TJRN - 0809345-22.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809345-22.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo FRANCISCA CHAGAS MARQUES DA SILVA Advogado(s): LINCOLN VERISSIMO DE FIGUEIREDO LOBO EMENTA: DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIDA A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

EXAME DE COLANGIORESSONÂNCIA.

RECUSA DA OPERADORA EM CUSTEAR AS DESPESAS CORRESPONDENTES.

ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

CARÁTER EMERGENCIAL.

PRAZO CARENCIAL REDUZIDO PARA 24 HORAS.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADA.

RECURSO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por FRANCISCA CHAGAS MARQUES DA SILVA (processo nº 0812218-03.2023.8.20.5106), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Mossoró, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio do exame de colangioressonância.

Alegou que: “em nenhum momento ficou comprovado que essa Agravante negou o exame solicitado, haja visto que após uma análise detalhada dos registros internos dessa Agravante, não foi encontrada qualquer solicitação formal para a realização do exame em questão”; “em nenhum momento, a parte Agravada deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, não havendo o que se falar em falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em debate”; “a parte Agravada, por mera liberalidade, optou por um contrato com obrigatoriedade de cumprimento de carências, não havendo, agora, como cobrar uma obrigação não assumida e não paga”; “a única negativa de atendimento diz respeito à internação por carência, sendo esta, inquestionavelmente, lídima e devida”; “os custos da referida internação não podem ser imputados à Agravante, visto que, quando a Agravada necessitou de autorização do procedimento em questão, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida, uma vez que NÃO havia transcorrido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias”; “o procedimento chamado de ‘colangiorressonancia’ demandava uma carência contratual e legal diversa, a qual deveria ser respeitada”; “exigir o cumprimento da carência jamais pode ser entendido como um ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar”; “a desproporcionalidade entre as obrigações de cada um dos contratantes pode provocar um desequilíbrio contratual que coloca em risco a viabilidade econômica deste tipo de prestação de serviços”.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Indeferido o pleito de suspensividade.

A parte agravada apresentou contraminuta em que postulou o desprovimento do agravo.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Em um primeiro momento, a recorrente argui que não há comprovação de que tenha oferecido negativa ao exame de que necessita a agravada.

Na mesma peça recursal, contradiz-se algumas linhas depois ao afirmar que “a única negativa de atendimento diz respeito à internação por carência”, e que “quando a Agravada necessitou de autorização do procedimento em questão, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida”.

Evidenciada a negativa de autorização do procedimento por motivo de carência contratual.

Em situação de urgência e emergência, não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pelo plano de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98.

Esse dispositivo prevê: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; A avença foi pactuada entre os litigantes em abril de 2023, informação contida na inicial e não rebatida pela operadora.

Solicitada a realização da colangioressonância em 26 de maio de 2023, em razão de suspeita de “hepatopatia crônica por nash” com grau de lesão F2 (ID 102147690).

A necessidade de realização imediata do exame está expressa no laudo médico presente no ID 102671889, que alerta para o risco de complicações da paciente e de evolução do quadro para cirrose.

Caracterizada a inequívoca situação de urgência.

Ao deixar de autorizar o procedimento, a operadora de planos de saúde violou diretamente as disposições insculpidas na Lei nº 9.656/98, mormente quando, após o prazo de carência de 24h, restou caracterizada a gravidade da condição sintomática da agravada. É entendimento desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

EMERGÊNCIA CARACTERIZADA NOS TERMOS DO ART. 35, C, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS, ESTIPULADO NO CONTRATO E PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" DA LEI DE Nº 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

INTERNAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVEU TAL PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE ATENDIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801119-33.2020.8.20.0000, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/07/2020).

Ante o exposto, voto por desprover o recurso.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 18 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809345-22.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-09-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de agosto de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0809345-22.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: FRANCISCA CHAGAS MARQUES DA SILVA Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por FRANCISCA CHAGAS MARQUES DA SILVA (processo nº 0812218-03.2023.8.20.5106), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Mossoró, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio do exame de colangioressonância.

Alega que: “em nenhum momento ficou comprovado que essa Agravante negou o exame solicitado, haja visto que após uma análise detalhada dos registros internos dessa Agravante, não foi encontrada qualquer solicitação formal para a realização do exame em questão”; “em nenhum momento, a parte Agravada deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, não havendo o que se falar em falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em debate”; “a parte Agravada, por mera liberalidade, optou por um contrato com obrigatoriedade de cumprimento de carências, não havendo, agora, como cobrar uma obrigação não assumida e não paga”; “a única negativa de atendimento diz respeito à internação por carência, sendo esta, inquestionavelmente, lídima e devida”; “os custos da referida internação não podem ser imputados à Agravante, visto que, quando a Agravada necessitou de autorização do procedimento em questão, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida, uma vez que NÃO havia transcorrido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias”; “o procedimento chamado de ‘colangiorressonancia’ demandava uma carência contratual e legal diversa, a qual deveria ser respeitada”; “exigir o cumprimento da carência jamais pode ser entendido como um ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar”; “a desproporcionalidade entre as obrigações de cada um dos contratantes pode provocar um desequilíbrio contratual que coloca em risco a viabilidade econômica deste tipo de prestação de serviços”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Em um primeiro momento, a recorrente argui que não há comprovação de que tenha oferecido negativa ao exame de que necessita a agravada.

Na mesma peça recursal, contradiz-se algumas linhas depois ao afirmar que “a única negativa de atendimento diz respeito à internação por carência”, e que “quando a Agravada necessitou de autorização do procedimento em questão, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida”.

Evidenciada a negativa de autorização do procedimento por motivo de carência contratual.

Em situação de urgência e emergência, não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pelo plano de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98.

Esse dispositivo prevê: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; A avença foi pactuada entre os litigantes em abril de 2023, informação contida na inicial e não rebatida pela operadora.

Solicitada a realização da colangioressonância em 26 de maio de 2023, em razão de suspeita de “hepatopatia crônica por nash” com grau de lesão F2 (ID 102147690).

A necessidade de realização imediata do exame está expressa no laudo médico presente no ID 102671889, que alerta para o risco de complicações da paciente e de evolução do quadro para cirrose.

Caracterizada a inequívoca situação de urgência.

Ao deixar de autorizar o procedimento, a operadora de planos de saúde violou diretamente as disposições insculpidas na Lei nº 9.656/98, mormente quando, após o prazo de carência de 24h, restou caracterizada a gravidade da condição sintomática da agravada. É entendimento desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

EMERGÊNCIA CARACTERIZADA NOS TERMOS DO ART. 35, C, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS, ESTIPULADO NO CONTRATO E PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" DA LEI DE Nº 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

INTERNAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVEU TAL PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE ATENDIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801119-33.2020.8.20.0000, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/07/2020).

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 5ª Vara Cível de Mossoró.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 31 de julho de 2023.

Des.

Ibanez Monteiro Relator