TJRN - 0818392-37.2024.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Rua Suboficial Farias, 280, Monte Castelo, Parnamirim - RN - CEP: 59140-2553 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7): 0818392-37.2024.8.20.5124 AUTOR: PEDRO SALES BELO DA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA PEDRO SALES BELO DA SILVA, já qualificado nos autos, via advogado, ingressou com intitulada "AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS" em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é beneficiário do plano de saúde operado pela demandada e, após a realização de diversos exames, foi diagnosticado pelo médico especialista como portador de neoplasia maligna da próstata; b) diante do vertido diagnóstico, foi prescrito, com urgência, a realização de tratamento curativo que consiste na cirurgia de “PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA” – sic, sob o argumento de ter maior recuperação da potência sexual e melhores taxas de continência urinária, além de uma menor probabilidade de reincidência tumoral; c) o procedimento deve ser realizado no Hospital da Unimed Recife, credenciado com a Unimed Natal, uma vez que a Unimed Natal não possui prestador dos serviços requeridos credenciados nesta Capital; e, d) solicitou o referido procedimento à demandada, a qual, entretanto, recusa-se a fornecê-lo, a pretexto de que não é contemplado pelo Rol de Procedimentos da ANS.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela de urgência, inaudita altera parte, para que a demandada seja compelida a autorizar/custear o procedimento cirúrgico vindicado (PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA ASSISTIDA), além dos demais custos inerentes ao procedimento, nos termos da prescrição médica especializada, no Hospital da Unimed Recife/PE.

Ao final, pede o julgamento procedente da demanda, confirmando a tutela de urgência, bem como condenando a parte adversa ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

A peça prefacial veio acompanhada de documentos.

A tutela vindicada foi indeferida (decisão de ID 135154372).

Requereu a parte autora a reconsideração do julgado (ID 135322498), o que foi rejeitado pelo Juízo (ID 135411870).

De acordo com a decisão de ID 137277747, a tutela recursal foi concedida.

Habilitação da parte demandada (ID 137697018).

Conforme ata da audiência de conciliação sob ID 137731210, a tentativa foi frustrada.

Instada, a parte requerida informou o cumprimento da liminar recursal (ID 138325026).

Citada, a parte demandada ofertou contestação (ID 140591996), argumentando que: a) “a negativa encontra respaldo no art. 10, §4º, da Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde.

Esse dispositivo estabelece que as operadoras de saúde estão obrigadas a cobrir apenas os procedimentos incluídos no Rol da ANS, salvo determinação judicial em sentido contrário” (sic); b) “a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS detalha os tratamentos, materiais e procedimentos de cobertura obrigatória, conforme especificado em seu art. 12.

Esse artigo esclarece que os procedimentos realizados com técnicas como robótica, laser, radiofrequência ou outros sistemas de navegação só terão cobertura obrigatória se expressamente especificados no Anexo I” (sic); c) “a negativa de cobertura para a cirurgia robótica no tratamento do câncer de próstata encontra respaldo na legislação vigente e nas evidências científicas disponíveis, que não demonstram benefícios significativos em comparação aos métodos tradicionais” (sic); d) “a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reforça que a inclusão de novos procedimentos no rol de cobertura obrigatória exige comprovação de eficácia clínica e análise do impacto financeiro” (sic); e) “as evidências científicas da técnica robótica que estão disponíveis não sustentam sua superioridade em relação às alternativas tradicionais” (sic); f) a ausência de ato ilícito que implique na condenação pelos danos morais.

Ao final, rogou pelo julgamento improcedente da demanda.

Com a defesa vieram documentos.

Réplica ao ID 143048725.

Ao ID 150329503, consta certidão de trânsito em julgado do recurso interposto, a qual foi provido determinando que a recorrida autorize/proceda com o tratamento pleiteado pelo autor.

Intimadas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 152326079 e 152664373).

As partes colacionaram aos autos casos análogos com da presente ação (IDs 153845625 e 153895863).

Vieram os autos conclusos. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

I – DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Consigno que, frente ao comando do art. 355, inciso I, do CPC, é dispensável a produção de outras provas no presente feito, além das já existentes, na medida em que a análise do caderno processual enseja a convicção desta Julgadora, habilitando-a à decisão de mérito.

Ademais, destaco que ambas as partes partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 152326079 e 152664373).

II – DO MÉRITO II.1.

Pretensão Autoral Em primeiro plano, verifico que a parte autora e ré enquadram-se nos conceitos de consumidor e de fornecedor, estampados, respectivamente, nos arts. 2º e 3º, do CDC, e considerando, ainda, o teor da Súmula 469 do STJ, reputo plenamente aplicável a legislação consumerista ao caso sub judice.

Do mero compulsar dos autos, observo que a causa de pedir cinge-se na alegada conduta ilícita perpetrada pela parte ré, ao negar fornecer a realizar procedimento cirúrgico.

A parte ré, por sua vez, sustenta que o referido agir é lícito, ao argumento de que o serviço almejado pelo postulante não está compreendido no rol de procedimentos da ANS e da legislação aplicável às Operadoras de Plano de Saúde, motivo pelo qual não há falar em negativa arbitrária de cobertura contratual de sua parte.

Vê-se, pois, que é incontroversa a patologia da parte autora, bem como a sua qualidade de beneficiária do plano de saúde mantido pela parte ré.

Também não pairam controvérsias acerca da conduta desta em negar àquela a realização do procedimento em questão.

O que cabe perquirir, então, é se esse agir da parte ré foi legítimo. À vista do caderno processual e, sobretudo, das normas consumeristas, este Juízo está convencido que não.

Com efeito, existente elo jurídico entre as partes de natureza eminentemente consumerista, em especial, de caráter adesivo (como o é o contrato de ID 140592004 e seu Anexo), entendo por abusivas, revestindo-se de nulidade, as condições que reforcem a já reconhecida vulnerabilidade da contratante, a teor do art. 4º, I do CDC, o que efetivamente ocorre quando reduzida a eficácia da cobertura securitária contratada.

Sob essa perspectiva, configura-se abusiva a cláusula contratual que prevê a exclusão ou limitação de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, por colocá-lo em situação de extrema desvantagem, frustrar os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, por violar o princípio da dignidade da pessoa humana, corolário da Constituição Federal.

Assim, diante das normas do CDC e restando comprovada, no caso em concreto, a necessidade de procedimento "prostatavesiculectomia radical laparoscópica robótica assistida" (laudo médico de ID 135006826), não há como persistir cláusula excludente ou limitadora de cobertura no contrato em apreço. É dizer: impõe-se a sobreposição do princípio da dignidade da pessoa humana ao direito eminentemente pecuniário.

Repiso, ainda, que descabe à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelo médico que assiste o consumidor/paciente, não se admitindo, assim, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto.

Se a prescrição é adequada ou não para salvar a vida ou melhorar as condições de sobrevivência do consumidor/paciente, somente o médico poderá responder à indagação. É um tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto que o profissional responsável pela subscrição do tratamento atuou de acordo com a conduta ético-profissional.

Assim sendo, havendo indicação médica para a realização do exame denominado "prostatavesiculectomia radical laparoscópica robótica assistida", notória é a ilicitude da negativa de cobertura de custeio de tratamento perpetrada pela parte ré.

Na espécie, o demandante objetiva a realização do procedimento cirúrgico em Hospital integrante da rede credenciada da Unimed, localizado na unidade de Recife/PE, em razão de inexistir suporte robótico na unidade do Rio Grande do Norte.

Em contestação, a demandada alega a impossibilidade da realização do procedimento, tendo em vista que o tratamento pleiteado pelo autor, é considerado fora da área de abrangência geográfica delimitada no contrato firmado com a Unimed Natal.

Além disso, afirma ter informado ao autor que o procedimento requerido por este poderia ser substituído por um tratamento convencional, a qual oferece efeitos semelhantes ao almejado pelo autor, estando disponível dentro da rede credenciada.

Como já mencionado, a existência da relação jurídica sob debruce possui natureza consumerista, nos termos dos arts. 2º e 3º, ambos do Código de Defesa do Consumidor, ratificada pela Súmula 469, do STJ.

Com efeito, a responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed, nos termos do art. 7º, parágrafo único, do CDC evidencia que ambas compõem a cadeia de prestação de serviços, tendo como destinatário final a parte autora.

Cumpre expor que, ainda que as cooperativas possuam personalidades jurídicas próprias e mesmo que estejam sediadas em diferentes estados, como no caso dos autos, as referidas entidades se apresentam ao consumidor como uma única operadora de alcance nacional, o que justifica a configuração da solidariedade passiva, nos termos do art. 28, §3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nessa linha, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte também já consolidou o entendimento nesse sentido.

In versus: “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA NO SISTEMA UNIMED.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

TEORIA DA APARÊNCIA.

PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu parcialmente tutela provisória de urgência para determinar à ré a autorização do tratamento médico à parte autora.

A agravante alega ilegitimidade passiva e pleiteia a reforma da decisão para revogação da liminar.II.

Questão em discussão2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da Unimed Nacional em ações que envolvem o Sistema Unimed; e (ii) analisar a aplicabilidade do princípio da dialeticidade recursal quanto às alegações da agravante no mérito.III.

Razões de decidir3.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed, com fundamento na teoria da aparência, especialmente nas relações de consumo.

As cooperativas que integram o sistema Unimed, embora possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, apresentam-se ao consumidor como uma única entidade de abrangência nacional, justificando a solidariedade passiva com base no art. 28, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor.4.

No tocante ao princípio da dialeticidade recursal, a agravante não ataca especificamente os fundamentos da decisão agravada, que determinou a autorização para terapia ABA.

Ao invés disso, insurge-se contra a realização de procedimento cirúrgico com materiais de alto valor, assunto diverso do objeto da tutela concedida.

Dessa forma, o recurso não atende aos requisitos de impugnação específica, o que inviabiliza o conhecimento da matéria no mérito.IV.

Dispositivo e tese5.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.Tese de julgamento: 1.

A responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed decorre da teoria da aparência e da apresentação ao consumidor como entidade única de abrangência nacional. 2.

O princípio da dialeticidade recursal impõe ao recorrente o ônus de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada, sob pena de não conhecimento do recurso.Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 28, § 3º; Código de Processo Civil, art. 300.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1633512/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/04/2021; STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/03/2020; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0811825-41.2021.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, julgado em 09/08/2022.

ACÓRDÃOAcordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento.

Por idêntica votação, declarar prejudica a análise do Agravo Interno de Id 27181336, nos termos do voto do Relator, parte integrante do julgado.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810665-73.2024.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 22/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024) “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADA PELA UNIMED NATAL.

REJEIÇÃO.

SISTEMA COOPERATIVO UNIMED.

MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO.

APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

NEGATIVA INDEVIDA CARACTERIZADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805347-46.2023.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/01/2024, PUBLICADO em 26/01/2024) Da análise do laudo médico de ID 135006826, o assistente médico informa que a cirurgia de "prostatavesiculectomia radical laparoscópica robótica assistida", deve ser realizada o mais rápido possível, com urgência, para que o demandante possa ser encaminhado para realização de transplante renal.

Assim, o caráter de urgência fica perfeitamente demonstrado, haja vista o quadro clínico que o autor se encontra.

Destarte, é imperioso mencionar que existem precedentes jurisprudenciais, no âmbito do C.

Superior Tribunal de Justiça, cuja orientação reconhece a possibilidade de custeio das despesas médico-hospitalares de terapias e atendimentos realizados fora da rede credenciada, em particular quando verificada a inexistência do serviço vindicado e a presença de urgência/emergência do procedimento.

Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL COM TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA.

DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HOSPITALARES.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AGRAVO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.

A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024). 2.

Contudo, em casos excepcionais, como "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). 3.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024).

Na mesma linha, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte já consolidou entendimento no mesmo sentido.

Vejamos: CIVIL, CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DENOMINADO 'PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL COM NEOURETRA PROXIMAL COM LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA ASSISTIDA POR ROBÓTICA'.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO AVENÇADO ENTRE AS PARTES.

ABUSIVIDADE.

EXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE ATENDIMENTO EM OUTROS MUNICÍPIOS PELO SISTEMA NACIONAL DA UNIMED.

DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0822292-43.2023.8.20.5001, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/05/2025, PUBLICADO em 12/05/2025) Ressalto que, em acórdão que deu provimento ao recurso de agravo de instrumento nº 0816645-98.2024.8.20.0000 interposto pelo demandante (ID 150329503), com fundamento na teoria da aparência, foi reconhecida a responsabilidade solidária existente entre as cooperativas do Sistema Unimed, mesmo o demandante tendo eleito profissional credenciado em entidade distinta de onde consta seu vínculo direto (Unidade Natal/RN).

Ademais, a mesma decisão reconheceu ser obrigação de menor gravosidade à ré a utilização de sua própria estrutura, ainda que em unidade diversa da estabelecida em contrato, determinando, assim, a autorização e realização do tratamento indicado pelo médico assistente em sua unidade localizada em Recife/PE, ou, subsidiariamente, mediante reembolso, caso inexistente o aparato necessário na rede própria para a realização do procedimento cirúrgico, conforme exposto a seguir: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear procedimento cirúrgico robótico indicado pelo médico assistente do agravante.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do agravante; e (ii) a responsabilidade solidária entre as cooperativas Unimed.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Superior Tribunal de Justiça e este Tribunal consolidaram entendimento no sentido de que as cooperativas do Sistema Unimed, embora possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, apresentam-se ao consumidor como uma única entidade de abrangência nacional, justificando a solidariedade passiva com base no art. 28, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor. 4.

No caso concreto, o agravante demonstrou que o profissional que prescreveu o procedimento é credenciado à Unimed Recife/PE, sendo esta integrante do mesmo sistema cooperativo da agravada, razão pela qual há responsabilidade solidária pelo custeio do tratamento. 5.

A negativa da operadora de saúde, sem justificativa técnica plausível, configura prática abusiva e coloca em risco a saúde do consumidor, contrariando os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana. 6.

Havendo estrutura da Unimed Recife/PE apta a realizar o procedimento, a autorização integral do tratamento representa menor gravosidade à operadora, em comparação com a alternativa de reembolso.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e provido para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do agravante.Tese de julgamento: "1.

As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelos serviços contratados pelos consumidores, aplicando-se a teoria da aparência." "2.

A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado ao sistema cooperativo Unimed configura prática abusiva, salvo justificativa técnica plausível." "3.

Sendo possível a realização do procedimento na estrutura da operadora conveniada, deve ser assegurado o custeio integral, em observância ao princípio da menor onerosidade." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 28, § 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.108.528/SP; TJRN, Agravo de Instrumento n. 0803540-54.2024.8.20.0000; TJRN, Agravo de Instrumento n. 0801110-32.2024.8.20.0000. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816645-98.2024.8.20.0000, Des.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 21/03/2025) Diante do exposto, resta evidenciado a obrigação da ré em dar prosseguimento a realização do tratamento cirúrgico em sua própria rede, ou mediante o reembolso das despesas efetuadas caso não disponha do aparato necessário em suas dependências para a realização do procedimento cirúrgico.

III.2.

Da Responsabilidade Civil da Parte Ré (dever de indenizar os danos morais suportados pela parte autora) Em se tratando de relação de consumo, nos termos da Lei nº 8.078/1990 – Código de Defesa do Consumidor, em seus artigos 12 e 14, a responsabilidade dos fornecedores de produtos e serviços pelos danos causados aos seus clientes é objetiva.

O próprio art. 14 assevera que ''o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação de serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos''.

Prescinde-se, assim, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a existência de três elementos: (a) ato ilícito; (b) dano à vítima; e (c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Nos termos do parágrafo terceiro, inciso II, do dispositivo em referência, o nexo causal entre a conduta do fornecedor e o dano causado ao consumidor somente será excluído se houver culpa exclusiva deste ou de terceiro.

Na hipótese em testilha, a negativa de cobertura de tratamento configura inegável ato ilícito praticado pela parte ré.

Quanto ao dano moral, elucido que, em se tratando de situações como a ora em apreço, o prejuízo ao patrimônio moral da parte autora é presumido, prescindindo, desse modo, de demonstração das consequências negativas daí advindas.

Afinal, a parte autora foi diagnosticada neoplasia maligna da próstata (CID C61), sob pena de comprometimento de sua saúde.

Entretanto, a parte ré negou-lhe, ilicitamente, a cobertura do tratamento do qual necessitava.

Logo, o dano extrapatrimonial reside exatamente aí: a parte autora, que já se encontrava com a saúde debilitada, diante da negativa da parte ré, teve agravados a sua condição de dor e de abalo psicológico, restando patente a lesão a seu interesse existencial.

Demais disso, e não menos importante, assinalo que as pessoas têm a justa expectativa, quando da contratação de plano de assistência à saúde, que lhe seja fornecida a devida cobertura assistencial da doença que lhe acomete, acaso esta seja coberta pelo plano de saúde (como o caso dos autos), pretendendo, por conseguinte, terem maior qualidade de vida e tranquilidade psíquica.

A parte autora, todavia, ao ser tolhido o seu direito de realização do exame prescrito pelo médico que lhe assiste, evidentemente, passou por medos, angústias e sentimentos que não são cotidianos, que não podem ser interpretados como meros aborrecimentos.

Neste compasso, e considerando que a parte ré não comprovou elemento capaz de romper o nexo causal, a negativa do fornecimento do tratamento à parte autora, indubitavelmente, causou-lhe prejuízos de cunho moral, defluindo desse ato ilícito o inexorável dever de indenizá-la.

Neste sentido, confira-se o pensar do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconhece a existência de dano moral in re ipsa para casos como o ora em apreço, em que há ilegítima negativa de prestação de serviços de saúde por entidades privadas: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO.

RECUSA INDEVIDA.

DESPESA COMPROVADA.

RESTITUIÇÃO DE VALORES DESPENDIDOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de condenação de operadora de plano de saúde ao reembolso de procedimento cirúrgico denominado "Prostatovesiculectomia Radical Laparoscópica assistida por Robô", prescrito para tratamento de câncer de próstata, bem como ao pagamento de compensação por danos morais.

O apelante, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata e teve prescrição médica fundamentada para realização de procedimento cirúrgico por técnica robótica, considerada a mais segura e eficaz para o seu quadro clínico específico.

O autor/apelante arcou com os custos do procedimento e requereu o reembolso integral, além da reparação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida a restituição das despesas comprovadamente suportadas pelo apelante; e (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme orientação consolidada pelo STJ (Súmula 608), assegurando proteção contra cláusulas abusivas. 4.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como limite absoluto à cobertura quando o procedimento prescrito for necessário e eficaz. 5.

A técnica cirúrgica robótica prescrita — Prostatovesiculectomia Radical com linfadenectomia pélvica — foi indicada por médico urologista com base em critérios técnicos e clínicos específicos do paciente, demonstrando-se o caráter imprescindível do procedimento. 6.

A negativa de cobertura configura conduta abusiva, que viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 7.

Comprovado que o apelante arcou com o custo do procedimento cirúrgico, faz jus à restituição integral do valor despendido. 8.

A recusa indevida de cobertura, em contexto de doença grave e urgência terapêutica, enseja abalo moral indenizável, sendo fixada compensação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor compatível com os critérios da razoabilidade e da jurisprudência dominante deste Tribunal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso provido.

Tese de julgamento: “1.

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica. 2. É devida a restituição das despesas suportadas pelo beneficiário quando comprovada a negativa injustificada da operadora. 3 A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e gera dano moral passível de reparação. 4.

O valor da compensação por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, segundo as circunstâncias do caso concreto”.

Jurisprudência relevante citada: TJ-RN, Apelação Cível 0800395-95.2024.8.20.5300, Rel.

Des.

Cornélio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, j. 21.12.2024, pub. 07.01.2025; TJ-RN, Apelação Cível 0830367-13.2019.8.20.5001, Rel.

Desª.

Maria Zeneide Bezerra, Segunda Câmara Cível, j. 07.07.2023, pub. 10.07.2023; TJ-RN, Apelação Cível 0804922-27.2023.8.20.5300, Rel.

Desª.

Maria Neize de Andrade Fernandes, Terceira Câmara Cível, j. 11.12.2024, pub. 12.12.2024. (grifos nossos).

Mister frisar que, reconhecido o direito à indenização, o valor deve ser arbitrado em observância à posição social da parte ofendida e à capacidade econômica do causador do dano, devendo representar quantia que desestimule a reincidência da prática dolosa e repare de forma justa o dano sofrido.

Nessa perspectiva, sopesando todos esses aspectos, bem como observados os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, verifico plausível e justa a fixação do valor da condenação a título de danos morais no patamar R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência: a) determino que a parte ré autorize e proceda com o tratamento indicado pelo médico assistente em sua unidade localizada em Recife/PE, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no importe de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento, nos termos do art. 537 do CPC; b) alternativamente, apenas na hipótese de inexistir aparato necessário para a realização do procedimento na rede própria, deverá a ré garantir a efetivação do tratamento mediante reembolso integral das despesas; c) condeno a parte ré ao pagamento em favor da parte autora de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (data do arbitramento – Súmula 362, do STJ), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

Extingo o processo com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Face à sucumbência mínima da parte autora, consubstanciada apenas no tocante ao valor da indenização (art. 86, parágrafo único do CPC), condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Após o trânsito em julgado, certifique-se, arquivando-se os autos, em seguida.

Caso haja requerimento de cumprimento de sentença até 01 (um) ano da certidão de trânsito em julgado e, desde que acompanhado de memória discriminativa do débito, intime-se a parte devedora, por seu advogado, para, no prazo de 15 (quinze) dias, pagar voluntariamente o crédito em que se especifica a condenação, conforme a planilha juntada, acrescido de custas, se houver, advertindo-a que: a) transcorrido o lapso sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação; e, b) não ocorrendo pagamento voluntário, o débito será acrescido de multa de 10% (dez por cento) sobre o valor da dívida e, também, de honorários de advogado, no mesmo patamar.

Em caso de cumprimento voluntário da sentença, aportando aos autos Depósito Judicial, independentemente de nova conclusão, expeça-se alvará, e, ato contínuo, intime-se a parte credora para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de arquivamento, por quitação do débito.

Ressalte-se que o silêncio importará em anuência tácita e implicará na declaração de cumprimento da sentença.

Caso interposto recurso por quaisquer das partes, intime-se a parte contrária para o oferecimento das contrarrazões no prazo legal e, somente após, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça deste Estado.

Observe a Secretaria Judiciária eventual pedido para que as intimações dos atos processuais sejam feitas em nome do (s) advogado (s) indicado(s), consoante o disposto no art. 272, § 5º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Parnamirim/RN, 4 de setembro de 2025.

LINA FLÁVIA CUNHA DE OLIVEIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Rua Suboficial Farias, 280, Monte Castelo, Parnamirim - RN - CEP: 59140-2552 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7): 0818392-37.2024.8.20.5124 AUTOR: PEDRO SALES BELO DA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO PEDRO SALES BELO DA SILVA, já qualificado nos autos, via advogado, ingressou com intitulada "AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS" em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é beneficiário do plano de saúde operado pela demandada e, após a realização de diversos exames, foi diagnosticado pelo médico especialista como portador de neoplasia maligna da próstata; b) diante do vertido diagnóstico, foi prescrito, com urgência, a realização de tratamento curativo que consiste na cirurgia de “PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA” – sic, sob o argumento de ter maior recuperação da potência sexual e melhores taxas de continência urinária, além de uma menor probabilidade de reincidência tumoral; c) o procedimento deve ser realizado no Hospital da Unimed Recife, credenciado com a Unimed Natal, uma vez que a Unimed Natal não possui prestador dos serviços requeridos credenciados nesta Capital; e, d) solicitou o referido procedimento à demandada, a qual, entretanto, recusa-se a fornecê-lo, a pretexto de que não é contemplado pelo Rol de Procedimentos da ANS.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela de urgência, inaudita altera parte, para que a demandada seja compelida a autorizar/custear o procedimento cirúrgico vindicado (PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA ASSISTIDA), além dos demais custos inerentes ao procedimento, nos termos da prescrição médica especializada, no Hospital da Unimed Recife/PE.

Ao final, pede o julgamento procedente da demanda, confirmando a tutela de urgência, bem como condenando a parte adversa ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

A peça prefacial veio acompanhada de documentos.

Ao final, pede o julgamento procedente da demanda, confirmando a tutela de urgência, bem como condenando a parte adversa ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

A petição inicial veio acompanhada de documentos.

A tutela vindicada foi indeferida (decisão de ID 135154372).

Requereu a parte autora a reconsideração do julgado (ID 135322498), o que foi rejeitado pelo Juízo (ID 135411870).

De acordo com a decisão de ID 137277747, a tutela recursal foi concedida.

Habilitação da parte demandada (ID 137697018).

De acordo com a ata da audiência de conciliação (ID 137731210), a tentativa foi frustrada.

Instada, a parte requerida informou o cumprimento da liminar recursal (ID 138325026).

Citada, a parte demandada ofertou contestação (ID 140591996), argumentando que: a) “a negativa encontra respaldo no art. 10, §4º, da Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde.

Esse dispositivo estabelece que as operadoras de saúde estão obrigadas a cobrir apenas os procedimentos incluídos no Rol da ANS, salvo determinação judicial em sentido contrário” (sic); b) “a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS detalha os tratamentos, materiais e procedimentos de cobertura obrigatória, conforme especificado em seu art. 12.

Esse artigo esclarece que os procedimentos realizados com técnicas como robótica, laser, radiofrequência ou outros sistemas de navegação só terão cobertura obrigatória se expressamente especificados no Anexo I” (sic); c) “a negativa de cobertura para a cirurgia robótica no tratamento do câncer de próstata encontra respaldo na legislação vigente e nas evidências científicas disponíveis, que não demonstram benefícios significativos em comparação aos métodos tradicionais” (sic); d) “a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reforça que a inclusão de novos procedimentos no rol de cobertura obrigatória exige comprovação de eficácia clínica e análise do impacto financeiro” (sic); e) “as evidências científicas da técnica robótica que estão disponíveis não sustentam sua superioridade em relação às alternativas tradicionais” (sic); f) a ausência de ato ilícito que implique na condenação pelos danos morais.

Ao final, rogou pelo julgamento improcedente da demanda.

Com a defesa vieram documentos.

Réplica ao ID 143048725. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

Nos termos do art. 357 do CPC, não ocorrendo nenhuma das hipóteses do Capítulo X do Título I da Parte Especial do CPC (Do Julgamento Conforme o Estado do Processo), deverá o juiz, em decisão de saneamento e organização do processo: “I – resolver as questões processuais pendentes, se houver; II – delimitar as questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, especificando os meios de prova admitidos; III – definir a distribuição do ônus da prova, observado o art. 373; IV – delimitar as questões de direito relevantes para a decisão do mérito; V – designar, se necessário, audiência de instrução e julgamento”.

Desse modo, por não haver preliminares, fixar os pontos controvertidos, à definição da distribuição do ônus da prova e demais providências necessárias.

I.

Dos Pontos Controvertidos e da Prova Pericial Sabe-se que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08 de junho de 2022, nos embargos de divergência opostos nos processos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, firmou posição pela taxatividade do rol da ANS, desobrigando as operadoras de planos de saúde, em regra, a cobrir tratamentos não incluídos na referida lista.

Não obstante o referido posicionamento firmado pelo STJ, no dia 21 de setembro de 2022, foi sancionada pelo Governo Federal a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, permitindo a cobertura de tratamentos que estejam fora do rol taxativo da ANS, prevalecendo, por conseguinte, o que restou consignado no texto da lei, exigindo-se, contudo, em tais situações, a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendações de órgãos oficiais, nos termos do art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98: Art. 10. [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) ; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

A referida exigência legal do respaldo científico ou em recomendações de órgãos oficiais se trata de critério técnico razoável a ser observado em cada caso, pois confere eficácia ao tratamento prescrito fundamentada em parâmetros mais robustos, de modo a avalizar a obrigatoriedade de cobertura de terapias não contempladas no rol quando amparadas apenas na prescrição do profissional da saúde assistente, a qual, portanto, pode ser desconstituída quando existentes provas em sentido contrário ou outras hipóteses expressas de exclusão legal de cobertura previstas nos incisos do art. 10 da Lei nº 9.656/98, a exemplo de caráter experimental, tratamento não nacionalizado ou não reconhecido pelas autoridades competentes.

Na espécie, diante das vertidas considerações, analisando as provas documentais carreadas em confronto com as alegações delineadas na inicial e contestação apresentadas e, ainda, em consonância com o disposto no art. 357, inciso II, do CPC, impende definir como questões de fato, a serem objeto de produção probatória pelas partes, sem prejuízo de outras que venham a ser indicadas: a) se o tratamento requerido pela autora (PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA” – sic), cuja cobertura foi negada pela parte ré, é, ou não, indicado e necessário ao efetivo tratamento da condição clínica apresentada por aquela; b) a ocorrência e a efetiva extensão dos danos morais apontados na exordial.

II - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor - CDC e do ônus da prova É verdade apodíctica que está caracterizada a relação de consumo quando, de um lado, tem-se o consumidor, que em consonância com o disposto no Código Consumerista, "é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final", e do outro o fornecedor, conceituado como "toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional e estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços".

Do garimpo dos autos, e albergando-me nos conceitos mencionados, noto que a lide em tela tem como esteio uma relação de consumo, na qual figura como consumidora a autora e como fornecedora a, seguindo-se com a força irresistível dos raciocínios lógicos para considerar plenamente aplicável o Código do Consumidor ao caso sub judice.

Nessa toada, é cediço que o art. 6º, inciso VIII, do CDC possibilita ao juiz inverter o ônus da prova quando demonstrada a verossimilhança das alegações ou a hipossuficiência do consumidor, segundo as regras ordinárias de experiência.

Sobre o tema, é conveniente trazer à baila elucidativo trecho do voto do Ministro Luís Felipe Salomão no julgamento do REsp. nº 927.457/SP, de sua relatoria: A facilitação da defesa dos direitos do consumidor, definitivamente, não significa facilitar a procedência do pedido por ele deduzido, tendo em vista – no que concerne à inversão do ônus da prova – tratar-se de dispositivo vocacionado à elucidação dos fatos narrados pelo consumidor, transferindo tal incumbência a quem, em tese, possua melhores condições de fazê-lo (STJ, REsp. 927.457/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2011, DJe 01/02/2012).

Trata-se, portanto, de inversão ope judicis, destinada a restabelecer o equilíbrio da relação processual quando verificada "situação de manifesta posição de superioridade do fornecedor em relação ao consumidor, de que decorra a conclusão de que é muito mais fácil ao fornecedor provar a sua alegação".

Na hipótese, segundo as regras ordinárias de experiência e observando as peculiaridades do caso concreto, enxerga-se um contexto de assimetria entre as partes na fase de instrução processual apto a autorizar a inversão do ônus da prova no que tange à comprovação dos pontos controvertidos "a", dado que a requerida é dotada de conhecimento técnico privilegiado em relação à requerente, que lhe confere maior facilidade para a comprovação/refutação dos referidos pontos controvertidos.

Destaco que a inversão do ônus probatório não se aplica à comprovação dos supostos danos morais sofridos (ponto controvertido "b"), uma vez que não se coaduna com o princípio da paridade de tratamento, consagrado no art. 7º do CPC, impor à parte ré a obrigação de comprovar a inexistência dos alegados danos sofridos quando, a rigor, a autora possui pleno acesso às provas necessárias à sua demonstração, sob pena de causar desequilíbrio desarrazoado na relação processual.

Ante o exposto: a) FIXO os pontos controvertidos a serem objetos da instrução probatória; b) com fulcro no art. 6º, inciso VIII, do CDC, INVERTO O ÔNUS DA PROVA em favor da parte autora, apenas no que diz respeito aos pontos controvertidos indicados nas alíneas "a" do item "I" da presente decisão; c) determino a intimação de ambas as partes para, no prazo de 15 (quinze) dias, informarem se tem outras provas a serem produzidas, especificando-as e justificando sua necessidade e pertinência, se o caso, sob pena de indeferimento; e, Acaso as partes requeiram a produção de outras provas, venham-me os autos conclusos para Despacho, sem prejuízo do cumprimento das diligências destinadas à Secretaria Judiciária Unificada.

Escoado o lapso concedido às partes para manifestação e não havendo solicitação para a produção de outras provas, façam-se os autos conclusos para Sentença.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Parnamirim/RN, 29 de abril de 2025.

LINA FLÁVIA CUNHA DE OLIVEIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)