TJRN - 0807154-90.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0807154-90.2024.8.20.5004 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Polo passivo EDGAR ALVES Advogado(s): HAGAEMERSON MAGNO SILVA COSTA JUIZ RELATOR: MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso Inominado acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida pelos próprios fundamentos.

A parte recorrente pagará as custas do processo e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação atualizado, sopesados os critérios previstos no § 2º do art. 85 do CPC.

Natal/RN, data conforme o registro do sistema.

MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator RELATÓRIO Recurso inominado interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S/A em face de sentença do 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE NATAL, a qual apresenta o seguinte dispositivo: Isto posto, julgo PROCEDENTES os pedidos iniciais formulados pela parte autora, e CONDENO à parte ré em danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), atualizado monetariamente através do índice INPC desde a data da sentença (Súmula 362, STJ) e acrescido de juros de mora a partir da citação válida (arts. 405 e 406, CC).

Outrossim, CONDENO a demandada a pagar ao autor, o valor de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), a título de indenização por danos materiais, atualizado monetariamente através do índice INPC desde a data do efetivo prejuízo (data do pagamento) (Súmula 43, STJ) e acrescido de juros de mora a partir da citação válida (arts. 405 e 406, CC).

Colhe-se da sentença recorrida: Caracterizada está a relação de consumo entre os litigantes.

Com efeito, a parte autora se encaixa no conceito exposto no art. 2º da Lei nº 8.078/90 (consumidor) e a parte ré se enquadra no conceito disposto no art. 3º da mesma lei (fornecedor), aplicando-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, diante da verossimilhança nas alegações formuladas na inicial, e patente hipossuficiência do consumidor, em seu favor deve ser concedido o benefício processual da inversão do ônus da prova, nos moldes do art. 6º, VIII, CDC, cabendo, portanto, ao fornecedor, mais capaz, apto e com mais recursos, produzir provas com finalidade de contraditar a narrativa apresentada.

Destarte, a relação contratual entre as partes também se encontra abrangida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), a qual deve ser aplicada ao caso em tela. (B) Do Contrato Entre as Partes / Da Negativa Indevida / Da Responsabilidade Civil Contratual Objetiva / Dos Danos Materiais e Morais: Na inicial, a parte autora, pessoa idosa maior de 65 anos de idade, e contratante dos serviços de saúde ofertados pela empresa ré, afirma que é portador de cancer de próstata, e recentemente “foi diagnosticado com Adenocarcinoma, tendo a área irradiada na coluna na parte da lombar, sacramento e terço superior do fêmur D, em consultas rotineiras do autor, foi solicitado no dia 10/11/2023 um exame Pet-Scan.” Entretanto, após acionar o plano de saúde para realização do referido exame médico, a demandada negou a autorização do exame, sob a justificativa de que o procedimento não se encontra previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS.

Inicialmente, em análise aos documentos anexados aos autos, constata-se a verossimilhança das alegações autorais, além da ampla documentação anexada aos autos, na qual corroboram com o que é aduzido por si, além isso, verifica-se a negativa do plano de saúde réu, confirmado pelo mesmo em sede de defesa.

Dito isso, observa-se que a característica supracitada está nitidamente demonstrada, considerando que quem informa tecnicamente sobre a existência ou não de necessidade do exame é o médico especialista, e não o plano de saúde, que deve se limitar apenas a prestar o serviço solicitado quando houver cobertura contratual e legal.

Nesse contexto, quanto aos procedimentos e eventos não previstos no referido rol, em respeito aos preceitos consumeristas – em especial à boa fé objetiva e a proteção legal conferida ao consumidor - entende-se que, no geral, não pode a operadora lhes negar cobertura, se a doença que motivou a prescrição não tem cobertura expressamente excluída, sob pena de desvirtuamento da própria finalidade que originou o vínculo contratual.

Ao aderir a plano de saúde que não traz doenças cuja cobertura é excluída, o consumidor inegavelmente espera poder realizar todos os tratamentos disponíveis para as moléstias (qualquer uma delas) que possam vir a afetar sua saúde, não sendo razoável exigir dele o prévio conhecimento de todos os procedimentos e tratamentos que são albergados pelo contrato e a todos os que não são, sobretudo considerando que o rol em comento traz termos de natureza técnica, cuja compreensão não está ao alcance de indivíduos que não atuam na área de saúde.

Sobre a matéria, a jurisprudência de nossa Corte Superior é firme no seguinte sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CÂNCER DE OVÁRIO.

NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO COM EXAME PET-SCAN.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

DANO MORAL DEVIDO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREspn.º 1781959/MG.

Terceira Turma.

Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze.

Julgado em 03/05/2021.

DJE de 05/05/2021). (grifo acrescido) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2.

Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. 3.

Considerando que o acórdão hostilizado encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Casa, inarredável a incidência da Súmula 83/STJ, aplicável aos recursos especiais interpostos pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. 4.

Agravo Interno não provido. (AgInt no AREspn.º 1.573.618/GO.

Quarta Turma.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão.

Julgado em 05/06/2020.

DJE de 30/06/2020). (grifo acrescido) Em suma, a negativa de prestação de serviço pela parte ré é conduta inegavelmente caracterizada como prática abusiva, esta rechaçada pelo art. 39, CDC e, portanto, enseja a devida reparação civil da consumidora.

Sendo assim, em virtude da negativa do exame médico de urgência, verifica-se que o autor, pessoa idosa e portadora de câncer, sofreu evidente lesão patrimonial e extrapatrimonial, haja vista o pagamento do exame médico com recursos próprios, no valor de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), conforme comprovantes acostados ao ID 119782377, e situação de indignação e angústia ao ter colocada em risco à saúde física e psicológica, logo, tem direito a uma indenização efetiva e integral em consonância com o art. 6º, VI e VII, CDC.

No entanto, deve-se destacar que a reparação civil (indenização) deve ocorrer na extensão dos prejuízos causados (dano), conforme prevê o art. 944, CC, ou seja, deve haver um equilíbrio entre os danos sofridos e a sua consequente indenização.

Por fim, o valor da reparação civil, nesse caso, os danos morais, deve encontrar-se plenamente amparado pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, pois deve-se levar em consideração a conduta lesiva do réu e o caráter punitivo e pedagógico da medida.

A parte recorrente sustenta, em síntese, que: As Diretrizes de Utilização– DUT não são meramente exemplificativas, mas TAXATIVAS.

Não fosse, isso permitiria que o consumidor exigisse sempre o tratamento mais moderno, mais caro, mais dispendioso, resultando, inevitavelmente, no aumento da necessária contraprestação equivalente, apta a manter o equilíbrio contratual.

Comprovada licitude da conduta da operadora, imperioso REFORMAR a sentença para isentar a empresa Recorrente de qualquer condenação, devendo ser dado PROVIMENTO TOTAL ao presente Recurso para julgar improcedente a demanda. (...) Como já exposto, a função social do contrato de plano de saúde deve obrigatoriamente observar o que foi contratado, jamais estender à universalidade, sob pena de se tornar onerosa e desequilibrada a obrigação, conforme exaustivamente demonstrado.

Portanto, por qualquer ângulo que se analise, é de rigor que sejam observadas as coberturas contratadas, uma vez que, repita-se, a pretensão da Recorrida se encontra em desconformidade com a Lei nº 9.656/9898 da ANS, razão pela qual ela não faz jus à cobertura almejada. (...) É estreme de dúvidas que o legislador, ao determinar que eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de saúde, criou um rol de procedimentos TAXATIVO de cobertura.

Dessa forma, se a própria ANS, agência responsável pela regulação do setor da saúde no país, elabora um Rol para os procedimentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, os requisitos constantes deste Rol, necessariamente devem ser observados. (...) Com efeito, no caso sob judice, NENHUM dos requisitos supramencionados encontram-se presentes, conforme demonstrado alhures, restando provado que a Hapvida agiu em acordo com a lei e o contrato firmado.

O Código Civil preceitua que a conduta ilícita do agente se configura como requisito essencial à configuração do dano: Ao final, requer: RECEBER o presente recurso em ambos os efeitos, SUSPENSIVO E DEVOLUTIVO; DAR PROVIMENTO ao presente recurso e REFORMAR, in totum, a sentença objurgada para julgar improcedentes os pleitos da parte Recorrida, afastando a indenização por danos morais deferida.

Alternativamente, que seja dado PARCIAL PROVIMENTO para afastar a condenação em dano moral, ou, alternativamente, reduzir a indenização a patamares atentos aos contornos fáticos do caso em análise, bem como à Proporcionalidade e Razoabilidade.

Contrarrazões, em suma, pelo desprovimento do recurso.

VOTO A proposta de voto é no sentido de conhecer do recurso para negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida pelos próprios fundamentos, cuja súmula do julgamento servirá de Acórdão (Lei 9.099/95, art. 46).

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95, o presente projeto de Acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito.

Após, publique-se, registre-se e intimem-se.

CARLA CRISTINA FERNANDES PINHEIRO Juíza Leiga Com arrimo no art. 40 da Lei 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra a proposta de voto para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator Natal/RN, 8 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte 1ª Turma Recursal Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807154-90.2024.8.20.5004, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 08-04-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 08 a 14/04/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de março de 2025.