TJRN - 0805256-53.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805256-53.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS Polo passivo MARIA HELENA ALVES DA SILVA NEGREIROS Advogado(s): FLAVIA LIRA DA CUNHA, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA ILEGAL.

ABUSIVIDADE DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTE DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

IMEDIATO CUMPRIMENTO PARA OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE DEMONSTRA RAZOÁVEL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o agravo de instrumento, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação Ordinária de nº 0802057-31.2023.8.20.5300, a qual deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a parte ré custeie a medicação solicitada, nos termos da prescrição médica (Lenvatinibe 2 0mg), em até 03 (três) dias, a contar do momento em que for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer.

A recorrente aduz que a negativa para o fornecimento e custeio dos pedidos da parte Autora, deu-se em função da exclusão de cobertura contratual por não constar no rol da ANS, não havendo, portanto, ilegalidade ou abuso em tal conduta.

Pondera que “a partir da interpretação conjunta do art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000 e art. 2º da Resolução Normativa (RN) nº 465/21 da ANS, é possível concluir que, consoante previsão contratual, a agravante somente poderia vir a ser compelida a custear os tratamentos em apreço caso eles estivessem expressamente contidos no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" da ANS, já que os procedimentos nele previstos são de cobertura obrigatória.” Defende a taxatividade dos procedimentos listados no rol/DUT, conforme art. 2º da RN nº 465/21 da ANS.

Argumenta sobre a necessidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Refuta que esteja configurado o periculum in mora em desfavor da autora/agravada.

Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Sobreveio decisão indeferindo o pedido de suspensividade (ID 19545788).

Intimada, a parte agravada não oferece contrarrazões, conforme certidão (ID 21344097) A parte agravante apresentou Agravo Interno (ID 20061365), alegando que o medicamento prescrito, além de não constar no Rol da ANS.

Por fim, requer que seja concedido efeito suspensivo ao processo.

Instado a se manifesta, o Ministério Público, através da 14ª Procuradoria de Justiça, deixou de opinar em razão da ausência de interesse que justifique sua intervenção (ID 21370479). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

De uma melhor análise dos autos, verifico que o pleito do agravante não merece prosperar.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

O Julgador a quo deferiu a tutela de urgência, para determinar o fornecimento, no prazo de 03 (três) dias, do fármaco Lenvatinibe 20mg prescrito para o tratamento do autor, sob pena de multa diária.

A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." In casu, observa-se que restaram demonstrados os requisitos necessários à tutela de urgência vindicada pela parte autora.

Observa-se que o cerne meritório consiste em verificar se a limitação de tratamento pelo plano de saúde é indevida, considerando, principalmente, a necessidade do paciente quanto ao uso da medicação fármaco Lenvatinibe 20mg indicada pelo profissional médico assistente.

Dúvida não há de que a matéria em estudo gravita em torno de relação contratual que busca garantir ao usuário o melhor tratamento disponível para a sua saúde, devendo preponderar, em primeira análise, a prescrição do profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente, pelo menos até que se tenha prova eficiente de que terapêutica diversa ou método similar poderá trazer semelhantes resultados e eficácia em face do inicialmente prescrito.

Ademais, há de se destacar que o próprio gravame de saúde que acomete o usuário seria alcançado pela cobertura contratual, não se justificando, pelo menos a princípio, a recusa quanto ao fornecimento de fármaco expressamente prescrito pelo profissional médico responsável pelo acompanhamento clínico da agravada.

Sob essa égide, ausente prova técnica específica em sentido contrário, especialmente diante desta análise de cognição preliminar, há de se considerar a prescrição do profissional médico, que há de se sobrepor a qualquer ponderação de natureza diversa, impondo-se a autorização integral de cobertura.

Vale esclarecer que no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, “o Superior Tribunal de Justiça tem entendido que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor’ (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)” (AC 0834548-28.2017.8.20.5001, Rel.

Des.

Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, julgado em 19/02/2020).

Analisando matéria de semelhante repercussão, o Superior Tribunal de Justiça orientou sua interpretação no sentido de que o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - USO OFF LABEL- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940157/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REEMBOLSO.

REDE CREDENCIADA.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA Nº 211/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. 4.

A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial impede o conhecimento do apelo nobre (Súmula nº 211/STJ). 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1930596/RS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 14/12/2021).

Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento requerido na inicial.

Por tais razões, tenho por demonstrada a probabilidade do direito vindicado pelo autora, ora agravada.

Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, o mesmo se apresenta consubstanciado, tendo em vista que o não fornecimento do medicamento prescrito pelo médico poderá comprometer a saúde da autora, devendo prevalecer a proteção ao direito à saúde.

Acresça-se que não há irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que da autora não possui direito ao que vindica, pode a ré buscar o ressarcimento pelos custos do tratamento autorizado judicialmente.

Assim, presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, a decisão agravada deve ser mantida, para que a agravante forneça, no prazo de 03 (três) dias, a medicação necessária para o tratamento do autor, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Ante o exposto, conheço e julgo desprovido o agravo de instrumento, mantendo inalterada a decisão que deferiu a tutela recursal e, reconhecendo, em razão deste julgamento, a prejudicialidade do agravo interno interposto. É como voto.

Natal/RN, 16 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805256-53.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 16-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de setembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0805256-53.2023.8.20.0000.

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS AGRAVADO: MARIA HELENA ALVES DA SILVA NEGREIROS Advogado(s): FLAVIA LIRA DA CUNHA, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO RELATOR: DES.

EXPEDITO FERREIRA.

DESPACHO Considerando a interposição de agravo interno, intime-se a parte agravada, com fundamento no § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo de quinze dias.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Expedito Ferreira Relator