TJRN - 0826974-80.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 Contato: (84) 33157211 - E-mail: [email protected] Autos n. 0826974-80.2024.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo Ativo: JOSE SERAFIM DA SILVA Polo Passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CERTIDÃO Certifico que os Embargos de Declaração foram apresentados tempestivamente.

O referido é verdade; dou fé. 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 7 de setembro de 2025.

JOAO BATISTA DE AQUINO JUNIOR Chefe de Secretaria (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006) ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento n. 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, tendo em vista que foram opostos embargos de declaração, INTIMO a parte contrária, na pessoa do(a) advogado(a), para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 (cinco) dias (CPC, art. 1.023, § 2º). 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 7 de setembro de 2025.

JOAO BATISTA DE AQUINO JUNIOR Chefe de Secretaria (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006) Senhores(as) Advogados(as) e Defensores Públicos, a utilização da ferramenta "Responder" com apenas "Ciente", sem manifestação expressa da renúncia de prazo, quando houver, desloca o processo para a tarefa de Prazo decorrido de forma indevida e isto gera retrabalho na secretaria, pois o prazo continuará em andamento.

A utilização da ferramenta “Responder” é a adequada para cumprimento das intimações do juízo, agilizando visualização de seu processo pela secretaria que compreenderá que houve, de fato, resposta ao juízo, evitando paralisações dos ritos processuais.

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Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo: 0826974-80.2024.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Polo ativo: JOSE SERAFIM DA SILVA Advogados do(a) AUTOR: RENSEMBRINK ARAUJO PEIXOTO MARINHEIRO DE SOUZA - OAB RN005417, NATHALIA PEIXOTO ARAUJO DO REGO - OAB RN012987 Polo passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 08.380.701/0001- 05 Advogados do RÉU: ALINE COELY GOMES DE SENA BIANCHI - OAB RN004183, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - OAB PEPE0016983A Sentença JOSE SERAFIM DA SILVA ajuizou ação de natureza cominatória e indenizatória com antecipação de tutela contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pelos fatos e fundamentos a seguir.

O requerente aduz, em síntese, que ostenta a condição de beneficiário do plano de saúde da demandada desde o ano de 1995, tendo sempre adimplido suas obrigações contratuais.

Relata que, em julho de 2023, diante de seu quadro clínico, caracterizado por múltiplas patologias de gravidade, foi solicitado o serviço de acompanhamento domiciliar (home care - 24h), o qual foi denegado pela ré sob o argumento de inexistir previsão contratual.

Assevera que, na ausência do devido acompanhamento, seu estado de saúde experimentou agravamento, compelindo-o a arcar, com auxílio de familiares, com os custos do serviço de enfermagem domiciliar ininterrupta desde junho de 2024, perfazendo o montante de R$ 79.200,00 (setenta e nove mil e duzentos reais).

Em face da recusa da demandada em autorizar e custear o serviço de home care conforme recomendação médica, postulou o autor a concessão da tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e arcar com os custos do acompanhamento médico- hospitalar domiciliar ininterrupto, sob cominação de astreintes, a condenação da ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o serviço de home care, a condenação da demandada ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 79.200,00 (setenta e nove mil e duzentos reais), referente aos custos já suportados pelo autor com o serviços de enfermagem domiciliar ,bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais montante sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em peça defensiva, a demandada não suscitou preliminares.

Quanto ao mérito, sustentou que o tratamento em regime de home care não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, inexistindo, portanto, cobertura obrigatória pela operadora, porquanto a ANS estabelece rol taxativo de coberturas mínimas obrigatórias, não constando o tratamento pleiteado de tal elenco.

Alegou, outrossim, que o contrato firmado entre as partes igualmente não prevê a cobertura do tratamento domiciliar solicitado, encontrando-se as cláusulas contratuais limitativas da cobertura em conformidade com a legislação, não podendo ser reputadas abusivas.

No tocante ao pedido de custeio de medicamentos, insumos e equipamentos, argumentou a operadora que tais itens não possuem cobertura contratual e legal, estando expressamente excluídos.

Relativamente à limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, demonstrou que a cobertura se encontra em consonância com o estabelecido na Resolução Normativa 465 da ANS.

Por derradeiro, alegou a operadora a ausência de comprovação dos danos morais pleiteados, porquanto inexistiu violação aos direitos da personalidade do autor, cuidando-se de mero dissabor contratual.

Para embasar sua pretensão, a parte autora juntou documentos (ID’s nº 137168814 a 137168839), ao passo que a ré acostou os seus (ID’s nº 142325980 a 142325989).

Decisão concedendo a tutela provisória de urgência, deferindo a assistência judiciária gratuita e designando audiência de conciliação.

Impugnação à contestação e juntada de novos documentos pelo autor (ID nº 146087983 a 146087995) Audiência de conciliação restou infrutífera quanto à construção do acordo (ID nº 142675005) Em seguida, as partes foram intimadas para especificar as questões de fato e de direito, bem como as provas que pretendiam produzir (ID nº 146210779).

A parte ré não requereu produção de provas (ID nº 148248610), de modo a pugnar pelo julgamento antecipado da lide, enquanto o autor afirmou que as provas produzidas são documentais, aproveitando o momento para colacionar novo laudo médico recente (ID n° 149169034).

Decisão de saneamento (ID nº 108534234) rejeitando a impugnação ao benefício da assistência judiciária gratuita adotando as questões de fato e pontos controvertidos apontados pelas partes em suas, bem como entendendo que quadro de provas e as regras do ônus da prova são suficientes para ensejar o julgamento da lide.

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Cuida-se de demanda que visa, para além do pleito indenizatório e reparatório, a condenação da ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o serviço de home care.

Não remanescendo preliminares a serem analisadas, passo ao mérito.

O serviço prestado pela parte ré corresponde a “plano de saúde”, a ANS é a autoridade supervisora, sendo responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades prestadas por essas empresas, tanto que a lei nº 9.656/98, é conhecida atualmente como “Lei dos Planos e Seguros de Saúde”.

Assim, a relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu se encaixam perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC.

Ao encontro disso, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608, com a seguinte tese: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Cumpre salientar que a presente controvérsia não se limita à análise das disposições contratuais ou às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, mas adentra, igualmente, o âmbito do direito à saúde, este reconhecido como direito fundamental e de natureza social, nos termos dos artigos 6º e 196 da Constituição Federal.

Tal prerrogativa, embora tradicionalmente situada na esfera do direito público, projeta efeitos sobre as relações privadas, à luz da eficácia horizontal dos direitos fundamentais.

Nesse contexto, impõe-se uma abordagem integrada e sistêmica, que concilie os princípios informadores das relações de consumo com a tutela da dignidade da pessoa humana, assegurando, assim, a máxima efetividade dos direitos em bojo.

No caso em apreço, a parte autora solicitou os referidos procedimentos e serviços, com base nos laudos médicos e exames acostados aos autos (ID1s nº 137168825 a 137168831).

Todavia, em resposta à solicitação, a empresa ré recusou a autorização, sob justificativa de que o contrato não prevê a assistência domiciliar (ID nº 137168827).

Assim, dado que a relação contratual entre as partes é incontroversa, o cerne da demanda consiste em analisar se o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a paciente era adequado ao caso e se possui cobertura contratual. dessa forma, também deve se analisar se a negativa a tal procedimento de saúde é lícita e, caso não, se cabe reconhecer eventual ocorrência de dano moral indenizável.

No que se refere ao dever cobertura, tem-se que a natureza jurídica do tratamento domiciliar deve ser concebida como dilação natural do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Nessa perspectiva, ressalte-se que o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte cristalizou este entendimento na Súmula nº 29, que estabelece categoricamente: "O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde".

Ademais, esta orientação encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme demonstrado no REsp 2.160.233/MT, relatado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, que assim entendeu quanto ao tema: RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO EM HOME CARE.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

ROL DA ANS.

NATUREZA.

IRRELEVÂNCIA.

DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PREVISÃO CONTRATUAL.

DÚVIDA RAZOÁVEL. 1.

Não há falar em falta de fundamentação no julgado se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2.

A taxatividade do rol da ANS, pacificada pela Segunda Seção, não prejudica o entendimento há muito consolidado neste Tribunal Superior de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora.

Precedentes.3.

Configuram-se danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4. .

No caso, rever a conclusão do tribunal local acerca da configuração dos danos morais, bem como o valor fixado, demandaria o revolvimento do acervo fático- probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula nº 7/STJ. 5.

Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.160.233/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025.). (grifos acrescido).

Desse modo, a ratio decidendi dos precedentes supra fundamenta-se na compreensão de que o home care não constitui modalidade assistencial autônoma, mas sim extensão lógica e necessária do cuidado hospitalar, adaptada às condições específicas do paciente e às circunstâncias clínicas que recomendam o tratamento domiciliar como alternativa mais adequada e humanizada.

Ainda, não se pode olvidar que o direito ao atendimento domiciliar não pode ser absoluto ou ilimitado, ao passo que deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atinentes ao caso concreto, especialmente no que concerne ao equilíbrio financeiro contratual.

Conforme julgado já citado em decisão anterior, em sede de cognição sumária, o Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.662.103/SP, relatado pela Ministra Nancy Andrighi, estabeleceu parâmetros objetivos para a concessão do home care, recomendando a observância de circunstâncias como "haver condições estruturais da residência, real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, indicação do médico assistente, solicitação da família, concordância do paciente e não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital".

No caso em análise, todos estes requisitos encontram-se plenamente satisfeitos, conforme demonstram os elementos probatórios carreados aos autos.

A necessidade é evidente diante da robustez da fundamentação médica apresentada pelo autor, consoante o relatório de enfermagem (ID nº 137168825), datado de 19 de julho de 2023, elaborado pela profissional Luzia Da Costa Sales, portadora do Coren-RN 349.185, que atesta de forma detalhada o quadro clínico complexo do paciente e confirma que ele já vinha recebendo atendimento domiciliar três vezes por semana.

Este documento técnico corrobora integralmente a narrativa fática apresentada na inicial, demonstrando a evolução clínica do paciente e a necessidade de cuidados especializados em ambiente domiciliar.

Complementarmente, cite-se a solicitação médica (ID nº 137168827), subscrita pela geriatra Mirim Aparecida Reiiko Yto em 13 de julho de 2023, que confirma não apenas as mazelas narradas na petição inicial, mas também específica de forma pormenorizada que o paciente demanda, de forma detalhada.

Inclusive, tal documento constitui elemento probatório relevante, pois emana de profissional especializado em geriatria, área médica específica para o tratamento de pacientes idosos, demonstrando que a indicação do home care não decorre de mera conveniência, mas sim de necessidade clínica imperiosa.

Ademais, a parte ré não logrou êxito em comprovar qualquer fato impeditivo do direito do autor, limitando-se a apresentar pareceres administrativos que contrariam a prescrição médica fundamentada, sem demonstrar que o custo do tratamento domiciliar superaria os gastos com internação hospitalar prolongada.

Embora os documentos apresentados pela ré (ID nº 142325983 e 142325984) indiquem suposta desnecessidade do tratamento domiciliar, não se pode olvidar que não cabe à operadora de plano de saúde determinar unilateralmente o tipo de tratamento a ser utilizado, ainda que possua prerrogativa para estabelecer as doenças que terão cobertura contratual.

Assim, a mera recomendação de atenção domiciliar não deve prevalecer diante da prescrição médica, que, ao passo que respaldada tecnicamente, possui valor probatório superior às avaliações administrativas das operadoras.

Nessa perspectiva, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgRg no AREsp 835326/SP, sob a relatoria do Ministro Marco Buzzi, confirmou de forma cristalina essa orientação, a saber: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73)- AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1 .

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. 2.

Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência .

Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel .

Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04 .2012).

Precedentes. 3.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta .

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5 .

Primeiro agravo regimental desprovido.

Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa. (STJ - AgRg no AREsp: 835326 SP 2016/0001742- 9, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017). (grisfos acrescidos) A conjugação destes elementos probatórios e jurisprudenciais conduz inexoravelmente à conclusão de que a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear o tratamento domiciliar prescrito ao autor configura prática abusiva, devendo esta o fazer.

Todavia, não assiste razão à parte autora quanto à solicitação do custeio do atendimento de enfermeiro pelos motivos a seguir delineados.

Cumpre salientar a distinção conceitual entre o serviço de atenção domiciliar e o de cuidador, diferenciação esta que se revela fundamental para a adequada delimitação das responsabilidades contratuais da operadora de plano de saúde.

A atenção domiciliar compõe-se de duas modalidades principais: Assistência e Internação Domiciliar, conforme estabelece a Resolução RDC nº 11/06, sendo que tais serviços exigem necessariamente um conjunto de profissionais especializados em diversas áreas do conhecimento médico e paramédico.

Por outro lado, o serviço prestado pelo cuidador envolve precipuamente os cuidados básicos dispensados ao paciente, tais como auxiliá-lo em sua alimentação e em sua higiene pessoal, podendo ser desempenhado por familiar ou por pessoa contratada especificamente para prestar esse tipo de assistência, que notadamente não requer conhecimento técnico especializado.

A distinção entre essas duas esferas de cuidados mostra-se essencial para evitar a imposição de obrigações contratuais que extrapolem o âmbito de cobertura do plano de saúde, preservando-se o equilíbrio contratual e a adequada distribuição de responsabilidades entre as partes envolvidas.

No caso em análise, se percebe que o paciente necessita de assistência domiciliar, por tratar-se de pessoa idosa de noventa e sete anos que não possui condições físicas adequadas para se locomover regularmente a estabelecimento nosocomial, conferindo-se, portanto, a continuidade do tratamento hospitalar mediante sua realização no ambiente residencial.

Entretanto, embora se reconheça a necessidade de atendimento domiciliar, não restou demonstrado que o paciente demanda especificamente de enfermagem por vinte e quatro horas ininterruptas, considerando-se que ele mantém a capacidade de alimentação por via oral e que os procedimentos de curativos requerem apenas intervenções pontuais diárias, conforme indicam os prontuários médicos acostados.

Por outro lado, não se pode negar que o paciente, idoso de noventa e sete anos, possa também necessitar de acompanhamento de profissional não especializado para suas atividades básicas diárias, todavia tais serviços não podem ser imputados à demandada, posto constituírem responsabilidade típica de cuidador, sendo obrigação dos familiares providenciá-lo, inclusive constando a informação no plano de avaliação (ID n° 137169929) que o autor já dispõe de cuidador.

Esta circunstância reforça a tese de que a cobertura devida pela operadora de plano de saúde limita-se aos cuidados técnicos especializados, não abrangendo os cuidados básicos de natureza assistencial, que permanecem sob a responsabilidade da família do paciente.

Ao encontro disso, cite-se como paradigma o julgado em sede de agravo de instrumento, distribuído sob o n° 0813223-18.2024.8.20.0000 e relatado pelo Desembargador João Rebouças, que, ressalvadas as distintas especificidades clínicas entre cada caso, pode se extrair inteligência que conduz à conclusão de que a operadora deve custear a assistência domiciliar multidisciplinar prescrita, mas não a enfermagem por vinte e quatro horas, ao passo que extrapole as necessidades clínicas efetivamente demonstradas, conforme o trecho a seguir: “No caso dos autos, apesar de delicado, não se constata, pelo menos neste momento de análise prévia, que o quadro clínico do paciente, ora agravado, seja complexo a ponto de precisar de assistência especializada integral, ou que demande a utilização de tecnologia especializada, situação que entendo excluir a imposição da internação domiciliar.

Na verdade, extrai-se que o estado clínico e a dificuldade de locomoção da parte Agravada sugerem a presença de terceira pessoa de forma assistencial (cuidador), além de o tratamento multidisciplinar que necessita seja realizado em caráter domiciliar, atraindo a possibilidade do instituto da assistência domiciliar Sob tal perspectiva, chama-se atenção para o importante papel da família quando da efetivação do citado instituto, inclusive na sua interação com os diversos profissionais prestadores, buscando engajamento e capacitação nos cuidados diários do paciente.

Dessa forma, diante dos elementos constantes dos autos, pelo menos neste instante, entendo, pelo menos em parte, pela necessidade e obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha a paciente, o qual deve se dar no limite das limitações clínicas da paciente, sem prejuízo de nova análise, acaso outros elementos de prova sejam produzidos durante a instrução probatória.” Ainda, é necessário observar que o Superior Tribunal de Justiça já assentou entendimento no sentido de que, embora seja possível compelir a operadora ao custeio de procedimentos realizados fora da rede conveniada, tal medida deve ser excepcional, condicionada à inexistência de prestadores habilitados ou à demonstração inequívoca de urgência e ineficácia da rede disponibilizada, circunstâncias não configuradas de plano no presente caso.

A saber: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Dessa forma, a prioridade é da autorização para que o procedimento seja realizado por equipe médica credenciada.

Adiante, à vista de que a parte ré procedeu de forma ilícita ao negar o serviço, não obstante da regular relação contratual, tem-se a incompatibilidade de tal conduta com as noções de equidade e boa-fé, colocando o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC).

Por derradeiro, quanto ao requisito do dano, no AgInt no AREsp 1553980/MS, julgado em 09/12/2019, o STJ decidiu no sentido de que “a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido”.

Nesse sentido, encontra-se diante do dano moral na modalidade in re ipsa, de forma que uma vez verificado o evento danoso, urge a necessidade de reparação, dispensando-se a prova do prejuízo em concreto.

Tendo em vista que estão presentes os requisitos narrados, deve a demandada arcar com a obrigação de indenizar a parte autora, sendo sabido que todo aquele que se dispõe a atuar como fornecedor no mercado de consumo deve agir com respeito à dignidade dos consumidores (art. 4º, CDC), bem como que responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados a esses.

Assim, embora existam fatores que possam mitigar o grau da culpa, como a recusa tenha sido justificada pela dúvida técnica acerca da necessidade do paciente e oferta de alternativa hospitalar, deve se enfatizar a significativa extensão do dano, em razão de que pacientes idosos (este com nascido em 1927, ou seja, com 98 anos) e em condições de saúde precárias experimentam indubitavelmente maior vulnerabilidade e angústia quando confrontados com a recusa de tratamento por parte de suas operadoras de saúde.

Ademais, deve se considerar que tal situação ensejou que o dispêndio de recursos próprios vultosos para custear tratamento que deveria ser coberto pelo plano contratado.

Diante disso, configura-se situação que transcende o mero dissabor cotidiano.

Mister frisar que, reconhecido o direito à indenização, o valor deve ser arbitrado observando a condição social da parte ofendida e a capacidade econômica do causador do dano, devendo representar quantia que desestimule a reincidência da prática dolosa e repare de forma justa o dano sofrido.

Nessa perspectiva, sopesando todos esses aspectos, bem como observados os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, verifico plausível e justa a fixação do valor da condenação a título de danos morais no patamar R$ 7.000,00 (sete mil reais), o que não pode configurar valor ínfimo, mas também não é capaz de gerar enriquecimento ilícito.

Já a questão dos danos materiais demanda rigorosa análise probatória, pois exige correspondência entre o pedido formulado e a prova produzida nos autos.

No caso em análise, verifica-se significativa discrepância entre o valor pleiteado pelo autor e os comprovantes efetivamente carreados aos autos.

Ressalte-se que a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores é uníssona no sentido de que os danos materiais não se presumem, devendo ser comprovados de forma inequívoca através de documentos que atestem a efetiva ocorrência do prejuízo patrimonial.

Além disso, o ordenamento jurídico processual estabelece que o ônus da prova dos fatos constitutivos do direito recai sobre o autor, conforme disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

Assim, tratando-se de pedido de ressarcimento por danos materiais, impõe-se a demonstração cabal por parte do autor dos gastos efetivamente realizados mediante documentação idônea e suficiente.

No presente caso, a documentação acostada aos autos comprova tão somente o dispêndio de R$ 31.464,00 (trinta e um mil quatrocentos e sessenta e quatro reais), sendo R$ 13.200,00 (treze mil e duzentos) referentes ao mês de junho de 2024, conforme demonstram os documentos de ID nº 137169934 a 137169937, que evidenciam o pagamento a quatro profissionais de enfermagem no valor de R$ 3.300,00 cada, e o restante correspondente à soma das quantias descritas nos comprovantes de transferências via PIX, realizadas no período de julho a novembro de 2024 (ID nº 146087985 a 146087995) Quanto à diferença entre o valor pleiteado e o comprovado documentalmente (R$ 47.736,00), à ausência de comprovação específica impede o acolhimento integral do pedido de ressarcimento, de modo que deve ser limitado o ressarcimento ao montante efetivamente comprovado nos autos, qual seja, R$ 31.464,00 (trinta e um mil quatrocentos e sessenta e quatro reais).

Cumpre ressaltar que esta limitação do ressarcimento ao valor comprovado não prejudica eventual direito do autor de pleitear, em ação própria, o ressarcimento dos valores remanescentes, desde que munido da documentação probatória adequada.

Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos termos do art. 487, I, do CPC, para determinar que parte ré cumpra obrigação de autorizar/custear os procedimentos necessários ao tratamento da autora - seja pela oferta de equipe credenciada, seja mediante equipe particular capacitada, na ausência daquela - conforme solicitado pelo médico que acompanha a paciente.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com atualização monetária pelo IPCA a partir da sentença e juros de mora desde a data do requerimento, estes correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA (Se o resultado for negativo considerar zero) Condeno igualmente ao pagamentos dos danos materiais ocasionados, à título de ressarcimento dos dispêndios próprios com acompanhamento médico-hospitalar domiciliar, comprovados nos autos, que totalizam o montante de R$ 31.464,00 (trinta e um mil quatrocentos e sessenta e quatro reais), acrescidos de eventuais novos gastos nesse sentido após o ajuizamento da ação, com atualização monetária pelo IPCA e juros de mora correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA (se o resultado for negativo considerar zero), ambos a partir do fato danoso/prejuízo.

Considerando ainda a sucumbência mínima da parte autora, condeno, ainda, a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Certificado o trânsito em julgado, determino o arquivamento dos autos.

Caso não seja a hipótese de arquivamento imediato, proceda-se com a evolução da classe processual para cumprimento de sentença.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Mossoró, 12 de agosto de 2025.

Edino Jales De Almeida Júnior Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA VARA CÍVEL DA COMARCA DE MOSSORÓ Processo 0826974-80.2024.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Polo ativo: JOSE SERAFIM DA SILVA Advogado(s) do AUTOR: RENSEMBRINK ARAUJO PEIXOTO MARINHEIRO DE SOUZA, Nathalia Peixoto Araujo do Rego Polo passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO: 08.***.***/0001-05 Advogado(s) do REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Despacho De modo a realizar o saneamento em cooperação com os litigantes, faculto- lhes apontar  de maneira clara, objetiva e sucinta: as questões de fato e de direito que entendam pertinentes ao julgamento da lide.

Deverão indicar a matéria de fato que consideram incontroversa, bem como aquela que entendem já demonstrada nos autos, enumerando nos autos os documentos que servem de suporte a cada alegação.

As questões de direito relevantes ao julgamento do processo, deverão ser especificadas.

Com relação às questões controvertidas, deverão especificar as provas que pretendem produzir, justificando sua relevância e pertinência.

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado.

Prazo comum de 15 dias.

Após o prazo, com ou sem manifestação, voltem conclusos para decisão.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Mossoró, 21/03/2025.

EDINO JALES DE ALMEIDA JUNIOR Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró , 355, 3º Andar, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 Contato: (84) 33157211 - E-mail: [email protected] Autos n. 0826974-80.2024.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo Ativo: JOSE SERAFIM DA SILVA Polo Passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CERTIDÃO CERTIFICO que a CONTESTAÇÃO no ID 142325979 foi apresentada tempestivamente.

O referido é verdade; dou fé. 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, , 355, 3º Andar, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 14 de fevereiro de 2025.

MICHEL VICTOR DAMASCENO RIBEIRO LAURINDO Analista Judiciário(a) (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006) ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento n. 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, INTIMO o(a) autor(a), na pessoa do(a) advogado(a), para apresentar réplica à contestação no ID 142325979 no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 350 c/c 351 c/c 337 e art. 437). 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, , 355, 3º Andar, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 14 de fevereiro de 2025.

MICHEL VICTOR DAMASCENO RIBEIRO LAURINDO Analista Judiciário(a) (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006) Senhores(as) Advogados(as) e Defensores Públicos, a utilização da ferramenta "Responder" com apenas "Ciente", sem manifestação expressa da renúncia de prazo, quando houver, desloca o processo para a tarefa de Prazo decorrido de forma indevida e isto gera retrabalho na secretaria, pois o prazo continuará em andamento.

A utilização da ferramenta “Responder” é a adequada para cumprimento das intimações do juízo, agilizando visualização de seu processo pela secretaria que compreenderá que houve, de fato, resposta ao juízo, evitando paralisações dos ritos processuais.

Mais informações quanto às funcionalidades disponíveis ao seu perfil, bem como resposta às dúvidas mais pertinentes estão disponíveis em: http://www.tjrn.jus.br/pje/index.php/240-perguntas-e-respostas.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA VARA CÍVEL DA COMARCA DE MOSSORÓ 0826974-80.2024.8.20.5106 JOSE SERAFIM DA SILVA Advogado(s) do AUTOR: RENSEMBRINK ARAUJO PEIXOTO MARINHEIRO DE SOUZA, Nathalia Peixoto Araujo do Rego UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO     Decisão A parte autora requereu: “A concessão da Tutela Provisória de Urgência, de natureza Antecipada, para fim de determinar que a Demandada proceda de imediato ao atendimento de Home Care - 24h, de acordo com a indicação médica, disponibilizando cuidados de enfermagem 24h e equipe multidisciplinar, sendo médico quinzenal, enfermeira quinzenal, nutricionista mensal, fisioterapia diária e fonoaudiologia (2 vezes por semana, tudo isso por meio do sistema Home Care - 24h, em domicilio, sob pena de multa diária em valor não inferior a R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia, em caso de descumprimento de decisão judicial ;”. É o relatório.

Decido.

Para concessão da tutela de urgência antecipada ou cautelar é preciso a conjugação dos seguintes requisitos: 1) probabilidade do direito alegado; 2) perigo de dano; 3) ou o risco ao resultado útil do processo.

Também não se pode conceder a antecipação dos efeitos da tutela quando houver perigo de irreversibilidade do provimento antecipado (CPC, artigo 300).

Observo que a pretensão do demandante se apresenta relevante, principalmente, ao considerar que é pessoa idosa de 95 anos, portador de Hipertensão Arterial Sistêmica (CID 1 10), Cardiopata com uso de marca-passo (CID Z950), Dislipidemia (CID E 760), além de Insuficiência Coronariana Crônica (CID I 25), permanecendo acamado e com úlcera de pressão em região sacral, com risco de novas lesões, consoante laudo médico de ID nº 137169939.

Destarte, resta imprescindível o tratamento na forma descrita por profissional médico, acostado aos autos no ID nº 137169939.

Por seu turno, o perigo de dano reside na possibilidade de agravamento do quadro de saúde da parte autora, caso não disponibilizado o tratamento home care nos moldes pleiteados.

Outrossim, consoante o Superior Tribunal de Justiça vem firmando sua jurisprudência, o direito ao atendimento domiciliar não pode ser ilimitado e deve observar o equilíbrio financeiro, de modo que não pode superar o custo diário de internação hospitalar.

RECURSO ESPECIAL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA.

CONFIGURADA.

PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA.

DANO MORAL.

DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA.

MERO ABORRECIMENTO.

SÚMULA 7/STJ. 1- Ação ajuizada em 15/09/14.

Recursos especiais interpostos em 1º e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17. 2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual; ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação. 3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários. 4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde. 5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Precedentes. 6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Precedentes. 7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano.

RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (REsp 1662103/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018) (Destaque acrescido)    Observa-se ainda que o serviço de atenção domiciliar e internação domiciliar não são obrigatórios nos termos da Lei n.º 9.656/1998 e Resolução 465/2021, de modo que a cobertura garantida é a internação hospitalar, salvo a operadora oferece a assistência e internação domiciliar como alternativa ou quando a internação hospitalar não for indicada pelo assistente médico do beneficiário, mas com o limite de custeio, pois a operadora somente deve arcar com o valor correspondente a internação hospitalar.  Isso posto, com respaldo nos artigos 497, 536 e 537 do Código de Processo Civil, concedo, em parte, a tutela provisória de urgência, para determinar que a ré forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento de saúde de que necessita a parte autora, conforme prescrição médica de ID nº 137169939, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.

Limito o atendimento domiciliar ao custo que o paciente teria se ficasse em ambiente hospitalar, porém para garantia do pleno atendimento, a ré deverá demonstrar os custos e possibilitar a parte autora a complementação do custeio.

Encaminhe-se ao NATJUS - Nacional (CNJ) consulta (parecer) sobre a necessidade e indicação de internação domiciliar em face da situação de saúde da parte autora: a) O quadro de saúde da autora indica a assistência e internação domiciliares em substituição a internação hospitalar? b) No caso a internação hospitalar poderia ser utilizada sem prejudicar a saúde da autora? b) Em face do quadro de saúde da autora quais os requisitos mínimos da internação domiciliar, especificando: equipamentos; insumos; remédios; alimentação especial; equipe técnica; terapias auxiliares? c) Conforme as normas reguladoras da ANS a internação domiciliar (tratamento crônico e terapias) estão excluídos  Deverão ser anexados ao pedido de parecer: 137168825 a 137169931 e 137169939.

Defiro a assistência judiciária gratuita em face da declaração e da presunção legal de necessidade.

Designe-se audiência de conciliação que será realizada por este Juízo ou através do CEJUSC, com antecedência mínima de 30 dias, devendo ser citado o(s) réu(s), por via postal, com pelo menos 20 dias de antecedência para comparecer à audiência.

Não havendo acordo ou não comparecendo o(s) réu(s), então se iniciará o prazo para apresentação de defesa no prazo de 15 dias, sob pena de revelia e confissão sobre os fatos narrados na inicial (CPC, artigo 341).

Considerando a Resolução n.º 345/2020 - CNJ, CONCEDO o prazo de 05 (cinco) dias, de modo que a parte demandante informe se tem interesse na adoção do Juízo 100% digital, devendo, na hipótese positiva, fornecer, desde logo, endereço eletrônico e linha telefônica móvel de celular, de modo a facilitar as comunicações no feito, conforme art. 3.º da Resolução nº 22/2021.

Do mesmo modo, deverá constar, na expedição do mandado de citação, direcionado à parte ré, a oportunidade de manifestar-se, em igual prazo, pela aceitação ou não do Juízo 100% digital.

Ainda, deverá o processo ser identificado com a etiqueta “juízo 100% digital”, enquanto não existente outro mecanismo de identificação no PJe, até que haja revogação por pedido de qualquer das partes ou de ofício pelo juízo.

Em caso de descumprimento da medida liminar, a fim de evitar tumulto processual, determino que eventual pedido de cumprimento da liminar seja feito por meio de cumprimento provisório de sentença, devendo a parte autora instaurar o incidente em autos apensos e passar a apresentar qualquer requerimento relativo ao cumprimento da decisão liminar nos autos apartados, sob pena de não serem conhecidos.

Este documento deverá ser utilizado como mandado judicial, devendo a Secretaria Judiciária certificar os demais dados necessários para seu cumprimento: destinatário(s), endereço(s), descrição do veículo, advertências legais, a tabela de documentos do processo, entre outros dados e documentos necessários ao seu fiel cumprimento.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Mossoró, 27/11/2024.

Edino Jales de Almeida Júnior Juiz de Direito