2.

A recusa indevida à cobertura de exame essencial à continuidade do tratamento oncológico configura dano moral indenizável." (TJTO , Apelação Cível, 0001217-39.2023.8.27.2720, Rel.

JOAO RIGO GUIMARAES , julgado em 04/06/2025, juntado aos autos em 06/06/2025 17:20:54) DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO ESTADUAL.

EXAME MÉDICO DE ALTA COMPLEXIDADE PRESCRITO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de apelação interposta pelo Estado do Tocantins contra sentença que julgou procedente pedido em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, para determinar a autorização e o custeio do exame de Elastografia Hepática - Fibroscan, prescrito à parte autora, sob pena de multa diária.

Alega o ente estatal que o plano de saúde de autogestão SERVIR não está submetido ao Código de Defesa do Consumidor nem à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que o exame não consta no rol de procedimentos cobertos, sendo ilegítima a condenação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura, por plano de saúde de autogestão pública, de exame de alta complexidade regularmente prescrito por profissional habilitado, com base na ausência de previsão expressa em normativo interno.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os planos de saúde sob regime de autogestão, embora não se sujeitem às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao Código de Defesa do Consumidor, não estão isentos da observância aos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana. 4.

A Lei Estadual nº 2.296/2010 assegura expressamente aos beneficiários do plano SERVIR a cobertura de exames diagnósticos, complementares e de alta complexidade, sem exigir listagem exaustiva de procedimentos. 5.

A ausência de vedação específica ao exame de Elastografia Hepática - Fibroscan, associada à prescrição médica fundamentada, impede sua exclusão tácita da cobertura e torna arbitrária a negativa administrativa. 6.

Não houve nos autos comprovação técnica de que o custeio do exame comprometa o equilíbrio financeiro ou atuarial do plano, sendo ônus do ente público demonstrar esse impacto. 7.

A negativa de cobertura, sem respaldo técnico ou legal, vulnera direitos fundamentais à saúde e à vida digna, previstos nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1.

O plano de saúde público de autogestão, embora não regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social e da dignidade da pessoa humana, não podendo excluir cobertura de exame essencial sem previsão legal ou justificativa técnica idônea. 2.

O exame de Elastografia Hepática - Fibroscan, por se enquadrar na categoria de exame complementar e de alta complexidade, está contemplado na cobertura assistencial do Plano SERVIR, nos termos do artigo 25, inciso I, da Lei Estadual nº 2.296/2010. 3.

A negativa de cobertura baseada em interpretação restritiva da norma, sem previsão expressa de exclusão nem comprovação de impacto atuarial, viola o direito à saúde e não pode prevalecer." (TJTO , Apelação Cível, 0002156-34.2023.8.27.2715, Rel.

JOÃO RODRIGUES FILHO , julgado em 28/05/2025, juntado aos autos em 04/06/2025 15:41:39) Noutro ponto, apesar do procedimento em questão não constar na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa é um rol exemplificativo cuja ausência de inclusão de determinado procedimento, por si só, não justifica negativas de planos de saúde.

Nesse sentido, a jurisprudência: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de procedimento de ablação percutânea por microondas – Sentença de procedência – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Autora diagnosticada com neoplasia colorretal metastática para fígado – Prescrição médica do procedimento cirúrgico pleiteado – Recusa da ré, ao argumento de que cirurgia, no método indicado, não consta do rol de procedimentos da ANS – Doença com cobertura contratual – Expressa indicação médica – Comprovação científica de eficácia do procedimento verificada – Preenchimento do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/22 – Abusividade da negativa – Precedentes deste TJSP – Necessidade de custeio reconhecida – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1002522-87 .2022.8.26.0009 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 05/05/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/05/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR .

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO.

NEGATIVA PELO PLANO .

CONDUTA ABUSIVA.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

A publicação da Lei n . 14.454/2022, alterou as disposições da Lei n. 9.656/1998 e passou a permitir a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que exista a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, como no caso em análise (ID 43853854); ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde -CONITEC, o que também se enquadra na hipótese dos autos . 2.

A ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não afasta a responsabilidade do plano de saúde de custeá-lo, sob pena de se macular a finalidade do contrato do seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do contratante, sobretudo nas situações de maior vulnerabilidade. 3.

Apelação conhecida e provida. (TJ-DF 07386576320218070001 1707047, Relator.: RENATO SCUSSEL, Data de Julgamento: 24/05/2023, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 12/06/2023) Com efeito, o acolhimento da pretensão da parte autora é medida que se impõe.  

iii - dispositivo Ante o exposto, CONFIRMO a tutela antecipada concedida no evento 19 e JULGO PROCEDENTE os pedidos dispostos na inicial para determinar que a parte requerida autorize em favor de Odete Mendes Araújo, em definitivo, o procedimento de Ablação Percutânea de Tumor.

Resolvo o mérito da ação, o que faço com fundamento no art. 487,  I do Código de Processo Civil.

Condeno o Estado do Tocantins ao pagamento de honorários advocatícios da parte adversa, arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2° do CPC.

Condeno o Estado do Tocantins ao pagamento das custas e despesas processuais finais, devendo reembolsar a parte autora por eventuais despesas adiantadas (art. 9° da Lei n. 4.240 de 1° de novembro de 2023).

Sentença não sujeita à remessa necessária (art. 496 do CPC).

Determinações 1.

Caso haja interposição do recurso de apelação, intime-se a parte recorrida/apelada para, no prazo legal, oferecer contrarrazões, sob pena de preclusão e demais consequências legais. 2.

Havendo preliminar(es) de apelação suscitada(s) pelo recorrido(a)/apelado(a) ou interposição de apelação adesiva, intime-se a parte autora, ora apelante/recorrente para, no prazo legal, manifestar-se/apresentar contrarrazões, sob pena de preclusão e demais consequências legais (art. 1.009, § 2º c/c art. 1.010, § 2º do CPC).

Certificado o trânsito em julgado, tudo cumprido, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Intimem-se.

Palmas/TO, data certificada pelo sistema e-Proc.   1.

Dispõe sobre o Plano de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins – PLANSAÚDE e o Fundo de Assistência à Saúde dos servidores do Estado do Tocantins – FUNSAÚDE, e adota outras providências.