TJRN - 0827306-71.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0827306-71.2024.8.20.5001 Polo ativo VANIELLE COHEN DE BRITO Advogado(s): WAGNER FREITAS DE AZEVEDO FRANCA Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (CASSI).

NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA REFORMADA, EM PARTES.

RECURSO DO PLANO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA DEMANDANTE CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações Cíveis interpostas por CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil S/A e por Vanielle Cohen de Brito, contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c com Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente o pedido, determinando que a operadora de saúde custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados à demandante, mas indeferiu o pleito indenizatório.

A operadora sustenta que a negativa parcial de cobertura teve amparo em parecer de sua junta médica, enquanto a autora alega que a recusa indevida comprometeu sua saúde e dignidade, pleiteando reparação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa parcial, pela operadora de autogestão, à cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente, com base em parecer de junta médica interna; (ii) estabelecer se a negativa parcial enseja indenização por danos morais à beneficiária do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Em contratos de autogestão, como o mantido com a CASSI, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, devendo a relação contratual observar os princípios do Direito Civil e a Lei nº 9.656/98. 4.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios administrativos ou pareceres genéricos, quando em confronto com prescrição médica fundamentada. 5.

Compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a indicação da técnica e dos procedimentos adequados ao quadro clínico do paciente, sendo ilícita a limitação que comprometa a saúde do beneficiário. 6.

A negativa parcial da CASSI, mesmo diante de prescrição médica expressa e confirmação pericial, obrigou a beneficiária a recorrer ao Judiciário para assegurar tratamento essencial, o que configura falha grave na prestação do serviço. 7.

A recusa indevida extrapola o mero dissabor, afetando a dignidade da paciente e caracterizando dano moral indenizável, cuja compensação de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável, proporcional e alinhada com a jurisprudência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da autora provido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura por plano de saúde de autogestão, com base exclusiva em parecer de junta médica interna, revela-se abusiva quando contrária à prescrição fundamentada do médico assistente e confirmada por prova pericial. 2.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral, sendo desnecessária a prova de prejuízo concreto, bastando a demonstração da conduta ilícita da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/98; CPC, arts. 85, §11, e 86, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.053.810/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.12.2009; STJ, AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.04.2014; STJ, REsp 1.411.293/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.12.2013.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela CASSI e conhecer e dar provimento ao recurso da demandante, nos termos do voto do relator, que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S/A e VANIELLE COHEN DE BRITO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Processo n° 0827306-71.2024.8.20.5001), ajuizada por VANIELLE COHEN DE BRITO, em desfavor da Apelante, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para: a) confirmar a tutela de urgência concedida, determinando que a ré/apelante autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos cirúrgicos indicados, conforme prescrição do médico assistente, sob pena de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais); b) julgar improcedente o pleito de indenização por danos morais.

Demais disso, condenou a parte em custas e honorários advocatícios, estes últimos arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (ID 29980815).

Em suas razões recursais (ID 29980818), sustenta a primeira apelante (CASSI), em suma, que a negativa foi fundamentada em parecer técnico da Junta Médica, formada conforme as normas da ANS, e que a decisão judicial desconsiderou esse parecer ao valorizar o laudo pericial judicial, o qual, segundo a recorrente, não apresentou argumentos técnicos suficientes para invalidar sua posição.

Já em suas razões recursais (ID 29980822), sustenta a segunda apelante (VANIELLE), em suma, que a recusa inicial da CASSI em autorizar integralmente o tratamento causou sofrimento que vai além de mero aborrecimento, afetando sua saúde e dignidade.

Reforça que só conseguiu realizar o procedimento por força de decisão liminar e defende a reparação com base no Código de Defesa do Consumidor.

Ao final, pugnam pelo conhecimento e provimento de seus respectivos recursos, nos pontos ora impugnados.

Contrarrazões de ambas as partes, na forma dos petitórios de IDs 29980824 e 29980825.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo do plano de saúde, bem como pelo conhecimento e provimento do apelo da demandante (ID 30150246). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Consoante relatado, voltam-se os apelantes contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, manifestando-se a CASSI quanto à obrigação de custear os procedimentos cirúrgicos indicados, alegando que a negativa foi fundamentada em parecer técnico da Junta Médica, regularmente formada segundo normas da ANS, e que o laudo pericial judicial não teria força suficiente para invalidar essa decisão.

Já a demandante, insurge-se contra o indeferimento do pedido de danos morais, sustentando que a negativa inicial da CASSI causou abalo à sua saúde e dignidade, superando o mero aborrecimento, sendo o tratamento efetivado apenas por força de decisão liminar, o que, a seu ver, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação com base no Código de Defesa do Consumidor.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal da CASSI não merece prosperar, enquanto o recurso da demandante sim, conforme passo a expor.

Isso porque, a relação jurídica em análise decorre de contrato firmado com entidade de autogestão, caso da CASSI, razão pela qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ), à luz da Súmula 608, ainda prevalente no julgamento de casos similares.

Dessa forma, a interpretação contratual deve observar os princípios gerais do Direito Civil, como a função social do contrato e a boa-fé objetiva, bem como as disposições específicas da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde privados.

Fixado tal ponto, e compulsando os autos, verifica-se que a indicação clínica para os procedimentos cirúrgicos solicitados partiu do médico assistente da autora, Dr.

Marco Moscatelli (ID 29980552), especialista que acompanha a paciente há cerca de um ano diante de quadro de hérnia cervical com estenose foraminal e compressão radicular (CID: M50 - Doenças dos discos cervicais).

O referido profissional subscreveu relatório detalhado no qual aponta expressamente a necessidade de três procedimentos: descompressão medular e/ou cauda equina, artroplastia discal de coluna vertebral e tratamento cirúrgico de hérnia de disco cervical, todos voltados à estabilização da coluna e prevenção de danos neurológicos irreversíveis, diante do agravamento clínico da paciente.

A CASSI, por sua vez, apenas autorizou parcialmente o tratamento recomendado, recusando a cobertura de dois dos três procedimentos indicados, além dos materiais cirúrgicos correlatos, amparando-se no parecer da junta médica por ela formada (ID 29980553).

Tal recusa, contudo, contraria a orientação consolidada do STJ, segundo a qual cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais apropriado ao caso clínico concreto, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em critérios genéricos ou administrativos, sobretudo quando presente risco de agravamento do quadro de saúde e de perda funcional irreversível.

Ora, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento.

Corroborando o entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC.

PRAZO PRESCRICIONAL.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA.

SÚMULA 7/STJ.

TRATAMENTO HOME CARE.

RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. (...) 3.

De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4.

Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no Ag: 1325939 DF 2010/0122292-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 03/04/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/05/2014) Sendo assim, não há razão para reformar a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e condenou a CASSI a autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da autora, ora apelante, os quais foram confirmados como necessários e adequados pelo laudo pericial judicial (ID 29980808).

Quanto à pretensão indenizatória por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de sua concessão em casos de negativa injustificada de cobertura por planos de saúde (REsp 1.411.293/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/12/2013, DJe 12/12/2013).

No entanto, também é pacífico o entendimento de que se exige, para a configuração do dano moral, a demonstração de agravamento concreto do sofrimento do segurado ou de conduta manifestamente abusiva por parte da operadora.

Nesse sentido, entendo que a sentença deve ser reformada nesse ponto.

A negativa parcial da CASSI, apesar da prescrição médica fundamentada e confirmada por laudo pericial, forçou a autora/demandante a recorrer à Justiça para garantir tratamento essencial à sua saúde.

Tal conduta abusiva ultrapassa o mero aborrecimento, causando insegurança, angústia e afetando sua dignidade.

Configura-se, assim, o dano moral, que prescinde de prova específica, sendo suficiente a demonstração da conduta ilícita da operadora, nos termos da jurisprudência pátria consolidada.

Considerando a extensão do abalo suportado pela demandante, a gravidade da conduta da operadora, que indevidamente negou parte de um tratamento cirúrgico essencial à sua saúde, mesmo diante de prescrição médica fundamentada e posterior confirmação por laudo pericial judicial, entendo que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional para compensar o dano moral sofrido.

Esse valor atende aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, possui caráter compensatório e pedagógico, e está em conformidade com os parâmetros jurisprudenciais adotados em casos análogos, nos quais a recusa de cobertura por planos de saúde ocasiona angústia, insegurança e ofensa à dignidade do beneficiário.

Em suma, restando demonstrada a abusividade da negativa parcial de cobertura por parte da CASSI e evidenciado o abalo moral causado à autora/demandante em razão da conduta indevida da operadora, impõe-se a manutenção da sentença quanto à obrigação de custear integralmente os procedimentos indicados e a sua reforma parcial para reconhecer o direito à indenização por danos morais.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso da CASSI, bem como conheço e dou provimento ao recurso da autora/demandante, para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, os quais deverão ser corrigidos monetariamente conforme índice oficial aplicável e acrescidos de juros de mora legais, observados os critérios usualmente adotados pela jurisprudência.

Por conseguinte, diante da total sucumbência da CASSI, os ônus sucumbenciais devem ser integralmente por ela suportados, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

Com base no art. 85, §11, do mesmo diploma, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Por fim, fica suspensa a exigibilidade de eventuais encargos processuais atribuídos à autora, em razão da gratuidade de justiça. É como voto.

Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) Relator D Natal/RN, 21 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0827306-71.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de julho de 2025.