TJRN - 0816653-75.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0816653-75.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo PAULO VICTOR AUGUSTO BEZERRA Advogado(s): RAFAEL DE MEDEIROS MARIZ EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

POSSIBILIDADE DE COBERTURA EXCEPCIONAL.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ELETROCONVULSOTERAPIA PARA PACIENTE COM DEPRESSÃO RESISTENTE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie sessões de eletroconvulsoterapia, conforme prescrição médica, em favor de paciente diagnosticado com depressão recorrente resistente.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimento médico não incluído no rol da ANS, quando indicadas a necessidade e a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de recursos repetitivos (EREsp 1889704/SP), firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, sua eficácia baseada em evidências médicas e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. 4.

A eletroconvulsoterapia é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como método terapêutico eficaz e seguro, sendo recomendada para casos de depressão grave e resistente. 5.

O laudo médico anexado aos autos demonstra a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, bem como a gravidade do quadro clínico do paciente, justificando a necessidade do tratamento e enquadrando-se nas hipóteses excepcionais que autorizam a cobertura do procedimento pelo plano de saúde. 6.

A recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito viola a boa-fé contratual e frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à assistência à saúde, sendo abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 1.019, I; CDC, arts. 6º e 51; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1889704/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0807917-68.2024.8.20.0000, Rel.

Desª Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 20/09/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0809588-32.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, julgado em 19/06/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível, à unanimidade de votos, em Turma, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão (Id. 135326128 da origem) proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Natal/RN nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0874823-72.2024.8.20.5001, ajuizada por Paulo Victor Augusto Bezerra, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “Reportando-se ao caso concreto, a pretensão autoral, ao menos no atual estágio processual, se ressente da probabilidade do direito alegado, uma vez que as provas trazidas aos autos pela parte autora não revelam a verossimilhança de suas afirmações, tendo em vista que o próprio autor juntou aos autos, no ID 130754158, a comunicação de descredenciamento do médico e da clínica, na qual consta a substituição dos prestadores de serviços, ou seja, o demandante não ficará sem tratamento.

Por se tratar de Contrato de PLANO DE SAÚDE, e não de SEGURO SAÚDE, o custeio dos procedimentos prescritos para o autor, a priori, não pode se dar na modalidade de LIVRE ESCOLHA, para posterior ressarcimento.

No PLANO DE SAÚDE, o titular ou beneficiário tem que buscar atendimento junto a rede de profissionais credenciados pela Operadora do Plano.

Somente na hipótese da demandada não possuir, em sua rede de credenciados, profissionais habilitados para a prestação do serviço ao demandante, é que fica este autorizado a buscar atendimento junto a qualquer outro profissional, de sua LIVRE ESCOLHA, para posterior ressarcimento das despesas pela operadora.

Por outro lado, tais fatos, poderão ser melhores aclarados por ocasião da instrução probatória, incompatível com o juízo de cognição sumária que aqui se encerra.” Em suas razões (Id. 28243286), sustenta que foi obrigada a custear procedimento médico sem comprovação científica e de alto custo, o que pode resultar em prejuízos irreparáveis, considerando a ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde fixado pela ANS, que é taxativo.

Preparo pago (Id. 28243289).

Tutela indeferida (Id. 28306915).

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 29180095).

O 17º Procurador de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 29246859). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Examino a correção da decisão que deferiu o pedido liminar para determinar que a operadora do plano de saúde custeie as sessões de eletroconvulsoterapia, conforme indicado pelo médico do paciente.

Ao analisar o feito, constato que o paciente foi diagnosticado com depressão recorrente resistente (CID 10 F33.3), estando em acompanhamento para episódio grave há mais de 12 (doze) meses, tendo sido submetido a diferentes esquemas terapêuticos, com piora significativa dos sintomas, mesmo após sucessivas trocas de tratamentos.

Segue com importante risco suicida, sendo indicado expressamente a ECT, mínimo de 12 sessões, em razão do quadro refratário, conforme demonstrado no laudo médico (Id. 135302791).

A operadora de saúde, por sua vez, afirma não possuir obrigação em fornecer o tratamento por não estar previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de recursos repetitivos (EREsp 1889704/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08.06.22), firmou as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Sendo assim, considero que o entendimento firmado pelo STJ admite exceções que, a meu sentir, podem ser aplicadas no presente feito.

Com efeito, cumpre esclarecer que a Eletroconvulsoterapia é procedimento regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução n. 1.640/2002 que, em seu art. 1°, reconhece a ECT “como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito, deve ser realizada em ambiente hospitalar".

De acordo com seu art. 9, § 1°, o procedimento é especialmente indicado para tratar: "(...) depressão maior unipolar e bipolar; mania (em especial, episódios mistos e psicóticos); certas formas de esquizofrenia (em particular, a forma catatônica), certas formas agudas e produtivas resistentes aos neurolépticos atuais; transtorno esquizoafetivo; certas condições mentais secundárias às condições clínicas (estados confusionais e catatônicos secundários a doenças tóxicas e metabólicas); certas formas de doença de Parkinson; pacientes que apresentam impossibilidade do uso de terapêutica psicofarmacológica." Sendo o caso da parte autora, ao que tudo indica, esta última hipótese.

Além disso, em recente parecer emitido pela nota técnica 895811 do NATJUS do Rio Grande do Sul, foi dado parecer favorável em caso análogo, considerando a eficácia do procedimento solicitado para o quadro apresentado.

Nestes termos, embora a eletroconvulsoterapia não esteja prevista no rol de procedimentos da ANS, a inexistência de outras alternativas terapêuticas, somada à gravidade do quadro clínico da paciente (com reiteradas tentativas de suicídio e progressiva piora do quadro depressivo), bem como o reconhecimento, por órgãos técnicos nacionais, da eficácia do tratamento, justificam o reconhecimento da obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde.

Logo, ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora do plano de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços desejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Portanto, entendo ser necessária a reforma da sentença a quo.

Neste sentido, cito precedentes: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA.

MEDIDA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO FORMULADO PELA RÉ.

ALEGADA IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO (SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA) NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS E, PORTANTO, SEM COBERTURA CONTRATUAL.

VERSÃO FRÁGIL.

CONDUTA ABUSIVA NA EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO CLÍNICO DO PACIENTE E INDICADOS PELO MÉDICO QUE O ACOMPANHA.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807917-68.2024.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/09/2024, PUBLICADO em 22/09/2024) “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA HEBEFRÊNICA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE 12 (DOZE) SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA.

NÃO AUTORIZAÇÃO SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ABUSIVIDADE.

DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI Nº 14.454/2022.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0809588-32.2022.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2024, PUBLICADO em 19/06/2024) Por todo o exposto, confirmando a decisão anterior, voto pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora 1 Natal/RN, 22 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816653-75.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-04-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de abril de 2025.