TJRN - 0840488-61.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0840488-61.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR, FERNANDO MACHADO BIANCHI, GABRIEL CUNHA RODRIGUES AGRAVADO: MARIA DE FATIMA PEREIRA GUEDES ADVOGADO: GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEAO DECISÃO Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0840488-61.2023.8.20.5001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR RECORRIDA: MARIA DE FÁTIMA PEREIRA GUEDES ADVOGADO: GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEÃO DECISÃO Cuida-se de recursos especiais interpostos pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIO DO BANCO DO BRASIL – CASEMBRAPA (Id. 29903200) e pela CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (Id. 30061373), com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 26920696) restou assim ementado: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CASSI AFASTADA.

PLANO DE SAÚDE CASSI – RECIPROCIDADE – CASEMBRAPA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DISCIPLINA DO CÓDIGO CIVIL E CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

NÃO AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR BUCO-MAXILAR.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DIVERSAS LIMITAÇÕES DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE.

RECUSA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

COMPROVAÇÃO DOS TRANSTORNOS.

DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO APLICADO CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

Embargos de Declaração opostos pela CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, restaram rejeitados (Id. 29359299).

Em suas razões, a recorrente CASEMBRAPA ventila violação aos arts. 186, 187, e 927 do Código Civil (CC).

Preparos recolhidos (Id. 29903201).

Contrarrazões apresentadas (Id. 30575548).

A recorrente CASSI, ao seu turno, confronta o art. 4º, VII, da Lei nº 9.961/2000, os arts. 186 e 188 do Código Civil (CC), bem como os arts. 485, VI, 489, §1º, IV, 927, I e IV, e 1.022, II, do Código de Processo Civil (CPC).

Preparo recolhido (Id. 30061374/30061375).

Contrarrazões não apresentadas. É o relatório.

De início, por não ser parte integrante do processo, deixo de conhecer do recurso especial interposto pela CASEMBRAPA (Id. 29903200), por ausência de pressuposto processual.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que os presentes recursos não devem ser admitidos, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO PELA CASSI (ID. 30061373) No que diz respeito à suposta infringência aos arts. 489, §1º, IV, e 1.022, II, do CPC, acerca de suposta omissão e obscuridade do julgado, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento no sentido de que o julgador não é obrigado a manifestar-se sobre todas as teses expostas no recurso, ainda que para fins de prequestionamento, desde que demonstre os fundamentos e os motivos que justificaram suas razões de decidir.

Nesta senda, avoco a tese ilustrada pela lição segundo a qual se revela prescindível a apreciação de todas as teses suscitadas ou arguidas, desde que os fundamentos declinados no decisum bastarem para solucionar a controvérsia.

Da mesma forma, não se encontra o julgador constrangido, em seu mister, a transcrever e a se pronunciar sobre todos os documentos, peças e depoimentos veiculados aos autos.

Sob essa ótica: o reflexo do mero inconformismo da parte não pode conduzir à conclusão acerca de ausência de motivação, eis que, ao que parece, a fundamentação afigura-se, apenas, contrária aos interesses da parte. É o caso dos autos.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ARTS. 489 E 1022 DO CPC/15.

VIOLAÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

AÇÃO RESCISÓRIA.

ERRO DE FATO.

PRONUNCIAMENTO JUDICIAL SOBRE A CONTROVÉRSIA NO ACÓRDÃO RESCINDENDO.

INVIABILIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

AGRAVO INTERNO.

MESMA INSTÂNCIA.

INVIABILIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

NÃO PROVIDO. 1.

O acórdão recorrido analisou as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. 2.

A ação rescisória fundada em erro de fato pressupõe que a decisão tenha admitido fato inexistente ou tenha considerado inexistente um fato efetivamente ocorrido, mas, em quaisquer dos casos, é indispensável que não tenha havido controvérsia nem pronunciamento judicial sobre ele.

Precedentes. 3.

A interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual é indevida a majoração de honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.566.258/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025.) PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

NÃO HOUVE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 § 1º, IV, E 1.022, II e III, do CPC/2015.

ART. 1022 DO CPC/2015.

INVIÁVEL A APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA FUNGIBILIDADE RECURSAL.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

I - Na origem, trata-se de ação de liquidação de sentença.

Na sentença o pedido foi julgado parcialmente procedente.

No Tribunal a quo, a sentença foi mantida.

II - De plano, à luz do que decidido pelo acórdão recorrido, cumpre asseverar que, ao contrário do que ora se sustenta, não houve violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II e III, do CPC/2015, pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, de vez que os votos condutores do acórdão recorrido e do acórdão proferido em embargos de declaração apreciaram, fundamentadamente e de modo completo, todas as questões necessárias à solução da controvérsia, dando-lhes solução jurídica diversa da pretendida.

Com efeito, na forma da jurisprudência desta Corte, "o enfrentamento dos argumentos capazes de infirmar o julgado, mas de uma forma contrária ao buscado pela parte, não caracteriza o defeito previsto no art. 489, § 1.º, inciso IV, do CPC/2015" STJ, AREsp n. 1.229.162/GO, relator ministro Mauro Campbell Marques, segunda turma, DJe de 7/3/2018.

III - Como o próprio Supremo Tribunal Federal já assentou, sob o regime de repercussão geral, no julgamento do Tema 339: "O art. 93, IX, da Constituição Federal exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas, nem que sejam corretos os fundamentos da decisão" STF, AI-QO-RG n. 791.292, Tribunal Pleno, relator Ministro Gilmar Mendes, DJU de 13/8/2010.

No mesmo sentido: STJ, AgInt no REsp n. 1.683.366/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 30/4/2018.

IV - Em relação ao art. 1.022 do CPC/2015, deve-se ressaltar que o acórdão recorrido não incorreu em qualquer vício, uma vez que o voto condutor do julgado apreciou, fundamentadamente, todas as questões necessárias à solução da controvérsia, dando-lhes solução jurídica diversa da pretendida pela parte recorrente.

Nesse contexto: STJ, REsp n. 1.829.231/PB, relator Ministro Herman Benjamin, segunda turma, DJe de 1º/12/2020.

V - De fato, o acórdão de 2º Grau conta com motivação suficiente e não deixou de se manifestar sobre a matéria cujo conhecimento lhe competia, permitindo, por conseguinte, a exata compreensão e resolução da controvérsia, não havendo falar em descumprimento aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015.

Quanto ao mais, igualmente sem razão.

Com efeito, por simples cotejo entre as razões do recurso especial e os fundamentos do acórdão recorrido, observa-se que as teses recursais vinculadas aos arts. 186, 187, 502 e 927 do Código Civil; e arts. 9º e 10 do CPC, não foram apreciadas pelo Tribunal de origem, sob o viés pretendido pela parte recorrente.

VI - De fato, em relação aos dispositivos ditos violados o recurso especial não pode ser admitido, em face da ausência do necessário prequestionamento do dispositivo legal e da tese a ele vinculada.

Isso porque o Tribunal de origem não se manifestou acerca da alegada ofensa ao referido dispositivo legal, sob o viés pretendido pelo recorrente, nem foram opostos embargos declaratórios, para provocar a análise da tese recursal.

Por essa razão, à falta do indispensável prequestionamento, não pode ser conhecido o recurso especial, incidindo, por analogia, o teor da Súmula n. 282 do STF "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada".

Nesse sentido: AgRg no Ag n. 338.268/ES, relator Ministro Francisco Falcão, primeira turma, DJU de 11/6/2001.

VII - Outrossim, não se olvida que o novo CPC admite o denominado prequestionamento ficto.

Todavia, na linha da orientação adotada por este Superior Tribunal, somente poder-se-ia considerar prequestionada a matéria especificamente alegada - de forma clara, objetiva e fundamentada - e reconhecida a violação do art. 1.022 do CPC/2015, como o demonstram os seguintes precedentes: STJ, REsp n. 1.639.314/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, terceira turma, DJe de 10/4/2017; AgInt no AREsp n. 1.017.912/RS, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 3/8/2017, DJe 16/8/2017; REsp n. 1.639.314/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 4/4/2017, DJe 10/4/2017.

VIII - Quanto ao mais, verifico que o acórdão recorrido adotou entendimento consolidado nesta Corte segundo o qual o agravo de instrumento é o recurso cabível contra decisão proferida em liquidação de sentença que não põe fim ao processo, conforme precedentes assim ementados: AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.550.174/AP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.550.224/AP, relator Ministro Herman Benjamin, segunda turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 28/6/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.570.562/AP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.549.552/AP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024.

IX - Constatado o erro grosseiro, inviável a aplicação do princípio da fungibilidade recursal, sendo de rigor a manutenção da conclusão alcançada pela Corte local.

X - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.149.691/AP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 26/3/2025, DJEN de 11/4/2025.) De forma assemelhada, em que pese a irresignação recursal que este Tribunal incorreu em omissão quanto a ausência de obrigatoriedade de cobertura de procedimento e materiais com base em decisão da junta médica para a realização do procedimento pleiteado pela parte recorrida, observo que a decisão recorrida apreciou, de modo coerente e completo, as questões necessárias à solução da controvérsia.

Nessa perspectiva, confira-se parte do acórdão (Id. 26920696): Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

No caso em questão, do conjunto probatório acostado aos autos, constata-se que a parte autora foi diagnosticada com "descontinuidade óssea do assoalho do antro maxilar direito compatível com fístula oroantral, espessamento mucoso do seio maxilar ipsilateral com secreção hipodensa no assoalho, sugerindo sinusopatia odontogênica", conforme laudo médico acostado nos autos (Id 28551210). (…) Sendo assim, resta inegável que o procedimento foi prescrito à parte autora, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acomete a paciente.

Logo, forçoso concluir pela abusividade da não autorização de cobertura em questão, pois não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento e tratamento a ser seguido pelo profissional da saúde, cabendo somente a este administrar a escolha do tratamento. (…) Desse modo, resta evidente a ilicitude da negativa da apelante a autorizar a realização do procedimento cirúrgico de reconstrução buco maxilar, sendo necessária a manutenção da sentença primeva nesse ponto.

Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo por óbice a Súmula 83/STJ, que diz: não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Por sua vez, sobre a alegação da ofensa ao art. 485, VI do CPC, no tocante à ilegitimidade passiva da recorrente, o acórdão recorrido dedicou um tópico inteiro à apreciação da preliminar suscitada (Id. 26920696), manifestando-se, de forma expressa, pela sua rejeição: DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA Inicialmente, a parte apelante alega ilegitimidade passiva na demanda, tendo vista que a contratante/autora possui convênio com a CASEMBRAPA, fazendo uso apenas da rede credenciada da CASSI.

Compulsando os autos, no Id 25851308 encontra-se o Convênio de Reciprocidade para oferecimento de serviços de assistência médico-hospitalar realizado entre o CASEMBRAPA e a CASSI.

Em sua cláusula primeira, afirma que "o presente Convênio tem por objeto a mútua utilização dos serviços de assistência médico-hospitalar oferecidos pelas CONVENENTES de modo a que os participantes de seus planos de saúde possam usufruir mutuamente das redes credenciadas de prestadores de serviços que ofereçam e disponham de condições mais apropriadas para atendimento ..." (destaquei).

Em sua cláusula segunda, consta a informação para que os usuários da DASABRAPA utilize toda a rede credenciada de serviços médicos da CASSI, o que permite concluir a existência de reciprocidade entre as operadoras, de verdadeira prestação de serviços integrados entre as redes referente ao atendimento dos seus associados, inclusive a carteirinha é emitida pela própria CASSI (Id 25851208), fato que demonstra a integralização da relação jurídica entre eles, o que assegura a responsabilidade solidária entre as operadoras.

Nesse sentido, é entendimento da seguinte jurisprudência pátria: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CASSI AFASTADA.

PLANO DE SAÚDE CASSI – RECIPROCIDADE – SERPRO.

SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR "HOME CARE".

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER TRATAMENTO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608 DO STJ.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL.

CONTRATO DE ADESÃO.

ALEGAÇÃO DE FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL DA COBERTURA.

INADMISSIBILIDADE.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...]. 2.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA.

Houve entre as operadoras de plano de saúde Plano de Assistência à Saúde - PAS/SERPRO e CASSI um convênio de reciprocidade da rede credenciada, de modo que os usuários poderiam utilizar os serviços de ambas as operadoras.

Dessa forma, é legitimada a CASSI para figurar no polo passivo do presente feito já que esta assumiu, ainda que por vias reflexas, a possibilidade de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar disponibilizados pelo plano. 3.

MÉRITO.

Conforme inteligência da Súmula 608 do STJ, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão.

Nada obstante, tal circunstância não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, vez que a relação jurídica travada entre as partes é submetida à Lei nº 9.656/98. […] 10.

Recurso conhecido e desprovido." (TJCE – AC nº 0134643-54.2017.8.06.0001 - Relator Desembargador Francisco Gomes de Moura - 2ª Câmara Direito Privado – j. em 17/07/2019 - destaquei).

Sendo assim, não há que se falar em ilegitimidade passiva da apelante, razão pela qual rejeito a preliminar arguida.

Nesse viés, a meu sentir, reanálise nesse sentido implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, face ao óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Com efeito: PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

EQUOTERAPIA E TERAPIA VISUAL.

PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE.

IMPOSSIBILIDADE.

RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.

Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4.

Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022. 5.

Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.189.990/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.) Sobre a alegação de ofensa do art. 4º, VII, da Lei nº 9.961/2000, concernente a competência da Agência Nacional de Saúde (ANS), para definir as normas relativas à adoção e utilização, verifica-se que a referida análise demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ, citada anteriormente, e pela Súmula 5 do STJ: a simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial, as quais vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial.

Nesse viés: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO.

PRECLUSÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela c/c restituição de valores c/c compensação por danos morais. 2.

A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada.

Precedente da Corte Especial. 3.

Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais a serem compensados na hipótese (ultrapassando o mero aborrecimento), bem como em relação à adequação do valor da quantia arbitrada a título de compensação por danos morais, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.728.519/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 27/2/2025.) (Grifos acrescidos) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS A CRIANÇA COM TEA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

RESPONSABILIDADE PELO CUSTEIO DO TRATAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO LEGAL.

REEXAME DE FATOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ.

AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado na alínea "a" do art. 105, III, da Constituição Federal, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiário menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteando cobertura de terapias multidisciplinares.

A decisão recorrida manteve o entendimento da Corte local quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento, mesmo não listado no rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de terapias não listadas no rol da ANS afronta a legislação aplicável, considerando a alteração promovida pela Lei 14.454/2022; (ii) verificar se a análise da cobertura contratual e da existência de danos morais demanda reexame de fatos e cláusulas contratuais; (iii) apurar se o recurso especial deve ser inadmitido por estar em dissonância com a jurisprudência pacificada do STJ.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência do STJ, em consonância com a Lei 14.454/2022, firmou entendimento de que, embora o rol da ANS seja taxativo em regra, admite-se sua mitigação, desde que preenchidos critérios legais específicos, como a prescrição médica e a comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências (REsp 2.038.333/AM, DJe 08.05.2024). 4.

O acórdão recorrido reconheceu a obrigatoriedade da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito, em observância ao novo regime legal e aos precedentes do STJ sobre a cobertura obrigatória de terapias voltadas ao tratamento de TEA (AgInt no REsp 2.122.472/SP, DJe 30.10.2024), estando, portanto, alinhado à jurisprudência dominante, o que atrai a aplicação da Súmula 83 do STJ. 5.

A pretensão recursal exige o reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais que embasaram o dever de cobertura e a condenação por danos morais, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6.

A decisão agravada explicitou de forma fundamentada os óbices legais e jurisprudenciais ao conhecimento do recurso especial, sem que o agravante tenha impugnado de maneira específica e suficiente tais fundamentos, violando o princípio da dialeticidade recursal e atraindo, por analogia, a incidência da Súmula 182 do STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Agravo não conhecido. (AREsp n. 2.676.414/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025.) Outrossim, com relação à alegada afronta aos arts. 6º e 20 da RN 424/2017, não há como prosseguir o apelo, uma vez que resoluções e súmulas não se encontram inseridas no conceito de lei federal expresso pelo art. 105, III, da CF.

Em referência ao assunto, vejam-se os arestos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS.

DISPOSIÇÃO NORMATIVA QUE NÃO SE ENQUADRA NO CONCEITO DE LEI FEDERAL.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA.

ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ. .AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não é possível a interposição do recurso especial sob a alegação de violação a resolução da ANS, porquanto resoluções, portarias, circulares e demais atos normativos de hierarquia inferior a decreto não se enquadram no conceito de lei federal. 2.

Não ficou configurada a violação do art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 3.

Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.

Precedentes. 4.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp: 1693796 SP 2020/0094130-5, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 19/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE DANO MORAL.

PRETENSÃO DE APRECIAÇÃO DE TESE CONSTITUCIONAL, EM RECURSO ESPECIAL.

MANIFESTO DESCABIMENTO.

NÃO ESPECIFICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS EVENTUALMENTE VIOLADOS.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF.

ALEGADA OFENSA DE ENUNCIADO DE SÚMULA.

SÚMULA N. 518/STJ.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015.

ANÁLISE CASUÍSTICA.

NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é inviável o exame de afronta a dispositivos constitucionais na via do recurso especial, instrumento processual que se destina a garantir a autoridade e aplicação uniforme da legislação federal. 2.

O entendimento deste Superior Tribunal é firme no sentido de que, não sendo apontado de forma clara e objetiva o dispositivo de lei viabilizador do recurso especial, evidencia-se a deficiência na fundamentação, a atrair a incidência da Súmula 284/STF. 3.

Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça apreciar a violação a enunciado de súmula em recurso especial, visto que o referido normativo não se insere no conceito de lei federal, previsto no art. 105, III, a, da Constituição Federal, consoante dispõe a Súmula 518 desta Corte. 4.

O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, devendo ser analisado caso a caso. 5.

Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.072.515/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 24/8/2022).

Por fim, no que concerne a suposta violação ao art. 188, I, do CC, no que concerne a excludente de responsabilidade civil, em razão de exercício regular do direito, assim restou fundamentado o acórdão recorrido: Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo ser pertinente a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar o procedimento cirúrgico da parte autora configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante de reparar os danos que deu ensejo.

Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: "EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANO MORAL SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

APELADO COMETIDO DE RETOCOLITE ULCERATIVA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA APELANTE.

O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A FAZER A ESCOLHA DO PROTOCOLO A SER UTILIZADO PARA TRATAR A ENFERMIDADE, VISTO QUE TAL DECISÃO COMPETE AO PROFISSIONAL QUE TEM CONHECIMENTO NA ÁREA DA MEDICINA.

ABUSIVIDADE.

RELATÓRIOS MÉDICOS QUE COMPÕEM VASTO ACERVO PROBATÓRIO.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ART. 85, § 11º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PRECEDENTES." (TJRN – AC nº 0835222-35.2019.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Goes - 1ª Câmara Cível - j. em 08/05/2022 - destaquei). "EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DAS INTERVENÇÕES.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NAS NORMAS DA ANS.

RECUSA ILEGÍTIMA.

DEVER DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

IMPOSSIBILIDADE DE ALTERAÇÃO SOB PENA DE REFORMATIO IN PEJUS.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO." (TJRN - AC nº 0857509-55.2020.8.20.5001 Relatora Desembargadora Maria de Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível - j. em 27/02/2023 - destaquei).

Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pela demandante que, diante a necessidade de assistência, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde.

Assim, as razões contidas no recurso são não aptas a reformar a sentença, devendo ser mantida a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando os honorários sucumbenciais ao percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa. É como voto.

Desse modo, observo que alterar as conclusões adotadas no acórdão combatido demandaria, mais uma vez, o necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7 do STJ, que veda o reexame de prova pela instância especial.

A propósito: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.

CONFIGURAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2.

Verificada pelo tribunal de origem, com base na análise das provas, a urgência do procedimento médico pleiteado, a revisão da questão pelo STJ é inviável por incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3.

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.949.221/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE.

FUNDAMENTOS IMPUGNADOS.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO DA COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL.

SÚMULAS 283/STF E 7/STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1.

Em virtude da impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa de cobertura, por operadora do plano de saúde, para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência constitui conduta abusiva configuradora de danos morais indenizáveis. 3.

O Tribunal de origem, examinando as circunstâncias da causa, concluiu pela recusa ilícita da operadora do plano de saúde, diante da comprovação documental da urgência do atendimento e do exame a serem realizados durante a carência. 4.

A ausência de impugnação desse fundamento suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283/STF. 5.

A revisão do referido entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência proibida nesta instância, nos termos do óbice da Súmula 7/STJ. 6.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, hipóteses não verificadas no caso de montante indenizatório fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 7.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para não conhecer do recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.101.326/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 31/3/2023.) Ante o exposto, NÃO CONHEÇO do recurso especial de Id. 29903200, e INADMITO o recurso especial de Id. 30061373, com fundamento nas Súmulas, 5, 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado NIVALDO CHIANCA RODRIGUES JR. (OAB/RN 22.358-A).

Outrossim, à Secretaria Judiciária para que proceda à exclusão dos advogados VÂNIA DE ARAÚJO LIMA TORO DA SILVA (OAB/SP 181.164) e FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB/SP 177.046), visto que não representam a recorrente.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 6/10

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Recorrida, para contrarrazoar(em) ao Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 24 de março de 2025 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0840488-61.2023.8.20.5001 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR, VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA, FERNANDO MACHADO BIANCHI Polo passivo MARIA DE FATIMA PEREIRA GUEDES Advogado(s): GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEAO Embargos de Declaração na Apelação Cível nº 0840488-61.2023.20.5001.

Embargante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Advogados: Drs.

Nildeval Chianca Rodrigues Júnior e outros.

Embargada: Maria de Fátima Pereira Guedes.

Advogado: Dr.

Gariam Barbalho do Nascimento Leão.

Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ALEGADA OMISSÃO QUANTO À APLICAÇÃO DE DISPOSITIVOS LEGAIS E ILEGITIMIDADE PASSIVA.

AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

PREQUESTIONAMENTO.

DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA A DISPOSITIVOS LEGAIS.

TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão alegando omissão quanto à aplicação de dispositivos legais (Lei nº 9.961/00, Código Civil, CPC/2015) e quanto à alegação de ilegitimidade passiva do embargante.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de omissão ou outro vício no acórdão embargado quanto à análise da aplicação dos dispositivos legais indicados; e (ii) reavaliar a alegação de ilegitimidade passiva do embargante.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Não se verifica omissão, obscuridade, contradição ou erro material no acórdão embargado, que analisou de forma suficiente e fundamentada as questões necessárias à solução da controvérsia. 4.

Conforme entendimento consolidado do STJ, o prequestionamento não exige menção expressa aos dispositivos legais, bastando que a matéria tenha sido efetivamente enfrentada e decidida no julgamento, o que ocorreu no caso concreto. 5.

A oposição de embargos de declaração não é cabível para rediscutir questões já analisadas e decididas, tampouco para manifestar mero descontentamento da parte com o resultado do julgamento. 6.

A alegação de ilegitimidade passiva foi expressamente enfrentada e afastada no acórdão embargado, com base na reciprocidade entre as operadoras de saúde, que caracteriza a solidariedade na prestação de serviços aos usuários, demonstrada pela documentação constante nos autos. 7.

Embargos de declaração configuram recurso de fundamentação vinculada, limitados aos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, que não se verificam no presente caso.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1.

O prequestionamento para fins recursais prescinde de menção expressa aos dispositivos legais, bastando que a matéria tenha sido enfrentada no acórdão recorrido. 2.

Embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito ou à manifestação de inconformismo com o resultado do julgamento. 3.

A ilegitimidade passiva do embargante pode ser afastada quando demonstrada a integração e a reciprocidade na prestação de serviços entre as partes envolvidas, caracterizando a solidariedade na relação jurídica”.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 485, V, 489, § 1º, IV, e 927, I e IV.

CC, arts. 186 e 188.

Lei nº 9.961/00, art. 4º, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1494826/SC, Rel.

Min.

Jorge Mussi, Corte Especial, j. 25.05.2021; STJ, EDcl no AgInt nos EDcl no REsp 1902027/SP, Rel.

Min.

Herman Benjamin, 2ª Turma, j. 16.11.2021 ; TJRN, AC nº 0829747-98.2019.8.20.5001, Relª.

Desª.

Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 08.04.2024;TJRN, AC nº 0854119-43.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Dilermando Mota, 1ª Câmara Cível, j. 01.02.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração interpostos pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em face do Acórdão de Id. 26920696 que, por unanimidade de votos, conheceu e negou provimento ao recurso da parte ré, ora embargante, mantendo a obrigação de fazer para fornecer a cirurgia buxo maxilar pleiteada pela parte autora.

Em suas razões, inicialmente alega sobre a ilegitimidade passiva do embargante visto que a negativa do pedido cirúrgico se deu pela operadora do plano de saúde, a CASEMBRAPA.

Declara que a junta médica do plano de saúde concluiu que os procedimentos e materiais inerentes a eles são de cunho estritamente odontológicos, portanto, sem cobertura pelo plano, conforme disciplinado nos ditames contratuais e legais.

Assevera que “a conduta da CASSI, além de prevista na regulamentação da ANS, também está amparada pelo Enunciado nº 24 do CNJ”, no sentido de que em caso de divergência entre o plano de saúde e o profissional responsável pelo procedimento médico, se faz necessário parecer de junta médica.

Argumenta que “a assistência à saúde prestada de forma suplementar, essa livre à iniciativa privada, é setor regulamentado, fiscalizado, controlado pelo Estado através da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei 9.961/2000”.

Assegura que houve omissão quanto a manifestação de dispositivos legais e constitucionais, entre eles art. 4º, VII, da Lei n.º 9.961/00, arts. 186 e art. 188 do Código Civil, bem como arts. 485, inc.

V, 927, inc.

I e IV, art. 489, § 1º, inc.

IV e 1.022, inc.

II do CPC.

Ao final, requer o acolhimento dos embargos, com efeito modificativo, para suprir a omissão apontada.

Foram apresentadas contrarrazões (Id 27708490). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Compulsando os autos, verifica-se que a parte Embargante pretende que seja sanada suposta omissão no acórdão (Id nº 26920696) quanto a aplicação dos arts. 4º, VII, da Lei n.º 9.961/00, arts. 186 e art. 188 do Código Civil, bem como arts. 485, inc.

V, 927, inc.

I e IV, art. 489, § 1º, inc.

IV e 1.022, inc.

II do CPC, bem como sobre ilegitimidade passiva do embargante.

Não obstante, da atenta leitura do Acórdão embargado, verifica-se que inexiste negativa de prestação jurisdicional no tocante aos dispositivos mencionados, porquanto a questão apresentada em Juízo foi resolvida com base na recente jurisprudência desta Egrégia Corte (TJRN – AC nº 0829747-98.2019.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 08/04/2024; TJRN – AC nº 0854119-43.2021.8.20.5001 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 01/02/2024).

Além disso, importante esclarecer, ainda, que para fins de prequestionamento não se faz necessária a menção explícita de dispositivos legais, consoante entendimento do STJ, tampouco este Egrégio Tribunal é órgão de consulta, que deva elaborar parecer sobre a aplicação deste ou daquele artigo de lei que a parte pretende mencionar na solução da lide.

Por conseguinte, vislumbra-se que a Embargante pretende discutir mais uma vez matéria já analisada e decidida, bem como que foram enfrentadas todas as questões necessárias a resolução da questão.

Nesse sentido, citam-se os seguintes julgados do Colendo STJ: “EMENTA: AGRAVO INTERNO.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

COMPROVAÇÃO DO DISSENSO PRETORIANO.

PREQUESTIONAMENTO.

CONFIGURADO.

MATÉRIA EXPRESSAMENTE DECIDIDA NOS AUTOS, AINDA QUE SEM MENÇÃO AO DISPOSITIVO LEGAL QUE ALBERGA A QUESTÃO.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Na esteira da jurisprudência desta Corte Especial, ?caracteriza-se o requisito do prequestionamento havendo o Tribunal de origem se pronunciado sobre a questão jurídica, independente de não ter mencionado os dispositivos legais que se pretende violados? (EREsp 134.208/SP, Rel.

Ministro EDSON VIDIGAL, CORTE ESPECIAL, DJ 16/09/2002). 2.

Na espécie, infere-se dos autos que as instâncias ordinárias mantiveram incólume o valor da multa, embora tenham reconhecido que o descumprimento da obrigação foi diminuto, ao argumento de que no contrato não havia mecanismo para conferir interpretação diversa à sanção estipulada.

Isso sem embargo da insistente insurgência da ali Executada. 3.

Nesse contexto, não há como se afastar da realidade de que o acórdão regional se manifestou acerca da pretendida aplicação da proporcionalidade na sanção e da redução da penalidade em face do cumprimento parcial da obrigação, embora tenha concluído por manter a multa tal qual avençada no acordo.

Não obstante tal realidade, de acordo com o aresto objeto dos embargos de divergência, a matéria atinente à suposta violação do art. 413 do CC não havia sido prequestionada. 4.

De sua vez, no acórdão indicado como paradigma, restou assentado que o requisito do prequestionamento é satisfeito com a manifestação da Corte de origem a respeito da questão deduzida no recurso especial, sendo despicienda a referência explícita ao artigo de lei que seja pertinente. 5.

Constata-se, portanto, que, embora ambos os arestos retratem situação fática similar, foi conferido tratamento jurídico diverso a cada qual, sendo certo que a solução consignada no paradigma indica a medida mais consentânea com a atual jurisprudência deste Superior Tribunal sobre o tema. 6.

No caso concreto, restando evidenciado o enfrentamento da matéria invocada no recurso especial pelo acórdão estadual, o requisito do prequestionamento encontra-se satisfeito, ainda, que não haja expressa menção ao dispositivo legal correspondente. 7.

Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt nos EREsp 1494826/SC - Relator Ministro Jorge Mussi - Corte Especial – j. em 25/05/2021 - destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

PREQUESTIONAMENTO.

INEXISTÊNCIA.

NÃO MANIFESTAÇÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM ACERCA DA MATÉRIA.

SÚMULA 211 DO STJ.

MERO DESCONTENTAMENTO COM O RESULTADO DO JULGAMENTO.

REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

RECURSO REJEITADO. 1.

Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os Embargos de Declaração constituem recurso de rígidos contornos processuais e destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão e corrigir erro material eventualmente existentes no julgado, o que não se verifica na hipótese. 2.

Em relação à alegação de que o art. 927 do CPC/15 estaria prequestionado, a despeito da emissão de carga jurídica pela Corte local, a insurgência não prospera.

O acórdão recorrido assim consignou (fls. 667/669, e-STJ, grifamos): "(...) Contudo, analisando o acórdão recorrido, verifica-se que, a despeito da oposição de Embargos de Declaração, a Corte local não emitiu carga decisória sobre o dispositivo mencionado, estando ausente o requisito do prequestionamento.

Incide, no caso, a Súmula 211 do STJ: 'Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo.' (...) O mesmo raciocínio se aplica à alegação de violação do art. 927, III e IV, do CPC, relacionado à observância do Recurso Especial Repetitivo 1.137.738/SP, já que a aplicabilidade do dispositivo ao caso concreto não foi alvo das discussões travadas na origem, atraindo, dessa forma, a incidência da Súmula 211/STJ". 3.

Ademais, verifica-se que o STJ entende que "não há violação do art. 535, II, do CPC/73 quando a Corte de origem utiliza-se de fundamentação suficiente para dirimir o litígio, ainda que não tenha feito expressa menção a todos os dispositivos legais suscitados pelas partes" (STJ, REsp 1.512.361/BA, Rel.

Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, DJe de 22/09/2017).

No mesmo sentido: AgInt no REsp 1243767/RS, Rel.

Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, DJe 11/12/2020. 4.

Como se observa, não houve omissão.

A insurgência da recorrente consiste em simples descontentamento da parte com o resultado do julgado e busca provocar a rediscussão da matéria, o que não tem o condão de tornar cabíveis os Embargos de Declaração, que servem ao aprimoramento da decisão, mas não à sua modificação, que só muito excepcionalmente é admitida.

Precedentes: AgInt no AREsp 323.892/PR, Rel.

Min.

Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe 22.11.2018; AgInt no REsp 1.498.690/RS, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 20.3.2017; EDcl no AgInt no RMS 61.830/MS, Rel.

Min.

Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 14.10.2020 e EDcl no AgInt na AR 6.601/DF, Rel.

Min.

Og Fernandes, Primeira Seção, DJe 14.8.2020. 5.

Embargos de Declaração rejeitados.” (STJ - EDcl no AgInt nos EDcl no REsp 1902027/SP - Relator Ministro Herman Benjamin - 2ª Turma – j. em 16/11/2021).

Quanto ao questionamento sobre a ilegitimidade passiva do embargante, a matéria, igualmente, já foi amplamente debatida nos termos do acórdão, sendo esclarecido que existe previsão contratual no sentido de que “os usuários da DASABRAPA utilize toda a rede credenciada de serviços médicos da CASSI, o que permite concluir a existência de reciprocidade entre as operadoras, de verdadeira prestação de serviços integrados entre as redes referente ao atendimento dos seus associados, inclusive a carteirinha é emitida pela própria CASSI (Id 25851208), fato que demonstra a integralização da relação jurídica entre eles, o que assegura a responsabilidade solidária entre as operadoras”.

Diante disso, não há que se falar em ilegitimidade passiva do embargante.

Dessa forma, verificam-se despropositados os presentes Embargos Declaratórios, tendo em vista que, mesmo para fins de prequestionamento, somente poderia ser acolhido acaso existisse um dos vícios que autorizam o seu manejo, o que não é o caso dos autos, posto que ultrapassa a previsão e os limites do art. 1.022 do CPC.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 10 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0840488-61.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 10-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de janeiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0840488-61.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-12-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0840488-61.2023.8.20.5001 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Polo passivo MARIA DE FATIMA PEREIRA GUEDES Advogado(s): GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEAO Apelação Cível nº 0840488-61.2023.8.20.5001.

Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI.

Advogados: Dr.

Nildeval Chianca Rodrigues Júnior.

Apelada: Maria de Fátima Pereira Guedes.

Advogado: Dr.

Gariam Barbalho do Nascimento Leão.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CASSI AFASTADA.

PLANO DE SAÚDE CASSI – RECIPROCIDADE – CASEMBRAPA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DISCIPLINA DO CÓDIGO CIVIL E CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

NÃO AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR BUCO-MAXILAR.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DIVERSAS LIMITAÇÕES DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE.

RECUSA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

COMPROVAÇÃO DOS TRANSTORNOS.

DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO APLICADO CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência, julgou procedente o pleito autoral, confirmando a liminar concedida em sede de Agravo de Instrumento, determinando à parte ré que autorize/arque com todos os custos necessários à realização de cirurgia pleiteada pela parte autora, incluindo-se internamento, anestesia e todos os materiais necessários à intervenção cirúrgica reparadora buco maxilar.

No mesmo dispositivo, condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da parte autora, bem como em custas e honorários advocatícios, este último ficado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões, a parte apelante alega preliminar de ilegitimidade passiva visto que “a apelada é beneficiária de Plano de Saúde administrado pela CASEMBRAPA”, com quem a CASSI possui convênio com a CASEMBRAPA para permitir a utilização da rede credenciada dos beneficiários desta.

Declara que não consta nos autos documento comprovando a negativa do CASSI, visto que a parte apelada só comprovou a suposta negativa emitida por parte da Operadora CASEMBRAPA.

Explica que o convênio celebrado entre a CASSI e a CASEMBRAPA prevê responsabilidade exclusiva da operadora pelas despesas decorrentes de eventuais infrações de quaisquer natureza e ações judiciais promovidas por seus respectivos beneficiários, não sendo possível nem mesmo ser responsabilizada solidariamente.

Expõe sobre a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, já que a CASSI é uma entidade de autogestão e por isso a análise da lide deve levar em consideração a Súmula 608 do STJ.

Alega que o procedimento buscado pela apelada é de natureza exclusiva da odontologia, a ser realizado por cirurgião dentista, o que retira a obrigatoriedade de cobertura por plano de saúde.

Assevera que houve análise do caso por médico auditor que concluiu pela não autorização do procedimento requerido, como também seus materiais, sendo ainda confirmado por meio do parecer da junta médica.

Explica que o caso deve ser analisado com referência na Resolução Normativa 424/2017 da Agência Nacional de Saúde, que sofre atualizações a cada dois anos, com a previsão dos procedimentos ofertados e suas respectivas coberturas de forma taxativa.

Ressalta que para haver a autorização do procedimento cirúrgico reconstrução buco maxilar da parte autora, se faz necessária a análise das normas resolutivas da ANS, bem como as limitações contratuais formalizadas entre as partes.

Declara que o caso não alcança os requisitos elementares para aplicação de indenização por danos morais, já que não houve conduta omissiva ou comissiva a potencializar suposto dano sofrido pela parte autora.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, reformando a sentença ora impugnada, julgando totalmente improcedente os pedidos formulados pelo apelado na petição inicial, ou não sendo esse o entendimento, que seja minorado o valor dos danos morais.

Foram apresentadas contrarrazões (Id 25851337).

O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou procedente o pedido inicial, para determinar que o plano de saúde arque com todos os custos necessários à realização de cirurgia pleiteada pela parte autora.

DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA Inicialmente, a parte apelante alega ilegitimidade passiva na demanda, tendo vista que a contratante/autora possui convênio com a CASEMBRAPA, fazendo uso apenas da rede credenciada da CASSI.

Compulsando os autos, no Id 25851308 encontra-se o Convênio de Reciprocidade para oferecimento de serviços de assistência médico-hospitalar realizado entre o CASEMBRAPA e a CASSI.

Em sua cláusula primeira, afirma que “o presente Convênio tem por objeto a mútua utilização dos serviços de assistência médico-hospitalar oferecidos pelas CONVENENTES de modo a que os participantes de seus planos de saúde possam usufruir mutuamente das redes credenciadas de prestadores de serviços que ofereçam e disponham de condições mais apropriadas para atendimento ...” (destaquei).

Em sua cláusula segunda, consta a informação para que os usuários da DASABRAPA utilize toda a rede credenciada de serviços médicos da CASSI, o que permite concluir a existência de reciprocidade entre as operadoras, de verdadeira prestação de serviços integrados entre as redes referente ao atendimento dos seus associados, inclusive a carteirinha é emitida pela própria CASSI (Id 25851208), fato que demonstra a integralização da relação jurídica entre eles, o que assegura a responsabilidade solidária entre as operadoras.

Nesse sentido, é entendimento da seguinte jurisprudência pátria: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CASSI AFASTADA.

PLANO DE SAÚDE CASSI – RECIPROCIDADE – SERPRO.

SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR "HOME CARE".

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER TRATAMENTO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608 DO STJ.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL.

CONTRATO DE ADESÃO.

ALEGAÇÃO DE FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL DA COBERTURA.

INADMISSIBILIDADE.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...]. 2.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA.

Houve entre as operadoras de plano de saúde Plano de Assistência à Saúde - PAS/SERPRO e CASSI um convênio de reciprocidade da rede credenciada, de modo que os usuários poderiam utilizar os serviços de ambas as operadoras.

Dessa forma, é legitimada a CASSI para figurar no polo passivo do presente feito já que esta assumiu, ainda que por vias reflexas, a possibilidade de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar disponibilizados pelo plano. 3.

MÉRITO.

Conforme inteligência da Súmula 608 do STJ, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão.

Nada obstante, tal circunstância não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, vez que a relação jurídica travada entre as partes é submetida à Lei nº 9.656/98. […] 10.

Recurso conhecido e desprovido.” (TJCE – AC nº 0134643-54.2017.8.06.0001 - Relator Desembargador Francisco Gomes de Moura - 2ª Câmara Direito Privado – j. em 17/07/2019 - destaquei).

Sendo assim, não há que se falar em ilegitimidade passiva da apelante, razão pela qual rejeito a preliminar arguida.

MÉRITO Constata-se que a parte apelante é uma entidade de autogestão e, apesar de fornecer a contratação de plano de saúde, não se aplica a ele o texto legal pertinente ao Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." De plano, verifico que a demandante é usuária do plano de saúde da parte ré, necessitando de cirurgia de reconstrução buco maxilar em ambiente hospitalar, tendo em vista ter sido diagnosticada com “perda óssea severa dos maxilares, extensão alveolar dos seis maxilares e fenestração da tábua óssea...lesão periapical com rompimento das cortical óssea” (laudo do Id. 25851211), com dificuldade de mastigação, dores e limitação de convívio social.

Nesse contexto, a junta médica da CASSI negou o pedido do procedimento cirúrgico sob o argumento de não haver cobertura prevista em contrato bem como no rol da ANS, além de assegurar que “o ambiente hospitalar não tem necessidade para execução do evento, bem como, obrigatoriedade de cobertura” (Id 25851209).

Com efeito, as regras contidas no Código Civil e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

No caso em questão, do conjunto probatório acostado aos autos, constata-se que a parte autora foi diagnosticada com “descontinuidade óssea do assoalho do antro maxilar direito compatível com fístula oroantral, espessamento mucoso do seio maxilar ipsilateral com secreção hipodensa no assoalho, sugerindo sinusopatia odontogênica”, conforme laudo médico acostado nos autos (Id 28551210).

Nesse contexto, a parte apelante alega que a autorização do procedimento cirúrgico fere o disposto na Resolução Normativa nº 465/2021, que limita a cobertura do procedimento pleiteado, devendo ser observado tais critérios para sua concessão, bem como as normais contratuais formalizadas entre as partes.

Diante disso, importa julgamento favorável a autora, máxime em se tratando de contrato de adesão, no qual, por força do disposto do art. 424 do Código Civil que assim dispõe: “Art. 424.

Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.” Logo, há de se reafirmar nulidade das cláusulas que estipulam a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Sendo assim, resta inegável que o procedimento foi prescrito à parte autora, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acomete a paciente.

Logo, forçoso concluir pela abusividade da não autorização de cobertura em questão, pois não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento e tratamento a ser seguido pelo profissional da saúde, cabendo somente a este administrar a escolha do tratamento.

Por oportuno, cito precedentes desta Egrégia Corte que adotam o mesmo entendimento ora exposto: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE E AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL SUSCITADA PELA RÉ.

LEGITIMIDADE CONCORRENTE DA PARTE E SEUS ADVOGADOS PARA DISCUTIR VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL.

PRECEDENTES.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DOENÇA PERIODONTAL CAUSADORA DE PERDAS DENTÁRIAS.

INDICAÇÃO DE RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR E MAXILAR.

NEGATIVA SOB FUNDAMENTO DA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA ODONTOLÓGICA E DISPENSA DE CENTRO CIRÚRGICO COM ANESTESIA GERAL.

LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO PELA NECESSIDADE DOS SERVIÇOS NA FORMA RECEITADA, JUSTIFICANDO, CONCRETAMENTE, A INTERNAÇÃO, O MÉTODO E OS MATERIAIS SOLICITADOS.

SERVIÇOS DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PELO PLANO HOSPITALAR DE REFERÊNCIA (§1º DO ART. 24 DA RN Nº 428/2017).

CUSTEIO DE HONORÁRIOS E EQUIPAMENTOS DEVIDOS PELA PARTE SOMENTE EM CASO DE SERVIÇO EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICO (§2º DO ART. 24 DA RN Nº 428/2017), CIRCUNSTÂNCIA DIVERSA DESSES AUTOS.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

CONDUTA NEXO E DANO INDENIZÁVEL IDENTIFICADOS.

DEVER DE REPARAR PRESENTE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

INVIABILIDADE.

NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA DA ORDEM ESTABELECIDA NO ARTIGO 85, CPC, ISSO É, PRIVILEGIANDO A CONDENAÇÃO, SEGUIDA DO PROVEITO ECONÔMICO E, POR FIM, O VALOR DA CAUSA.

EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO.

BASE DE CÁLCULO QUE DEVE SERVIR PARA APURAÇÃO DO TÍTULO.

QUANTIA QUE DEVE OBSERVAR TANTO A REPARAÇÃO IMATERIAL QUANTO A REPERCUSSÃO FINANCEIRA DA OBRIGAÇÃO DE FAZER.

JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR.

CONHECIMENTO DOS APELOS MAS PROVIMENTO APENAS DO AUTORAL.” (TJRN – AC nº 0829747-98.2019.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 08/04/2024 - destaquei). “EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO, A SER REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO ESPECÍFICA PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA A PACIENTE, ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR.

APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO". (TJRN – AC nº 0854119-43.2021.8.20.5001 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 01/02/2024 - destaquei).

Desse modo, resta evidente a ilicitude da negativa da apelante a autorizar a realização do procedimento cirúrgico de reconstrução buco maxilar, sendo necessária a manutenção da sentença primeva nesse ponto.

DANO MORAL Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo ser pertinente a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar o procedimento cirúrgico da parte autora configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante de reparar os danos que deu ensejo.

Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANO MORAL SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

APELADO COMETIDO DE RETOCOLITE ULCERATIVA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA APELANTE.

O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A FAZER A ESCOLHA DO PROTOCOLO A SER UTILIZADO PARA TRATAR A ENFERMIDADE, VISTO QUE TAL DECISÃO COMPETE AO PROFISSIONAL QUE TEM CONHECIMENTO NA ÁREA DA MEDICINA.

ABUSIVIDADE.

RELATÓRIOS MÉDICOS QUE COMPÕEM VASTO ACERVO PROBATÓRIO.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ART. 85, § 11º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PRECEDENTES.” (TJRN – AC nº 0835222-35.2019.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Goes - 1ª Câmara Cível - j. em 08/05/2022 - destaquei). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DAS INTERVENÇÕES.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NAS NORMAS DA ANS.

RECUSA ILEGÍTIMA.

DEVER DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

IMPOSSIBILIDADE DE ALTERAÇÃO SOB PENA DE REFORMATIO IN PEJUS.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.” (TJRN - AC nº 0857509-55.2020.8.20.5001 Relatora Desembargadora Maria de Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível - j. em 27/02/2023 - destaquei).

Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pela demandante que, diante a necessidade de assistência, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde.

Assim, as razões contidas no recurso são não aptas a reformar a sentença, devendo ser mantida a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando os honorários sucumbenciais ao percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 9 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0840488-61.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de agosto de 2024.