TJRN - 0803364-69.2022.8.20.5101

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0803364-69.2022.8.20.5101 Polo ativo MARIA DO CARMO DOS SANTOS MEDEIROS Advogado(s): SERGIO RAIMUNDO MAGALHAES MOURA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO, DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO JUIZ RELATOR: MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA.

REJEIÇÃO.

PACIENTE ACOMETIDA DE NEOPLASIA MALIGNA DO ÂNUS E DO CANAL ANAL (CID 10 C21).

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE EXAME DE ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA.

CUSTEIO DE EXAME DE URGÊNCIA POR VIA PARTICULAR.

NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE.

COMPROVAÇÃO DO PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA AUTORA (CPC, ART. 373, I).

RECONHECIMENTO DO DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS COM EXAME DE URGÊNCIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR COMPENSATÓRIO FIXADO EM CONSONÂNCIA COM AS PARTICULARIDADES DO CASO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de impugnação à concessão da justiça gratuita à parte autora, posto que existe presunção de necessidade, não trazendo a parte ré qualquer justificativa apta a afastar o deferimento do pleito.

Na espécie, a prescrição médica apresentada ressaltou a necessidade da realização do exame de vídeo Cápsula de Intestino Delgado, em razão de se tratar de paciente acometida por neoplasia maligna do ânus e do canal anal.

A autora/recorrente também trouxe as Notas Fiscais nos valores de R$ 8.500,00, em favor do HOSPITAL GASTROPROCTO (ID 18673448), datada de 9/10/2020, e R$ 1.250,00, em favor de GASTROPROCT SERVICOS DE SAUDE LTDA, datada de 18/1/2021 (ID 18673450).

Ou seja, a prova documental corrobora a afirmação lançada na petição inicial, dando conta do desembolso pela autora/recorrente do valor de R$ 9.750,00, sendo R$ 8.500,00, referentes às despesas hospitalares e médicas para a realização do exame de vídeo Cápsula de Intestino Delgado, e R$ 1.250,00 referentes colonoscopia para retirada da cápsula.

Contudo, a parte demandada negou o ressarcimento dos valores custeados pela recorrente, pois o procedimento não estaria incluso no rol da ANS (ID 18673452).

Nesse contexto, tem-se que a autora/recorrente se desincumbiu do seu ônus probatório (CPC, art. 373, inciso I), o que lhe assegura o direito à restituição do valor de R$ 9.750,00, referente às despesas para a realização dos exames, cuja urgência é ínsita a todo tratamento de neoplasia maligna, como no presente caso.

Inclusive, em processo anterior envolvendo as mesmas partes (processo nº 0801149-62.2018.8.5101), o mesmo Juízo reconheceu a existência da doença e deferiu antecipação de tutela na sentença autorizando a realização de outros exames pretendidos pela autora.

Como se tratou de uma omissão do plano de saúde em reembolsar a integralidade dos procedimentos realizados com urgência, resta clara a existência de violação aos atributos da personalidade da parte autora.

Destarte, considerando o interesse jurídico lesado; considerando que a autora se encontrava em momento delicado de saúde, tratando de uma neoplasia maligna; considerando o caráter punitivo/pedagógico da condenação, mostra-se adequado à espécie o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação financeira por danos morais, como requerido na petição inicial.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e dar-lhe provimento, a fim de condenar a parte ré/recorrida ao ressarcimento da importância de R$ 9.750,00 (nove mil, setecentos e cinquenta reais), corrigida pelo INPC desde a data do pagamento e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Ainda, condenar a parte ré/recorrida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação financeira por danos morais, com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Sem custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, com fulcro no art. 55 da Lei 9.099/95.

Natal/RN, data conforme o registro do sistema.

MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator RELATÓRIO Recurso inominado interposto por MARIA DO CARMO DOS SANTOS MEDEIROS em face de sentença do JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DA COMARCA DE CAICÓ, a qual julgou improcedente a pretensão autoral.

Colhe-se da sentença recorrida: Quanto ao meritum causae, neste particular, tenho pela imediata apreciação do feito em razão dos documentos anexados aos autos, sendo desnecessário produzir qualquer prova oral (art. 355, I, do CPC); e em virtude do disposto nos arts. 370 e 371, do CPC (sistema do livre convencimento motivado).

Ora faço incidir o Código de Defesa do Consumidor à relação em apreço, vez que nítido o vínculo de consumo entre as partes litigantes, a teor do enunciado de Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A análise do mérito implica em saber se o plano de saúde contratado detém o dever de reembolsar os valores gastos pela parte autora em exames realizados de forma particular.

O contrato celebrado entre particulares e as empresas de plano de saúde, não obrigam a empresa ao ressarcimento imediato.

Principalmente em casos como o da autora, em que sequer há pedido de autorização para realização do procedimento.

O ressarcimento é admitido apenas em casos excepcionais, quais sejam: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros.

A parte autora, embora narre a urgência na realização do exame, não o comprova.

Dos autos percebe-se que a prescrição médica apresentada ao ID. 84944504, embora solicite a realização do exame, não possui qualquer indicativo de urgência/emergência.

Acrescente-se que, a própria autora, ao narras os fatos, relata que possui neoplasia maligna e realiza o acompanhamento da doença, narrando, ainda, que os exames solicitados seriam rotineiros.

Assim, o requerente não trouxe exames que indicassem a moléstia, sua gravidade, tampouco comprovação de que a prescrição seria de urgência.

Frise-se que a comprovação de tais fatos, sem dúvida, deveria ter sido feita pela parte requerente, pois se trata da constituição de seu direito, lastro probatório mínimo dos fatos, sendo certa a sua necessidade até mesmo nas relações de consumo, como a presente.

Destarte, não sendo caso de urgência, emergência ou descumprimento do teor do negócio jurídico, o entendimento no sentido da inviabilidade de restituição dos valores pagos pelo segurado encontra suporte, inclusive, na jurisprudência recente da Corte Superior, a propósito: (...) Aduz a parte recorrente, em suma, que: No entanto, em um momento de grande fragilidade física e mental, a Sra.

Maria do Carmo necessitou realizar procedimentos médicos indispensáveis à sua saúde, mas que, ao solicitar o reembolso à parte Recorrida, teve negado o seu pleito. (…) Conforme exposto na peça inicial, o contrato prevê: quando um procedimento é urgente e não está disponível dentro do plano de saúde, o cliente pode efetuar de modo particular, sendo ressarcido pela recorrida. (…) Ora, o simples fato da Recorrente ser portadora de CÂNCER MALIGNO já demonstra e presume a situação de CONSTANTE EMERGÊNCIA a que está submetida.

Ao final, requer: EX POSITIS, requer: a) Seja o presente recurso CONHECIDO E PROVIDO, com a consequente reforma da r. sentença atacada, acolhendo todos os pedidos na exordial, condenando a parte ao ressarcimento dos valores pagos pela parte autora dos procedimentos médicos realizados, totalizando o quantum de R$ 9.500,00 (nove mil e quinhentos reais); b) Seja a recorrente condenada a pagar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de DANOS MORAIS, em razão dos danos psicológicos infligidos a parte autora, bem como pela reincidência na conduta abusiva em negar ressarcimento, situação essa já debatida e decidida judicialmente em desfavor da demandada; c) Seja a recorrente condenada a arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação ao final da demanda; d) A determinação para que a Recorrente não mais se exima de autorizar, quando solicitados, os exames relacionados na presente ação; Contrarrazões, preliminarmente, pelo não conhecimento do recurso, impugnando, ainda, a concessão da justiça gratuita.

No mérito, pelo desprovimento do recurso, em síntese.

VOTO O voto deste relator é no sentido de conhecer do recurso para dar-lhe provimento, cuja fundamentação sucinta e dispositivo constam da Ementa e do Acórdão de julgamento (Lei 9.099/95, art. 46).

Natal/RN, 25 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte 1ª Turma Recursal Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803364-69.2022.8.20.5101, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 25-03-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 25 a 31/03/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de março de 2025.