TJRN - 0800729-90.2023.8.20.5001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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26/08/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800729-90.2023.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RECORRIDO: L.
E.
D.
M.
O.
ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 26219035) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado (Id. 25654501) restou assim ementado: EMENTA: CONSUMIDOR.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO SOLICITADO.
INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE.
TESE DE QUE POSSUI PROFISSIONAIS EM SUA REDE CREDENCIADA.
TRATAMENTO INICIADO EM CLÍNICA FORA DA REDE.
IMPOSSIBILIDADE DE INTERROMPER O TRATAMENTO.
VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.
MUDANÇA DA EQUIPE QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA DA CRIANÇA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Consta nos autos decisão que inadmitiu o recurso (Id. 26882465), com posterior envio ao Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Ato contínuo, a Ministra Daniela Teixeira determinou a devolução dos autos por constatar semelhanças neste processo com a matéria afetada sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1295 do STJ).
De igual modo, observo que uma das matérias suscitadas neste processo é similar a discussão do referido Tema, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
Dessa forma, nos termos do art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, impõe-se o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN 4.909).
Publique-se.
Intimem-se.Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E12/4 -
25/11/2024 00:00
Intimação
Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800729-90.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADA(s): L.
E.
D.
M.
O. e HELLYS ELOY DE MOURA ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 27360529) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.
A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.
Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8 -
10/10/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800729-90.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTÔNIO NUNES RÊGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 9 de outubro de 2024 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
13/09/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800729-90.2023.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RECORRIDO: L.
E.
D.
M.
O.
ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 26219035) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 25654501): EMENTA: CONSUMIDOR.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO SOLICITADO.
INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE.
TESE DE QUE POSSUI PROFISSIONAIS EM SUA REDE CREDENCIADA.
TRATAMENTO INICIADO EM CLÍNICA FORA DA REDE.
IMPOSSIBILIDADE DE INTERROMPER O TRATAMENTO.
VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.
MUDANÇA DA EQUIPE QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA DA CRIANÇA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Em suas razões, a recorrente alega divergência jurisprudencial aos arts. 10, § 4º, da Lei n.º 9.656/98; 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Preparo recolhido (Id. 26219037) Contrarrazões apresentadas (Id. 26856567). É o relatório.
Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos – intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.
Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.
Isso porque, com relação à teórica infringência aos arts. 10, § 4º, da Lei n.º 9.656/98; 51, IV, do CDC, mesmo não ocorrendo a recusa pelo plano, o acórdão impugnado, analisando contexto fático e probatório da demanda, decidiu, mantendo a sentença de primeiro grau, pela possibilidade (no caso concreto) de tratamento fora da rede credenciada.
Eis a fundamentação do referido acórdão (Id. 25654501): Dessa forma, de acordo com o próprio rol da ANS, não se afasta a possibilidade da abordagem debatida, já que, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.
Nessa perspectiva, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu o dever dos planos de saúde de cobrir a Terapia ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA. “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. 1.
OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.
NÃO CONFIGURADA. 2.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 3.
ATO ILÍCITO CONFIGURADO.
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
POSSIBILIDADE.
ALTERAÇÃO.
REVISÃO.
SÚMULA N. 7 DO STJ. 4.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
A apontada violação ao art. 1.022 do CPC/2015 não se sustenta, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de forma fundamentada, todas as questões que foram submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 2.
Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.1.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 2.2.
A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 3.
A revisão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem, quanto à ocorrência de ato ilícito e ao valor arbitrado para a indenização, esbarra no óbice da Súmula 7/STJ. 4.
Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp n. 2.212.118/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.) (destaquei).
Inclusive, esta Câmara Cível compartilha do mesmo entendimento: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.
TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.
DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.
TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOTERAPIA DENVER, FONOAUDIOLOGIA E PSICOLOGIA QUE ESTÃO ABRANGIDAS NAS RESOLUÇÕES Nº 465/2021 E 469/2021 DA ANS.
DEFERIMENTO.
RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.
VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE E DE MAJORAÇÃO PELA PARTE AUTORA.
VALOR ABAIXO DO PRATICADO NESTE TRIBUNAL.
NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO PARA UM PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
DANO MATERIAL COMPROVADO.
APELAÇÃO CÍVEL DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO ADESIVO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0821525-10.2020.8.20.5001, Dra.
Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.
Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023) (destaquei).
Sendo assim, o plano de saúde deve oferecer o tratamento indicado pelo médico responsável, não merecendo ser acolhida a tese de que a terapia não está inclusa no rol da ANS.
Além disso, como a criança já vem fazendo tratamento em rede particular e está adaptada aos profissionais que a acompanham, a fim de que não se interrompa a sua evolução, as terapias devem ser mantidas.
Noto que para se alcançar conclusões diversas das vincadas no acórdão combatido, demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".
Vejamos o entendimento recente do STJ a respeito da matéria: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
PLANO DE SAÚDE.
VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015.
INEXISTÊNCIA.
ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE.
COISA JULGADA.
OFENSA.
NÃO OCORRÊNCIA.
EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA.
REEXAME PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA 7 DO STJ.
REEMBOLSO.
FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.
SÚMULA 283/STF.
AGRAVO DESPROVIDO. 1.
Não se verifica a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015, na medida em que a eg.
Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2.
Esta Corte de Justiça consagra entendimento de que "não há ofensa à coisa julgada quando o juízo da execução confere ao título executivo judicial a interpretação que melhor viabilize o seu cumprimento" (AgInt no AREsp 219.669/RS, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe de 12/04/2019). 3.
A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, seja para reconhecer a existência de profissional capacitado dentro da rede credenciada, seja para afastar a qualificação da profissional escolhida pela recorrida, demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 4.
A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula 283 do STF. 5.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 2471055 / SP AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2023/0361010-1 Relator Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA Data do Julgamento 22/04/2024 Data da Publicação/Fonte DJe 02/05/2024) – grifos acrescidos.
PROCESSO CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DE REDE CREDENCIADA.
NÃO IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO.
SÚMULA N. 283 DO STF.
INCIDÊNCIA.
DANOS MORAIS.
RAZÕES DE DECIDIR.
NÃO IMPUGNAÇÃO.
SÚMULA N. 283 DO STF.
QUANTUM INDENIZATÓRIO.
ALTERAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA N. 7 DO STJ.
DISSÍDIO NÃO CONHECIDO.
DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF. 2.
Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3.
A revisão pelo STJ de indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.
Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n. 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 4.
A incidência das Súmulas n. 283 do STF e 7 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 5.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 2377008 / SP AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2023/0170881-3 Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA (1123) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA Data do Julgamento 15/04/2024 Data da Publicação/Fonte DJe 18/04/2024) – grifos acrescidos.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do(a) advogado(a) RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN n.º 4.909).
Publique-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal. -
09/08/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800729-90.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO as partes recorridas para contrarrazoarem o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 8 de agosto de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária -
05/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800729-90.2023.8.20.5001 Polo ativo L.
E.
D.
M.
O.
Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n°: 0800729-90.2023.8.20.5001.
Apelante: Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.
Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara.
Apelado: L.
E. d.
M.
O., representada por Hellys Eloy de Moura.
Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias.
Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.
EMENTA: CONSUMIDOR.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO SOLICITADO.
INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE.
TESE DE QUE POSSUI PROFISSIONAIS EM SUA REDE CREDENCIADA.
TRATAMENTO INICIADO EM CLÍNICA FORA DA REDE.
IMPOSSIBILIDADE DE INTERROMPER O TRATAMENTO.
VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.
MUDANÇA DA EQUIPE QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA DA CRIANÇA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por L.
E. d.
M.
O., representada por Hellys Eloy de Moura, julgou a pretensão autoral nos seguintes termos: “
Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido da inicial, para CONDENAR a ré AUTORIZAR E PAGAR o tratamento do autor, através da Clínica Semeares (fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) e Casulo Desenvolvimento Infantil (ABA/Denver), e não sendo essas clínicas credenciadas à Unimed Natal, que seja o reembolso dos tratamentos realizado de acordo com a Tabela do plano de saúde réu, até recuperação da menor ou determinação de alta, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor total de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).
Mantenho a decisão de urgência concedida.
Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da prolação desta sentença, e acrescido de juros de mora simples de 1% (hum por cento) a.m., a partir da citação.” A sentença foi objeto de embargos declaratórios opostos pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 22393661), os quais foram acolhidos (Id. 22393667) para: condenar a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.
Em suas razões, a parte apelante alega, em síntese, que possui rede credenciada apta e capacitada para atender seus beneficiários.
Narra que não tem a obrigação de fornecer tratamento a ser prestador por assistente terapêutico.
Assevera que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é taxativo.
Defende que a parte autora não faz jus a uma indenização por danos morais.
Ressalta que, caso a aludida condenação seja mantida, seu valor deve ser reduzido.
Requer, ainda, o prequestionamento de dispositivos constitucionais.
Ao final, pugna pelo provimento do recurso.
As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 22393678).
A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento da Apelação Cível (Id. 23368898). É o relatório.
VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Como relatado, a operadora de saúde defende que: (i) possui rede credenciada para fornecer o tratamento solicitado pela parte autora; (ii) não possui responsabilidade em custear tratamento a ser ministrado por assistente terapêutico em âmbito domiciliar; (iii) não pode ser condenada por danos morais.
Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.
Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, percebo que a paciente foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, conforme demonstra o laudo médico de Id. 22393580.
Por essa razão, a médica responsável prescreveu tratamento a ser ministrado por equipe multidisciplinar composta por: fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e psicopedagogo; além da aplicação do Método ABA/Denver e da atividade de natação terapêutica.
Para uma melhor análise da impugnação feita pela operadora de saúde, faz-se necessário detalhar quais foram as obrigações delimitadas pelo magistrado sentenciante.
De acordo com o dispositivo sentencial, o qual já transcrito no relatório deste acórdão, o tratamento da paciente foi delimitado da seguinte forma: Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional a ser realizado na Clínica Semeares; Terapia pelo Método ABA/Denver a ser feita na Clínica Casulo Desenvolvimento Infantil.
Nesse sentido, convém ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Porém, no caso de Transtorno do Espectro Autista, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos e práticas deve ser analisada por uma visão mais ampliada.
Isso porque, a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), para estabelecer que: “Art. 6º. [...] § 4º.
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (destaquei).
Dessa forma, de acordo com o próprio rol da ANS, não se afasta a possibilidade da abordagem debatida, já que, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.
Nessa perspectiva, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu o dever dos planos de saúde de cobrir a Terapia ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA. “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. 1.
OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.
NÃO CONFIGURADA. 2.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 3.
ATO ILÍCITO CONFIGURADO.
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
POSSIBILIDADE.
ALTERAÇÃO.
REVISÃO.
SÚMULA N. 7 DO STJ. 4.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
A apontada violação ao art. 1.022 do CPC/2015 não se sustenta, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de forma fundamentada, todas as questões que foram submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 2.
Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.1.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 2.2.
A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 3.
A revisão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem, quanto à ocorrência de ato ilícito e ao valor arbitrado para a indenização, esbarra no óbice da Súmula 7/STJ. 4.
Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp n. 2.212.118/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.) (destaquei).
Inclusive, esta Câmara Cível compartilha do mesmo entendimento: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.
TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.
DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.
TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOTERAPIA DENVER, FONOAUDIOLOGIA E PSICOLOGIA QUE ESTÃO ABRANGIDAS NAS RESOLUÇÕES Nº 465/2021 E 469/2021 DA ANS.
DEFERIMENTO.
RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.
VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE E DE MAJORAÇÃO PELA PARTE AUTORA.
VALOR ABAIXO DO PRATICADO NESTE TRIBUNAL.
NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO PARA UM PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
DANO MATERIAL COMPROVADO.
APELAÇÃO CÍVEL DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO ADESIVO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0821525-10.2020.8.20.5001, Dra.
Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.
Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023) (destaquei).
Sendo assim, o plano de saúde deve oferecer o tratamento indicado pelo médico responsável, não merecendo ser acolhida a tese de que a terapia não está inclusa no rol da ANS.
Além disso, como a criança já vem fazendo tratamento em rede particular e está adaptada aos profissionais que a acompanham, a fim de que não se interrompa a sua evolução, as terapias devem ser mantidas.
Ressalto, por oportuno, que carece a Unimed Natal de interesse recursal quanto ao pedido para que seja desobrigada a oferecer o tratamento do assistente terapêutico em ambiente domiciliar, tendo em vista que a obrigação sequer foi imposta na sentença recorrida.
No que diz respeito aos danos morais, restou inegável que a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, mesmo amparada por laudo médico, precisou da assistência da operadora de saúde, mas teve o seu pleito negado de forma ilegítima.
Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.
Nessa perspectiva, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença." (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021; e AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).
Logo, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu ensejo.
Em relação ao quantum indenizatório pelos danos ocasionados, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.
Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional manter o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado pelo magistrado sentenciante.
Cumpre rememorar que se reputa fundamentada, segundo a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, a decisão em que: “o órgão judicante explicite as razões que entendeu suficientes à formação de seu convencimento e não que se manifeste sobre todos os argumentos apresentados pela parte” (EDAC. no RE 524.552/RJ).
Esse é o sentido do Tema 339/STF: “O art. 93, IX, da CF exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas, nem que sejam corretos os fundamentos da decisão” (AI 791.292 QO-RG, rel. min.
Gilmar Mendes, j. 23-6-2010, P, DJE de 13-8-2010, Tema 339).
Quanto ao prequestionamento, registro que, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, não é necessário que o julgador enfrente expressamente todos os dispositivos impugnados, bastando que o colegiado enfrente o tema aventado, o que ocorreu no caso em comento.
Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.
Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. É como voto.
Natal, data da assinatura eletrônica.
Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 2 de Julho de 2024. -
14/06/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800729-90.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / TEAMS) do dia 18-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 13 de junho de 2024. -
06/06/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800729-90.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / TEAMS) do dia 04-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 30 de maio de 2024. -
31/05/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800729-90.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / TEAMS) do dia 04-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 30 de maio de 2024. -
17/05/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800729-90.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 21-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 16 de maio de 2024. -
30/04/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800729-90.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 20-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 29 de abril de 2024. -
19/02/2024 10:16
Conclusos para decisão
-
18/02/2024 17:32
Juntada de Petição de parecer
-
01/02/2024 11:20
Expedição de Outros documentos.
-
01/02/2024 10:52
Proferido despacho de mero expediente
-
24/11/2023 09:52
Conclusos para decisão
-
24/11/2023 09:51
Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
-
23/11/2023 13:52
Determinação de redistribuição por prevenção
-
23/11/2023 11:59
Recebidos os autos
-
23/11/2023 11:59
Conclusos para despacho
-
23/11/2023 11:59
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
24/11/2023
Ultima Atualização
22/08/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
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